MATHERNAL ANEMIA AND BIRTHWEIGHT

Abstract

Author has studied the average birth weight using the birth register from Syktyvkar and Vorkuta of Komi Republic. The prevalence of anemia was higher in Vorkuta. Infants born to woman with anemia were heavier than infants of non-anemic mothers were (Sykvyvkar, р<0,001). Babies of anemic mothers from the third or more deliveries were heavier than from the first deliveries (Vorkuta, p<0,001).

Full Text

Введение Дефицит железа и железодефицитная анемия часто встречаются у беременных женщин [1], что обусловлено повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления или усвоения, что возможно на любом сроке гестации. Для удовлетворения потребности в увеличении массы эритроцитов у матери и плода, а также развития плаценты необходимо дополнительно около 1000 мг железа [2]. Анемию беременных диагностируют при уровне гемоглобина в крови менее 120 г/л (по критериям ВОЗ), и распространенность железодефицитной анемии при беременности во всем мире в среднем составляет 42% [3]. Четкие механизмы влияния анемии беременных на исходы остаются неясными, однако исследователи отмечают, что анемия повышает риск осложнений беременности, сопровождающихся низкой массой и гипоксией плода [4], однако в ряде работ было обнаружено, что масса тела новорожденных у матерей с анемией больше [5, 6]. Вес новорожденных является одной из основных характеристик. Выявлена связь между массой тела при рождении и перинатальными осложнениями, включая смертность [7, 8], а также заболеваниями в детском возрасте и во взрослой жизни. Показано, например, что у новорожденных с низкой массой тела больше вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа [9]. Целью исследования было изучить массу тела (вес) новорожденных у рожениц с анемией. Материалы и методы Ретроспективно все сведения о родах в городах Сыктывкар (N=7257) за период 1995-1998 годы и Воркута (N=4887) за период 1993, 1995-1996 и 1999 годы (Республика Коми) были собраны в регистр родов. Информация о возрасте, числе беременностей и родов, акушерском и соматическом диагнозах женщин (на момент родов), а также массе тела их детей и оценки по шкале Апгар новорожденных были выкопированы из журналов родов. Полнота данных зависела от сохранности бумажных носителей и точности заполнения журналов медицинскими работниками (потери информации составили около 2 % и 1% в Сыктывкаре и Воркуте соответственно). Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS, версия 11 (SPSS Inc.Chicago, IL, USA) и Open Epi-Info, версия 3 (http//www.openepi.com) на персональном компьютере. Для количественных данных рассчитывали средние арифметические и стандартные отклонения (SD). После проверки выборок на нормальность распределения, достоверность изменений оценивалась методом парных сравнений с использованием t-критерия Стьюдента. Исследование было одобрено этической комиссией Коми филиала КГМА (октябрь 2002 года) Основные сведения об изучаемых группах приведены в таблице 1. Таблица 1 Средние значения возраста и количества родов у матерей, массы и длины тела, оценки по Апгар-1 (первая минута после рождения) в исследуемых группах Город Сыктывкар Воркута Показатели Среднее арифметическое значение Стандартное отклонение (SD) Среднее арифметическое значение Стандартное отклонение (SD) Количество родов у матери 1,47 0,7 1,58 0,9 Возраст матери (лет) 24,4 5,3 24,6 5,5 Срок родов (недель) 39,8 1,6 39,7 1,6 Масса тела новорожденных (грамм) 3302 543,5 3326 551 Длина тела новорожденных (сантиметров) 51,1 2,7 51,8 3,1 Апгар-1 (баллы) 7,2 1,4 7,3 1,2 Результаты и их обсуждение Анализ данных показал, что 5,1% рожениц в Сыктывкаре и 19% в Воркуте имели анемию (при одноплодной беременности), при этом в сентябре и декабре, соответственно, частота анемии была самой высокой в году (табл. 2). Частота анемий среди рожениц в г. Воркута была в 3-6 раз выше, чем в г. Сыктывкар. Таблица 2 Количество случаев анемии у рожениц с одноплодной беременностью по месяцам года Город Сыктывкар Воркута Показатели Месяц года Всего родов Количество рожениц, имевших анемию Всего родов Количество рожениц, имевших анемию N N n (%) N N n (%) январь 701 14 2,0 386 52 13,5 февраль 578 22 3,8 327 65 19,9 март 729 34 4,7 378 73 19,3 апрель 692 31 4,5 399 76 19,0 май 747 29 3,9 422 90 21,3 июнь 672 32 4,8 435 68 15,6 июль 600 40 6,7 399 72 18,0 август 513 24 4,7 435 79 18,2 сентябрь 483 32 6,6 411 99 24,1 октябрь 454 33 7,3 389 67 17,2 ноябрь 506 36 7,1 385 85 22,1 декабрь 494 39 7,9 446 90 20,2 Всего 7169 366 5,1 4812 916 19,0 Преждевременно произошли 5,4 и 5,9% родов в г. Сыктывкар и г. Воркута соответственно. Оценку по Апгар на первой минуте после рождения менее 7 баллов имели 8% детей в г. Сыктывкар и 10,3 % в г. Воркута. Количество двоен было 1,2 % и 1,5 % соответственно (табл. 3). Таблица 3 Количество родов, доношенных новорожденных с оценкой по Апгар <7, преждевременных родов и двоен по месяцам года в городах Сыктывкар и Воркута Город Сыктывкар Воркута Показатели Месяц года Всего родов Количество доношенных новорожденных с оценкой Апгар-1 <7 баллов Количество преждевременных родов Количество двоен Всего родов Количество доношенных новорожденных с оценкой Апгар-1 <7 баллов Количество преждевременных родов Количество двоен Месяцы года N N n(%) N n(%) N n(%) N N n(%) N n(%) N n(%) январь 707 45 6,4 46 6,5 6 0,8 398 46 11,6 29 7,3 12 3,0 февраль 586 48 8,2 29 4,9 8 1,4 329 35 10,6 23 7,0 2 0,6 март 735 58 7,9 38 5,2 6 0,8 383 50 13,1 13 3,4 5 1,3 апрель 706 59 8,4 43 6,1 14 2,0 407 35 8,6 24 5,9 8 2,0 май 753 60 8,0 38 5,0 6 0,8 424 48 11,3 21 5,0 2 0,5 июнь 682 66 9,7 35 5,1 10 1,5 441 50 11,3 2 0,5 6 1,4 июль 606 53 8,7 29 4,8 6 1,0 402 34 8,5 24 6,0 3 0,7 август 515 44 8,5 26 5,0 2 0,4 443 50 11,3 27 6,1 8 1,8 сентябрь 493 47 9,5 29 5,9 10 2,0 418 42 10,0 16 3,8 7 1,7 октябрь 456 38 8,3 25 5,5 2 0,4 393 33 8,4 19 4,8 4 1,0 ноябрь 512 25 4,9 24 4,7 6 1,2 393 36 9,2 32 8,1 8 2,0 декабрь 506 41 8,1 27 5,3 12 2,4 456 46 10,1 33 7,2 10 2,2 Всего 7257 584 8,0 389 5,4 88 1,2 4887 505 10,3 288 5,9 75 1,5 Средний вес доношенных новорожденных у матерей с анемий в г. Сыктывкар был на 106 г больше, чем у матерей без анемии. В г. Воркута разница составила 15 г (табл. 4). Таблица 4 Средний вес доношенных новорожденных от одноплодных беременностей у матерей с анемией и без анемии Город Показатели Количество родов, N Средний вес новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм p-value Сыктывкар Матери без анемии 5858 3354 445 P<0,001 Матери с анемией 318 3460 434 Воркута Матери без анемии 3386 3392 456 p=0,39 Матери с анемией 810 3407 444 Вес новорожденных от многоплодной беременности (двойни) у матерей с анемией и без нее различался на 434 г в г. Сыктывкар и 369 г в г. Воркута. При этом у женщин с анемией дети имели массу тела больше, а средний срок беременности был меньше (табл. 5). Таблица 5 Средний вес новорожденных от многоплодной беременности (двойни) Город Показатели Количество родов, N Средний вес новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм Средний срок гестации, недель Стандартное отклонение, недель p-value Сыктывкар Матери без анемии 79 2169 675 38,3 1,3 p=0,05 Матери с анемией 9 2603 191 36,3 4,4 Воркута Матери без анемии 65 2361 615 39,0 0,0 p=0,06 Матери с анемией 10 2730 235,5 37,5 3,7 Средний вес новорожденных от одноплодной беременности при преждевременных родах в г. Воркута был на 38 г больше у матерей с анемией. В г. Сыктывкар сравниваемые группы имели разницу в гестационном сроке (табл. 6). Таблица 6 Средний вес новорожденных от одноплодной беременности при преждевременных родах Город Показатели Количество родов, N Средний вес новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм Средний срок гестации, недель Стандартное отклонение, недель Сыктывкар Матери без анемии 379 2224 547 34,0 2,2 Матери с анемией 21 2107 685 33,1 2,7 Воркута Матери без анемии 263 2293 527 34,1 2,0 Матери с анемией 44 2325 509 34,1 2,2 Средний вес доношенных новорожденных от одноплодных беременностей в обеих группах матерей с анемией увеличивался с количеством родов, и дети у матерей от третьих и более родов имели наибольшую массу тела (табл. 7). Таблица 7 Средний вес доношенных новорожденных от одноплодных беременностей у женщин с анемией Город Сыктывкар Воркута Роды по счету Количество родов, N Вес Новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм p-value (между первой и третьей группами) Количество родов, N Вес Новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм p-value (между первой и третьей группами) первые 122 3421 450 p=0,08 313 3328 424 p<0,001 вторые 89 3439 414 179 3420 407 третьи и более 107 3521 429 318 3466 475 Шкала Апгар применяется для оценки состояния ребенка сразу после рождения и выявления необходимости оказания экстренной помощи. Низкая оценка по Апгар - <7 баллов может свидетельствовать о гипоксии. Оценку по шкале Апгар на 1 минуте после рождения <7 баллов имели в г.Сыктывкар 10% и 12% новорожденных у матерей без анемии и с анемией соответственно; аналогичные показатели в г. Воркута - 13% и 12%. Средний вес доношенных новорожденных с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте после рождения <7 баллов был больше у матерей с анемией в обеих исследуемых группах (табл. 8). Таблица 8 Средний вес доношенных новорожденных и оценка Апгар-1 от матерей, имеющих анемию и без анемии Город Сыктывкар Воркута Показатели Количество родов, N Вес новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм p-value Количество родов, N Вес новорожденных, грамм Стандартное отклонение, грамм p-value Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте после рождения ≥7 баллов Без анемии 5299 3354 437 P=0,001 2986 3387 439,5 p=0,65 С анемией 282 3439 416 721 3395 432 Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте после рождения <7 баллов Без анемии 534 3372 516 P=0,004 397 3422 566 p=0,2 С анемией 34 3636 529 89 3501 528 Известно, что предлатентный дефицит железа характеризуется отсутствием клинических проявлений и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях он развивается к концу третьего триместра и сопровождается снижением запасов железа в депо, однако гематологические показатели остаются в норме. При увеличении потребностей тканей в кислороде уровни эритропоэтина (синтезируемого в почках) возрастают, что приводит к стимуляции созревания клеток эритроидной линии костного мозга и образованию эритроцитов. При анемии наблюдаются нарушения всего метаболизма железа, что неблагоприятно отражается на течении и исходе беременности, способствуя риску прерывания беременности, развитию плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития плода, преждевременным родам, слабости родовой деятельности, увеличению риска кровотечения в родах и послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей. Установлено, что железодефицитная анемия при беременности ассоциируется с низкой массой тела ребенка при рождении, повышенной частотой преждевременных родов [4, 10], увеличением частоты развития сердечной недостаточности у матери [11] и снижением переносимости физической нагрузки [12]. Другие исследователи наблюдали, что у матерей с концентрацией гемоглобина в крови 96-105 г/л новорожденные имели массу тела больше [5]. Аналогичные результаты показало исследование из Англии, где вес новорожденных у матерей с гемоглобином в крови 86-95 г/л были больше по весу [13]. Это же исследование отметило, что риск преждевременных родов был ниже у беременных с уровнем гемоглобина в крови в пределах 96-105 г/л. Такой уровень гемоглобина был и у беременных с низким риском внутриутробной гибели плода [14]. Анализ данных из регистра родов показал, что средняя масса доношенных новорожденных от одноплодной беременности у женщин с анемией была больше, чем у матерей без анемии (г. Сыктывкар, р<0,001). Это наблюдалось как в группе с оценкой новорожденных по Апгар на 1 минуте ≥7, так и при оценках <7 баллов (г. Сыктывкар, р=0,001 и р=0,004). Среди женщин с анемией средняя масса новорожденных у матерей от третьих (или более) родов выше, чем у первородящих (г. Воркута, p<0,001). Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств у матери и плода. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии [4, 14, 15]. У беременных с тяжелой степенью анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения [16]. Последний фактор может влиять на гемодинамику матки и плаценты. Поскольку железо является функциональным компонентом не только гемоглобина, но и ряда других ферментов, важных для основных метаболических путей, снижение содержания железа в организме приводит к уменьшению активности энергетического метаболизма, что сопровождается утомляемостью, предрасположенностью к инфекциям и стрессу. Различные исследования показали, что при дефиците железа беременные женщины более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, так как железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [17]. Таким образом формируются предпосылки к развитию осложнений у матери и плода. Данное исследование показало, что частота анемии выше у женщин в более северном регионе г. Воркута (67⁰ с.ш.), чем в г. Сыктывкар (61⁰ с.ш.). Анемии чаще встречаются осенью. Питание матери может играть ключевую роль в развитии анемии [18]. Она может развиваться вследствие недостатка поступления железа с пищей (абсолютный дефицит железа) и в результате мальадсорбции (например, при употреблении мяса уровень адсорбции может достигать 20%, а при вегетарианской диете - лишь 5-10%). Анемию можно рассматривать как следствие влияния социально-экономических факторов. Известно, что профессиональная занятость матери (неработающие, занятые на неквалифицированных работах) и ее семейный статус (одинокая) связаны с риском развития анемии при беременности скорее всего через экономическую составляющую [6, 19]. У беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных анемия может быть следствием нарушения депонирования в печени железа, а также недостаточностью синтеза белков, его транспортирующих: трансферрина и ферритина [20]. При длительном течении анемии нарушается функция плаценты, развивается плацентарная недостаточность [16]. Часто (у 40-50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечно-протеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечаются у 10-15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией - у 38% родильниц [16]. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [13, 22]. Возможно, что анемия у матери способствует возникновению гипоксии у плода (стресс), что повышает синтез кортикотропного гормона и выработку фетального кортизола. Это повышает риск преждевременных родов и замедляет рост плода [21, 22, 23]. Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию анемии у плода и новорожденного, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, появлению хронической гипоксии плода, а также к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов [15, 24, 25]. С другой стороны, высокий уровень концентрации гемоглобина в крови беременной (> 120 г/л) рассматривается рядом исследователей как риск развития преэклампсии, низкой массы тела при рождении и преждевременных родов [13, 18]. Считается, что повышение вязкости крови способствует тромбоэмболии в сосудах плаценты и снижает кровоток в системе мать - плод. Возможно, это служит пусковым механизмом для развития гипертензии при беременности. Вероятно, что снижение вязкости крови (при анемии легкой степени тяжести), наоборот, улучшает кровоток, в том числе и в мелких сосудах, способствуя увеличению массы плода, но не вызывая его гипоксии. К сожалению, отсутствие в журналах родов указаний на уровень гемоглобина в крови рожениц, а тем более срока появления анемии у женщин при беременности, не позволило расширить наше исследование, а также небольшое количество родов на территориях повлияло на его статистическую мощность. Выводы 1. Средняя масса доношенных новорожденных от одноплодной беременности у женщин с анемией больше, чем у матерей без анемии (г. Сыктывкар, р<0,001). 2. Среди женщин с анемией средняя масса новорожденных у матерей от третьих (или более) родов больше, чем у первородящих (г. Воркута, p<0,001). 3. Частота анемии выше у женщин в более северном регионе г. Воркута (67⁰ с.ш.), чем в г.Сыктывкар (61⁰ с.ш.).