FEATURES OF LEFT VENTRICLE DIASTOLIC FUNCTION IN PATIENTS WITH NON Q-WAVE MYOCARDIAL INFARCTION AFTER PERCUTANEOUS INTERVENTION

Full Text

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) считается одной из самых частых причин возникновения дисфункции левого же- лудочка (ЛЖ) и смертности среди населения индустриальных стран. долгосрочный прогноз у больных после перенесенного инфаркта ми- окарда (ИМ) определяется как клиническими факторами, так и показателями функции ЛЖ [1] по данным эхокардиографии (Эхо-КГ). На сегодняшний день накоплено много дан- ных по изучению изменений гемодинамики у больных ОИМ, при этом нарушение диастоли- ческой функции (дФ) ЛЖ рассматривается в качестве одного из значимых предикторов не- благоприятного исхода ОИМ [2]. доказано, что нарушение регионарной сократимости миокар- да и изменения его диастолических свойств при ишемии возникают существенно раньше изме- нений на электрокардиограмме (ЭКГ) [3]. Мар- керы изменения диастолической функции ЛЖ на фоне острой или преходящей ишемии мио- карда в настоящее время активно изучаются, в особенности у пациентов с ОИМ без зубца Q в связи с более высоким риском коронарных со- бытий, нежели у больных Q-формой инфаркта [4, 5]. Наряду с этим особое значение имеет ана- лиз результатов динамики дФ в зависимости от степени повреждения коронарного русла в ран- ний и отсроченный период наблюдения. Целью данной работы было изучение законо- мерностей развития дд ЛЖ при ОИМ без зуб- 44 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ца Q у пациентов с различной степенью пора- жения сосудистого русла после своевременного чрескожного вмешательства (ЧКВ), а также выявление возможных связей диастолических свойств миокарда с изменениями глобальной и локальной сократимости. Материалы и методы исследования В исследование было включено 95 больных с впервые возникшим ОИМ без зубца Q без значимого снижения глобальной сократимости на синусовом ритме. Исследование проводили на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом ГБУЗ «Городская Покровская боль- ница» г. Санкт-Петербурга. для диагностики ОИМ использовали критерии «Третьего уни- версального определения инфаркта миокарда». Пациенты были распределены в две группы сравнения. Первую группу составили 26 пациен- тов с гемодинамически значимым поражением ≥ 75% одной инфаркт-связанной артерии (средний возраст 53,1±12,5 года), вторую - 69 пациентов с поражением ≥75% двух и более коронарных арте- рий (средний возраст 63±11,6 года). Всем включенным в исследование выпол- няли электрокардиографическое исследование (ЭКГ), проводимое при поступлении, во время госпитализации, при выписке, а также спустя 12 мес. наблюдения. Структурно-функциональное состояние серд- ца исследовали с помощью ЭхоКГ на аппарате «Vivid-q». Определяли конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КдР) раз- меры ЛЖ, индексы конечного систолического и диастолического размеров (ИКСР и ИКдР, соответственно). Помимо размера ЛЖ, опреде- ляли объемы ЛЖ в систолу (КСО) и диастолу (КдО), а также индексы конечного систоличе- ского (ИКСО) и конечного диастолического (ИКдО) объемов. Глобальную сократимость ЛЖ оценивали по фракции выброса (ФВ) мето- дом Симпсона. О локальной сократимости суди- ли по площади пораженного миокарда в процен- тах (ППМ), индексу локальной сократимости (ИЛС). При расчете ИЛС использовали модель деления ЛЖ на 16 сегментов. В зависимости от степени нарушения кинетики каждому сегменту присваивали балл: 1 - без нарушений сократимо- сти; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискине- зия; 0 - сегмент не оценен. ИЛС определяли как отношение суммы баллов всех сегментов к чис- лу оцененных сегментов. Показатель, равный 1, рассматривался как показатель нормальной сократимости сегментов ЛЖ. ИЛС > 1 рассматри- вался как нарушение локальной сократимости одного или более сегментов. Кроме того, оцени- вали массу миокарда левого желудочка (ММ) по формуле R.B. devereux, N. Reichek и индекс мас- сы миокарда (ИММ) с оценкой относительной толщины стенки (ОТС). Оценку диастолической функции произ- водили по трасмитральному диастолическо- му кровотоку в импульсном допплеровском режиме (VЕ - максимальная скорость в фазу быстрого наполнения; VА - максимальная ско- рость кровотока во время систолы предсердий; соотношение VЕ/VА); Tdec - время замедления кровотока, при помощи тканевого допплеров- ского режима (скорость движения межжелудоч- ковой перегородки со значением менее 7 см/с и боковой стенки со значением менее 10 см/с). Рассчитывали соотношение скорости митраль- ного кровотока Е и усредненной скорости дви- жения митрального кольца еꞌ - показатель Е/еꞌ со значением более 14); учитывали пико- вую скорость потока трикуспидальной регурги- тации (ТР) более 2.8 м/с и индекс объема левого предсердия (ИОЛП) более 34 мл/м2. Наличие диастолической дисфункции подтверждалось выявлением более чем половины данных до- ступных параметров (скорость ТР, ИОЛП, ско- рость движения межжелудочковой перегородки или боковой стенки и соотношение Е/еꞌ). За на- рушение диастолической функции, связанное с замедлением релаксации (I степень), считали снижение соотношения Е/А < 0.8 в сочетании со скоростью пика Е ≤ 50 см/с, удлинение времени замедления раннего диастолического потока ≥ 200 мс. При II степени дд соотношение пиков E/А считали от 0.8 до 1.5 или Е/А ≤ 0.8 в сочета- нии со скоростью пика Е > 50 см/с, показатель T dec от 160 до 200 мс. При проведении пробы Вальсальвы отмечалось снижение пика Е при отсутствии изменений со стороны пика А, либо возрастание пика А на 50% и более. В случае выявления положительных значений двух или трех дополнительных параметров (скорость ТР, ИОЛП и соотношение Е/еꞌ), давление наполне- ния левого предсердия считали повышенным, что свидетельствовало о II степени дд. Повы- шенные значения только одного из дополнитель- ных параметров позволяло отнести данный тип к I в связи с отсутствием повышенного давления наполнения в ЛП. К III степени дд (рестриктив- ный тип наполнения ЛЖ) относили больных, у которых регистрировались соотношение Е/А > 2, укорочение T dec меньше 160 мс. [6, 7]. Том 9 № 2 2017 45 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭхоКГ исследование выполнялось в течение первых 48 часов от начала заболевания, а затем повторно через 12 мес. после перенесенного ИМ. Степень поражения коронарных артерий оценивали по данным коронарной ангиогра- фии: определяли количество пораженных ко- ронарных артерий (КА), состояние правой КА, передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), основного ствола и огибающей ветвей левой КА. В исследование не включали пациентов с по- стоянной формой фибрилляции предсердий, АВ блокадой II-III степени, острой сердечной недостаточностью, предшествующей ХСН ≥ II ФК по NYHA, гемодинамически значимыми пороками сердца и сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями, исходным снижением ФВ ≤ 50%. Статистическая обработка данных прово- дилась с помощью STATISTICA 8 (StatsoftInc., США). для статистической обработки данных исследования рассчитывали средние величины (М) и стандартное отклонение (σ). Полученный мате- риал обработан статистически с предварительной проверкой на нормальность и однородность. При сравнении массива данных по группам рассчиты- вали достоверность результата по параметриче- скому критерию Стьюдента (р<0.05). достовер- ность в частоте появления признака определяли, рассчитывая показатель χ2. Результаты и их обсуждение Характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице 1. Очевидно, что включенные в исследование пациенты в обеих сравниваемых группах су- щественно не отличались по поло-возрастным характеристикам; р>0,05 (табл. 1). У больных с многососудистым поражением достоверно чаще в анамнезе присутствовала такая патология, как ИБС, АГ и ХСН не более II ФК; р<0,05. Таблица 1 Сравнительная клиническая характеристика больных, включенных в исследование Характеристика пациентов Группа 1 (пациенты с однососудистым поражением), n=26 Группа 2 (пациенты с многососудистым поражением), n=69 достоверность различий, р Возраст, лет Мужской пол, n (%) Ишемическая болезнь сердца в анамнезе, n (%) Артериальная гипертензия, n (%) ХСН, n (%) Сахарный диабет, n (%) Курение, n (%) 53,1±12,5 18 (69%) 7 (26,9%) 22 (84,6%) 12 (46,2%) 4 (15,4%) (65,4%) 62,9±11,5 53 (77%) 31 (44,9%) 63 (91,3%) 44 (63,8%) 13 (18,8%) 46 (66,7%) >0,05 >0,05 0,03 0,01 0,01 >0,05 >0,05 В таблице 2 представлены результаты корона- рографии. Как видно, в обеих группах преобла- дал поражение передней межжелудочковой арте- рии (70% больных в 1 группе и 75% во второй). Во второй группе чаще встречалось сочетанное поражение двух, реже трех коронарных артерий, при этом поражение общего ствола ЛКА наблю- дали наиболее редко (табл. 2) (р<0,05). При анализе размеров и сократимости левого желудочка достоверных различий между группа- ми исходно выявлено не было, как не было вы- явлено и значимой динамики этих показателей внутри групп через один год наблюдения (табл. 3). Однако, у больных с однососудистым пора- жением через год после ИМ была выявлена тен- денция к увеличению ФВ и к уменьшению КдО левого желудочка, тогда как у больных с много- сосудистым поражением тенденция была проти- воположной - данные показателей ухудшались. Таблица 2 Результаты коронарографии в исследуемых группах, n (%) Название сосуда 1 группа, n=26 2 группа, n=69 Ствол ЛКА ПМЖА ОВ ЛКА ПКА 0 (0%)* 18 (70%)* 4 (15%)* 4 (15%)* 9 (13%)* 52 (75%)* 47 (68%)* 41 (59%)* Примечания: * - достоверность различий p<0,05; ЛКА - левая коронарная артерия; ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ОВЛКА - огибающая ветвь левой коронарной артерии, ПКА - правая коронарная артерия. 46 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Эхокардиографические показатели в группах в первые 48 ч и через 12 месяцев наблюдения Показатель Группа 1, n=26 Группа 2, n=69 Показатель Первые 48 ч Через 12 мес. Первые 48 ч Через 12 мес. ППМ, % ИЛС ФВ ЛЖ, % ИКдО ЛЖ,мл/м2 ОТС ЛЖ ИОЛП, мл/м2 5,6±10,4 1,08 ± 0,2 62,9±5,7 43,6±9,7 0,49±0,1 28,19±8,2 4,3±11,6* 1,00± 0,3* 68±5,4* 35,2±9,5* 0,47±0,1* 28,06±8,2* 7,1±10,8 1,1±0,1 62,6±7,6 47,2±10,2 0,52±0,1 28,71±9,3 8,2±11,4* 1,13± 0,2* 64,66±7,7* 50,8±12,5* 0,49±0,1* 28,08±11,1* Примечания: * - достоверность различий p<0,05 Изначально нарушение релаксации (I сте- пень дд) в обеих группах выявляли примерно с одинаковой частотой (14 (54%) и 37 (54%) че- ловек в 1 и 2 группах, соответственно). Псевдо- нормальный тип кровотока чаще присутствовал у больных с многососудистым поражением - у 25 (36%) против 5 (19%) человек первой груп- пы; p<0,05. По наличию признаков рестрикции в группах значимых отличий также выявлено не было. III степень дд в 1 и 2 группах встречался у 2 (8%) и 7 (10%) человек, соответственно; p>0,05. Через 1 год наблюдения в обеих группах на- блюдали существенное увеличение доли паци- ентов с I степенью в общей структуре диасто- лической дисфункции, что свидетельствовало о восстановлении свойств диастолы. Так, в группе больных с однососудистым поражением число больных с замедлением релаксации выросло до 19 (70%), причем происходило это за счет уменьшения числа лиц с более тяжелой степе- нью диастолической дисфункции. Псевдоно- ральный тип трансмитрального кровотока стал регистрироваться значительно реже (у 3 (12%) больных), а случаев выявления рестрикции не было вообще. В группе с многососудистым по- ражением число пациентов с первой степенью диастолической дисфункции через 12 месяцев возросло до 46 (67%) человек. Как и среди боль- ных первой группы, пациентов с признаками более тяжелых форм нарушения диастолы ста- ло меньше. II и III степень дд были зареги- стрированы у 13 (19%) и 3 (4%) человек, соот- ветственно (рис. 1). Нами был проведен анализ данных по дд сре- ди пациентов, имеющих статистически значимые отличия по наличию в анамнезе ИБС, ХСН и АГ. В сравнении с общим массивом данных значимых отличий выявлено не было, p>0,05 (табл. 4). В течение года наблюдения неблагоприят- ные события имели место у 23 больных второй группы. Так, после перенесенного ИМ у трех Рис. 1. динамика дд у больных с односудистым (А) и многососудистым (Б) поражением коронарного русла. Объяснения в тексте пациентов с многососудистым поражением при продолжающейся дд регистрировалась парок- сизмальная форма фибрилляции предсердий. У 13 пациентов развился ОКС, стенокардия напряжения имела место у двух человек, у пяти было зарегистрировано прогрессирование ХСН. Большинство больных (7 человек) с повторными эпизодами ОКС исходно имели вторую степень дд, у пяти была первая степень, у одного-третья степень дд. Была выявлена отчетливая связь между развитием повторного ОКС и неполной реваскуляризацией КА. Все случаи повторных ОКС наблюдались у пациентов, имевших пока- зания к дальнейшей реваскуляризации. Среди больных с однососудистым поражени- ем неблагоприятных событий выявлено не было. Таким образом, при острой ишемии миокар- да ЛЖ происходит нарушение релаксации, как активного энергозависимого процесса. Недо- статочное восстановление локальной сократи- мости на фоне многососудистого поражения может быть объяснено недостаточной исходной перфузией миокарда. В результате хроническо- го дефицита кровотока острая ишемия миокарда может приводить к более длительному «диасто- Том 9 № 2 2017 47 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты анализа данных по ДД среди пациентов, Таблица 4 имеющих статистически значимые отличия по наличию в анамнезе ИБС, хСН и АГ Заболевание Группа Нормальная дФ I степень дд II степень дд III степень дд ИБС 1 группа 2 группа 1 (4%)* 0 (0%)* 3 (12%)* 17(25%)* 2 (8%)* 10(16%)* 1 (4%)* 4 (6%)* ХСН 1 группа 2 группа 1 (4%)* 0 (0%)* 7 (27%)* 22 (32%)* 3 (12%)* 16(23%)* 1 (4%)* 6 (9%)* АГ 1 группа 2 группа 2 (8%)* 0 (0%)* 5 (19%)* 6 (9%)* 1 (4%)* 2 (3%)* 0 (0%)* 1 (1%)* Примечания: * - достоверность различий p>0,05 лическому станнингу» с развитием более тяже- лой степени диастолической дисфункции ЛЖ, что наблюдалось во второй группе больных. В итоге, при хроническом снижении перфузии миокарда, особенно при многососудистым по- ражении, ухудшаются не только процессы ак- тивного расслабления, но и пассивные диасто- лические свойства миокарда - его способность к растяжению [8]. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления наполнения, вслед за чем повышается давление в легочной артерии [9]. Тот факт, что у обследованных больных не было снижения фракции выброса ЛЖ, а пока- затели нарушений региональной кинетики мио- карда ухудшались незначимо, свидетельствует о том, что при ишемии миокарда наиболее уязви- мы диастолические свойства ЛЖ, нежели пока- затели локальной и глобальной сократимости. Существуют данные, свидетельствующие о том, что диастолические свойства ЛЖ могут быть более чувствительным маркером увеличе- ния перфузии миокарда и при стабильной ИБС. Об этом, в частности, свидетельствует факт бо- лее быстрой положительной динамики показа- телей диастолической функции по сравнению с показателями локальной и глобальной сократи- мости уже в ранние сроки после операций коро- нарного шунтирования [10]. У больных с многососудистым поражением на фоне постоянного дефицита перфузии мио- карда, даже несмотря на реваскуляризацию син- дром-связанной артерии, из-за существующего нарушения свойств диастолы в зонах миокарда с сохраняющейся гипоперфузией, в первые сут- ки инфаркта показатели дФ находились в худ- шем состоянии, чем у пациентов с однососуди- стым поражением. Известно, что одной из причин анатомиче- ского и электрического ремоделирования левого предсердия служит увеличение жесткости ЛЖ с различной степенью нарушения диастоличе- ской функции - от замедления скорости рас- слабления в раннюю диастолу до рестрикции с повышением среднего давления наполнения в предсердии [11]. Поскольку ухудшение диасто- лических свойств левого желудочка приводит к повышению нагрузки на левое предсердие, у па- циентов с многососудистым поражением в пери- оде проспективного наблюдения ожидаемо чаще наблюдали развитие фибрилляции предсердий. Заключение Анализ полученных данных позволяет сде- лать вывод о том, что формирование тяжелых типов дд в основном зависит от степени по- ражения коронарного русла и не коррелирует с различиями по глобальной и сегментарной сократимости. При многососудистом пораже- нии коронарного русла у пациентов с ИМ без зубца Q более тяжелая дд сохранялись дольше, несмотря на реваскуляризацию инфаркт-свя- занной артерии. Конечно, прогноз у больных данной категории более неблагоприятен, что и подтверждается более частым развитием таких 48 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ нежелательных событий, как повторный ОКС, ХСН и фибрилляция предсердий. Вероятно, данная группа больных нуждается в плановом оперативном вмешательстве на КА в короткие сроки. Вместе с тем, возможно, при ЧКВ на фоне ОКС более целесообразно проводить полное одномоментное восстановление коронарного кровотока, а не ограничиваться реваскуляриза- цией только синдром-связанной артерии.

About the authors

D A Khomyakova

North-West State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Sayganov

North-West State Medical university named after I.I. Mechnikov

Y N Grishkin

North-West State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files