LATERALIZATION CRITERIA IN ADRENAL VEIN SAMPLING IN PATIENSWITH PRIMARY ALDOSTERONISM BY HIGH EFFECTIVE LIQUID CHROMATOGRAPHY

Full Text

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) - клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона в корковом слое надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе [1]. По данным разных авторов, встречаемость заболевания составляет от 7 до 15% среди лиц с артериальной гипертензией (АГ) [2, 3] и от 20 до 30% - среди лиц с вторичными (симптоматическими) формами АГ [4, 5]. До 95% всех случаев ПГА составляют солитарная альдостерон-продуцирующая аденома (АПА), - синдром Конна - и идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный двусторонней диффузно-узелковой гиперплазией коры надпочечников [6, 7]. Дифференциальная диагностика основных форм ПГА является трудной задачей, стоящей как перед эндокринологом, так и хирургом. Наибольшую сложность представляет двустороннее поражение коры надпочечников. Дифференциальная диагностика между АПА и ИГА является определяющим критерием в показаниях к хирургическому вмешательству. В настоящее время в арсенале врача имеется ряд тестов, которые выполняются на первом этапе обследования с целью установления диагноза ПГА. К ним относятся определение концентрации альдостерона плазмы (КАП), расчет альдостерон-ренинового соотношения (АРС), нагрузочные пробы (ортостатическая, с физиологическим раствором, с флудрокортизоном и с капотеном). Однако не всегда вышеперечисленные методы позволяют провести дифференциальную диагностику форм ПГА. На современном этапе развития медицины «золотым стандартом» и единственным методом дифференциальной диагностики между АПА и ИГА является проведение сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен (ССЗВК). Некоторые специализированные центры выступают против выполнения ССЗВК у пациентов младше 40 лет с одиночными односторонними аденомами более 1,0 см [8, 9]. Такие убеждения базируются на том, что с возрастом увеличивается распространенность гормонально-неактивных образований надпочечников [10]. Проведение ССЗВК, а также анализ его результатов требуют специальной подготовки, в связи с чем данное исследование должно выполняться в специализированных центрах. Во-первых, ССЗВК является технически сложным и инвазивным методом [11, 12]. Для проведения процедуры забора крови необходимо учитывать возраст пациента, наличие и тяжесть сопутствующей патологии [13]. Частота осложнений, по данным разных авторов, составляет от 0,2 до 13% [10], тогда как успешное выполнение данной диагностической манипуляции варьирует от 30,5 до 78% [6, 9]. Во-вторых, до сих пор нет единого стандартизированного протокола выполнения и интерпретации полученных результатов [7, 8, 12, 13], что обуславливает высокую вариабельность в оценке успешности селективного забора крови из центральных вен надпочечника [6]. В связи с этим продолжается поиск возможностей усовершенствования данного метода. В настоящее время существует три протокола ССЗВК: нестимулированный (забор крови в ранние утренние часы на фоне эндогенной стимуляции адренокортикотропным гормоном) и два вида стимулированных (с болюсным введением или с непрерывной инфузией синтетического аналога кортикотропина). Одни авторы считают, что забор крови на фоне стимуляции позволяет минимизировать стресс-индуцированные колебания КАП [10], другие исследователи сообщают о снижении диагностической точности ССЗВК при внутривенном введении синтетического аналога адренокортикотропного гормона (АКТГ) в связи с увеличением продукции альдостерона непораженным надпочечником [6]. В России приоритетным является нестимулированный протокол ССЗВК. В последние годы активно обсуждается роль промежуточных продуктов стероидогенеза в дифференциальной диагностике основных форм ПГА. R.J. Auchus и соавт. проводили измерение уровня 18-гидроксикортикостерона (18-ОНВ) во время ССЗВК со стимуляцией синтетическим аналогом АКТГ. Было предложено использование коэффициентов соотношения 18-ОНВ к кортизолу более 2 и 18-ОНВ к альдостерону менее 0,5 в дополнение к градиенту соотношения альдостерона к кортизолу [14]. Очевидно, что ССЗВК обладает большим диагностическим потенциалом, однако протокол данной методики выполнения требует дальнейшего изучения и усовершенствования. Материалы и методы. Материалом исследования послужили данные ангиографического исследования с ССВЗК, выполненного у 26 больных с ПГА. Методом иммунохемилюминесцентного анализа определяли уровень кортизола (К) в крови с помощью стандартных тест-наборов фирмы «SIEMENS», Великобритания, методом иммуноферментного анализа - ренин (Р) в крови с помощью стандартных тест-наборов фирмы «DRG Instruments» (Германия). КАП и активность ренина плазмы (АРП) измеряли методом радиоиммунологического анализа с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли уровни кортизола (F), кортизона (Е), 11-дезоксикортизола (S), кортикостерона (B), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дегидрокортикостерон (A) и 18-OHB в крови [15]. Исследования выполнены на жидкостном хроматографе фирмы «Agilent 1200» (США). Забор крови для исследования фоновых гормональных показателей производился с 8:00 до 9:00 утра в положении больного лежа, через 0,5-2 часа после пробуждения пациента при условии его нахождения в горизонтальном положении до венопункции не менее 30 минут. Для подтверждения диагноза ПГА использовали расчет АРС, проводили нагрузочные тесты. ССВЗК производился в ранние утренние часы в связи с наличием эндогенной стимуляции АКТГ. Доступ к надпочечниковым венам осуществляли через правую бедренную вену по методике Сельдингера, катетеризация выполнялась с помощью проводника диагностического STORQ, интродюсера 5F, а также катетеров SIMMONS, COBRA, HOOK под контролем введения контрастного вещества. Диагностические градиенты оценивались в соответствии с рекомендациями эндокринологического общества [10]. Проводился расчет коэффициента селективности по отношению уровней К в надпочечниковых венах и нижней полой вене. ССЗВК считался успешным при значении данного показателя 3:1 и более [9, 10]. Также определялись коэффициенты разведения и латерализации по отношению КАП и уровня К и в крови из надпочечниковых вен соответственно [6, 7, 9]. Градиент латерализации 2:1 и более являлся критерием одностороннего поражения надпочечника [9, 10]. Дополнительные коэффициенты были рассчитаны по данным ВЭЖХ. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета STATISTICA for WINDOWS (версия 7). Количественные показатели представлялись в виде Ме/LQ-UQ, где Ме - медиана, LQ - нижний квартиль, UQ - верхний квартиль. В случае распределения, близкого к нормальному, данные представлялись в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (STD). Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось c использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считался критерий достоверности р<0,05. Результаты и их обсуждение. Диагноз ПГА у 26 обследованных установлен на основании повышения фонового значения АРС более 30 нг/дл на нг/мл/час, повышения КАП менее чем на 30% после трех часов нахождения пациента в вертикальном положении, снижения уровня КАП менее, чем на 50% после внутривенного капельного введения двух литров физиологического раствора в течение четырех часов. По результатам ССЗВК все больные были разделены на две группы: 17 пациентов с АПА и 9 - с ИГА. Фоновые уровни КАП, Р и АРП в крови у больных с АПА не отличались от аналогичных показателей в группе пациентов с ИГА (табл. 1). Таблица 1 Стандартные тесты лабораторной диагностики первичного гиперальдостеронизма Показатель Ме/LQ-UQ Пациенты с альдостеронпродуцирующей аденомой (n=17) Пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом (n=9) Альдостерон, пг/мл 656/330-879 570/317-686 Активность ренина плазмы, нг/мл/час 0,21/0,1-0,6 1,2/0,2-2,8 Ренин, пг/мл 2,0/0,5-4,1 2,5/0,5-5,0 Альдостерон через 3 часа ходьбы, пг/мл 268/108-417 828/120-1610 Альдостерон после пробы с физиологическим раствором, пг/мл 281/105-492* 40/20-60 Альдостерон/кортизол-1 (КАП/К-1) 3,4/1,7-6,2 3,3/2,2-4,5 Альдостерон/кортизол-2 (КАП/К-2) 0,6/0,2-1,2 1,9/1,4-3,5 КАП/К-1 на КАП/К-2 4,8/2,9-6,0* 1,1/0,9-1,6 * р<0,05 - достоверность различий в сравнении с данными пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом. 1 - надпочечниковая вена со стороны большего уровня альдостерона, корригированного по уровню кортизола; 2 - надпочечниковая вена со стороны меньшего уровня альдостерона, корригированного по уровню кортизола. У 17 больных с АПА КАП после ОП составила 269/108-415 пг/мл, после ПФР данный показатель снижался до 180/105-417 пг/мл. У пациентов с ИГА КАП при проведении ПФР был ниже, чем у больных с АПА (р<0,05), и составил 40/20-60 пг/мл. В группе пациентов с двусторонней формой ПГА при проведении ОП отмечено увеличение КАП на 26,5±2,5%, что значимо выше по сравнению с данными группы больных с альдостеромой. При оценке фонового содержания кортикостероидов крови методом ВЭЖХ отмечено повышение уровней 18-ОНВ (2,8/1,4-4,2 нг/мл; р<0,05), В (8,2/4,5-10,9 нг/мл; р=0,01) и соотношения В/А (2,8/1,8-5,2; р=0,01) у пациентов с АПА в сравнении с обследованными с ИГА. С целью дифференциальной диагностики основных форм ПГА при оценке данных ССВЗК использовался коэффициент латерализации 2:1. У больных АПА данный показатель составил 4,8/2,9-6,0, тогда как у пациентов с ИГА - 1,1/0,9-1,6. Методом ВЭЖХ нами установлены дополнительные критерии латерализации (табл. 2). У больных с АПА установлено повышение уровней В в 4 раза, DOC - в 2 раза и 18-ОНВ в 3 раза в крови надпочечниковой вены с гиперсекрецией гормонов в сравнении со второй надпочечниковой веной. Также были увеличены уровень18-ОНВ в крови надпочечниковой вены с гиперсекрецией гормонов, соотношения В1/В2, 18-ОНВ1/18ОНВ2, В/А, В/F и 18ОНВ/F у больных с АПА при сравнении данных показателей у больных с ИГА (табл. 2). Заключение. Основным критерием дифференциального диагноза различных форм ПГА при проведении ССЗВК является коэффициент латерализации, рассчитываемый как соотношение уровней альдостерона, корригированных по уровням кортизола, в правой и левой надпочечниковых венах. При значении данного показателя более 2 односторонняя гиперпродукция альдостерона считается доказанной. При пограничных значениях градиента латерализации (около 2) для уточнения формы ПГА необходимо применение дополнительных коэффициентов, определяемых по результатам ВЭЖХ. К ним относятся соотношения уровней В, DOC и 18-ОНВ в правой и левой надпочечниковых венах, а также уровней В и 18-ОНВ, корригированных по уровням F, в правой и левой надпочечниковых венах. Таблица 2 Критерии латерализации при сравнительном селективном заборе крови из надпочечниковых вен по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии Показатели Ме/LQ-UQ Пациенты с альдостеронпродуцирующей аденомой (n=16) Пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом (n=9) 18-гидроксикортикостерон со стороны гиперсекреции (18-ОНВ1) 15,2/9,1-22,2** 2,1/1,0-2,5 18-гидроксикортикостерон-1 / 18-гидроксикортикостерон-2 (18-ОНВ1 / 18-ОНВ2) 3,8/3,0-4,8** > 3,0 0,5/0,2-0,6 < 0,6 Кортикостерон-1 / кортикостерон-2 (B1 / В2) 7,8/4,2-18,8* > 4,0 2,0/1,6-2,5 < 2,5 11-дезоксикортикостерон-1 / 11-дезоксикортикостерон-2 (DOC1 / DOC2) 4,5/2,0-8,5 >2,0 1,2/0,8-1,4 Кортикостерон / 11-дегидрокортикостерон-1 на кортикостерон / 11-дегидрокортикостерон-2 (В/А1 на В/А2) 8,4/3,4-12,5* > 3,0 1,4/0,9-2,3 < 2,3 Кортикостерон-1, корригированный по уровню кортизола, на кортикостерон-2, корригированный по уровню кортизола (В/F1 на В/F2) 3,6/2,0-5,2* >2,0 1,2/1,0-1,4 18-гидроксикортикостерон-1, корригированный по уровню кортизола, на 18-гидроксикортикостерон-2, корригированный по уровню кортизола (18-ОНВ/F1 на 18-ОНВ/F2) 1,8/1,5-2,7* >1,5 0,3/0,1-0,4 * р<0,05, ** р<0,01 - достоверность различий в сравнении с данными пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом. 1 - надпочечниковая вена со стороны большего уровня альдостерона, корригированного по уровню кортизола; 2 - надпочечниковая вена со стороны меньшего уровня альдостерона, корригированного по уровню кортизола. У больных с ПГА установлены дополнительные критерии латерализации надпочечниковых вен с целью дифференциальной диагностики АПА и ИГА по данным ВЭЖХ: 1. Увеличение уровня 18-гидроксикортикостерона в крови надпочечниковой вены со стороны гиперсекреции альдостерона у больных с альдостеронпродуцирующей аденомой в сравнении с данными пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом. 2. Увеличение соотношений уровней кортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови, кортикостерон/11-дегидрокортикостерон, кортикостерон/кортизол и 18-гидроксикортикостерон/кортизол в надпочечниковых венах у больных с альдостеромой по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом. 3. Увеличение уровней кортикостерона в 4 раза и более, 11-дезоксикортикостерона более чем в 2 раза, 18-гидроксикортикостерона более чем в 3 раза, соотношений кортикостерон /11-дегидрокортикостерон более чем в 3 раза, кортикостерон/кортизол более чем в 2 раза и 18-гидроксикортикостерона/кортизол более чем в 1,5 раза в крови надпочечниковой вены с гиперсекрецией альдостерона в сравнении с уровнями аналогичных показателей в крови противоположной надпочечниковой вены у больных с альдостеромой. 4. Для больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом установлены соотношения между уровнями кортикостерона в надпочечниковых венах менее 2,5, 11-дезоксикортикостерона - менее 1,4, 18-гидроксикортикостерона - менее 0,4.

About the authors

D V Rebrova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Z R Shafigullina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

A A Lisitsin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

L I Velikanova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

N V Vorokhobina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

E V Obedkova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

S M Asadulaev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files