Особенности течения перфораций полых органов брюшной полости у инфекционных больных
- Авторы: Земляной В.П.1, Нахумов М.М.1, Летина Ю.В.1, Магомедов Г.М.1, Шихмагомедов Ш.Ш.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 10, № 1 (2018)
- Страницы: 27-32
- Раздел: Научный обзор
- Статья получена: 03.05.2018
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/8808
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810127-32
- ID: 8808
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В работе изучены особенности клинического течения перфораций полых органов и перитонита в сочетании с инфекционными заболеваниями у больных, находившихся на лечении в инфекционно-хирургическом отделении, в сравнении с больными, получавшими лечение по поводу перфораций полых органов в «обычном» хирургическом стационаре. Проанализированы отличия уровня и характера перфораций, вида перитонита у инфекционных больных, причины поздней диагностики этих осложнений.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Среди причин летальных исходов при перфорации полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ведущей является развитие перитонита. Летальность при распространенном гнойном перитоните составляет около 25–30 %, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) достигает 80–90 % [1].
Перфорации полых органов могут быть осложнением острых кишечных инфекций (ОКИ), а могут развиться и самостоятельно на фоне инфекционного заболевания как осложнение, например, язвенной болезни. Атипичное течение перитонита у этих пациентов связано с его развитием уже на фоне значимых функциональных нарушений и интоксикации, метаболической иммунодепрессии. Это приводит к запоздалой диагностике и развитию распространенного перитонита, абдоминального сепсиса и СПОН с частыми неблагоприятными исходами [2–4].
Заслуживают внимания пациенты с декомпенсированными формами вирусного гепатита в сочетании с ВИЧ-инфекцией и абдоминальным туберкулезом. Почти у половины из них (29,8–44,2 %) течение болезни осложняется развитием перфораций кишечника, образованием межкишечных абсцессов и свищей [5, 6]. Причем у ВИЧ-позитивных больных перфорации туберкулезных язв кишечника бывают чаще и приводят к большей летальности относительно больных абдоминальным туберкулезом без ВИЧ-инфекции [7, 8].
Таким образом, изучение особенностей перфораций полых органов при инфекционных заболеваниях остается актуальным и представляет практический интерес как для хирургов, так и для инфекционистов.
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ клинических проявлений перфораций полых органов ЖКТ. Больные были разделены на три группы. В 1-ю (основную) группу вошли 47 пациентов с перфорациями полых органов и подтвержденным инфекционным заболеванием (ИЗ), которые находились на стационарном лечении в инфекционном хирургическом отделении Клинической инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина в период с 2001 по 2011 г. Во 2-ю (маскированную) группу вошли 24 пациента с перфорациями, госпитализированные в инфекционную больницу за этот же период с подозрением на ИЗ и у которых инфекционный диагноз в дальнейшем не был подтвержден. Третью (контрольную) группу составили 42 пациента без инфекционной патологии, которые получали лечение в Городской больнице № 3 в 2015 г.
Средний возраст больных 1-й группы составил 42,6 ± 12,1 года, 2-й группы — 53,6 ± 14,6 года, а 3-й группы — 55,7 ± 16,1 года. Большинство больных во всех трех группах — соответственно 53 (75,7 %), 17 (70,8 %) и 25 (59,5 %) человек — составляли лица мужского пола. Статистически достоверных различий по полу и возрасту среди пациентов исследуемых групп не было (p > 0,05).
Для выделения репрезентативных групп по типу инфекционного заболевания применяли эпидемиологическую классификацию Б.Л. Черкасского (1994) [9]. Для верификации возбудителей использовали результаты специфических (бактериологический, серологический и др.) методов исследования.
Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе Statistica for Windows. Частотные характеристики качественных показателей сопоставляли с помощью непараметрических методов χ2 и критерия Фишера. Возраст пациентов в группах сравнивали с использованием критериев Манна – Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.
По характеру инфекционной патологии в основной группе (n = 47) пациенты были распределены на четыре подгруппы: большинство пациентов было с ОКИ — 31 (66,0 %); у 8 пациентов (17,0 %) перфорации развились на фоне ВИЧ-инфекции с такими сопутствующими инфекциями, как генерализованный туберкулез и хронический вирусный гепатит (ХВГ); у 6 (12,8 %) пациентов перфорации органов ЖКТ наблюдались на фоне ХВГ и у 2 (4,3 %) — на фоне острых респираторных инфекций (ОРИ).
Результаты и их обсуждение
Одним из важнейших факторов, влияющих на клиническое течение перфорации полого органа, является срок от возникновения абдоминальных симптомов до момента постановки клинического диагноза и начала лечебных мероприятий. Сроки консультации хирургом пациентов с момента госпитализации показаны на рис. 1.
Рис. 1. Сроки консультации пациентов исследуемых групп хирургом
Как видно из рис. 1, в основной группе пациентов с инфекционным заболеванием первичная консультация хирурга в 1-е сутки госпитализации в инфекционный стационар проведена 22 (48,9 %) больным, во 2-е сутки — 6 (12,8 %), в 3-и сутки — 4 (8,5 %), в 4–5–6-е сутки — по 3 (6,4 %), в 7-е сутки — 2 (4,2 %) и по 1 (2,1 %) больному в 15, 17 и 24-е сутки соответственно. В маскированной группе в 1-е сутки хирургом осмотрено 18 (75,0 %) больных, во 2-е сутки — 2 (8,3 %), в 3-и сутки — 1 (4,2 %), в 4-е сутки — 2 (8,3 %) и 9-е сутки — 1 (4,2 %) больной соответственно. Таким образом, у 51,1 % пациентов 1-й группы при госпитализации не выявлены показания к консультации хирурга ввиду стертой клинической картины перфорации полого органа и перитонита на фоне выраженных клинических признаков инфекционного заболевания либо по причине отсутствия перфораций полых органов при госпитализации. Тогда как во 2-й группе у 25,0 % пациентов клинические признаки ИЗ превалировали над атипичными проявлениями перфоративного перитонита при госпитализации, и поэтому они не были проконсультированы хирургом. В контрольной группе почти всем больным — 41 (97,6 %), поступившим в неинфекционный стационар, диагноз перфорации полого органа был поставлен в первые сутки госпитализации.
Характер жалоб, предъявляемых пациентами при госпитализации, приведен в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от характера жалоб, предъявляемых при госпитализации
Distribution of patients of the studied groups depending on the nature of complaints made during hospitalization
Жалобы | Группа 1 (n = 47) | Группа 2 (n = 24) | Группа 3 (n = 42) |
Общая слабость | 45 (95,7 %)* | 24 (100,0 %)* | 17 (40,5 %)* |
Боли в животе | 33 (70,2 %)* | 20 (83,3 %)* | 42 (100,0 %)* |
Тошнота | 26 (55,3 %)* | 19 (79,2 %)* | 14 (33,3 %)* |
Рвота | 21 (44,7 %)* | 16 (66,7 %)* | 6 (14,3 %)* |
Отсутствие стула | – | – | 1 (2,4 %) |
Однократный жидкий стул | 15 (31,9 %)* | 9 (37,5 %)* | – |
Жидкий стул до 5 раз в сутки | 14 (29,8 %)* | 4 (16,7 %)* | – |
Жидкий стул более 5 раз в сутки | 7 (14,9 %) | – | – |
Озноб | 41 (87,2 %)* | 20 (83,3 %)* | 8 (19,0 %)* |
Примечание: * различия статистически достоверны (p < 0,05).
Как представлено в табл. 1, все пациенты 1-й и 2-й групп поступали с жалобами, характерными для инфекционного заболевания. Наличие жидкого стула и болевой абдоминальный синдром разной степени выраженности, общая слабость, тошнота и рвота, озноб встречались у большинства больных, госпитализируемых в инфекционный стационар с подозрением на ОКИ. В 3-й группе все пациенты предъявляли жалобы на боли в животе разной интенсивности и локализации. Наличие жидкого стула у пациентов данной группы отмечено не было, тошнота и рвота встречались соответственно у 14 (33,3 %) и 6 (14,3 %) пациентов. Таким образом, наличие жидкого стула, тошноты и рвоты, сопровождаемых болевым абдоминальным синдромом и ознобом, послужило причиной госпитализации пациентов двух основных групп в инфекционный стационар. Отсутствие статистически достоверных различий в характере и встречаемости жалоб у пациентов 1-й и 2-й групп и являлось одной из основных причин ошибочной госпитализации пациентов 2-й группы в инфекционный стационар. Основные объективные симптомы перфорации полого органа у больных исследуемых групп приведены в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2. Распределение больных в зависимости от наличия объективных симптомов перфорации полого органа при первичном осмотре
Distribution of patients depending on the presence of objective symptoms of hollow organ perforation during primary examination
Симптомы | Группа 1 (n = 47) | Группа 2 (n = 24) | Группа 3 (n = 42) |
Острое начало болезни («кинжальная боль») | 9 (19,1 %) | 5 (20,8 %) | 15 (35,7 %) |
«Доскообразное» напряжение мышц живота | 7 (14,9 %)* | 4 (16,7 %) | 17 (40,5 %)* |
Болезненность при пальпации живота | 35 (74,5 %)* | 22 (91,6 %) | 42 (100 %)* |
Симптомы раздражения брюшины | 7 (14,9 %)* | 5 (20,8 %) | 15 (35,7 %)* |
Исчезновение печеночной тупости (газ) | 4 (8,5 %) | 1 (4,2 %) | 5 (11,9 %) |
Притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота | 5 (10,6 %) | 5 (20,8 %) | 6 (14,3 %) |
Отсутствие перистальтики | 4 (8,5 %)* | 3 (12,5 %) | 12 (28,6 %)* |
Гемодинамические нарушения | 24 (51,1 %) | 13 (54,2 %) | 15 (35,7 %) |
Одышка | 15 (31,9 %) | 7 (29,2 %) | 6 (14,3 %) |
Гипертермия | 39 (83,0 %)* | 16 (66,7 %)* | 15 (35,7 %)* |
Примечание: * различия статистически достоверны (p < 0,05).
У большинства пациентов 1-й и 2-й групп отсутствовали характерные для перфорации полого органа классические симптомы, что затрудняло диагностику этого осложнения. Симптоматика развивающегося перитонита была сглажена вследствие выраженной интоксикации, снижения реактивности организма, приема антибиотиков и в ряде случаев перфорации в отграниченные спайками пространства. Боли при наличии серозного выпота в брюшной полости в момент перфорации носят разлитой характер, с меньшей интенсивностью, чем при перфорации у больных без инфекционного заболевания. Этот выпот, часто наблюдающийся при тяжело протекающих ОКИ, а также у больных с ХВГ, играет роль буфера, ограничивающего раздражающее действие кишечного содержимого на брюшину. На рис. 2 продемонстрировано распределение пациентов исследуемых групп по уровню перфорации полых органов.
Рис. 2. Уровень перфорации желудочно-кишечного тракта у пациентов исследуемых групп. * Различия статистически достоверны (p < 0,05)
Как видно из рис. 2, в 1-й группе преобладали перфорации тонкой кишки — 24 (51,1 %) и сочетанные множественные прободения тонкой и толстой кишок — 5 (10,6 %), что служит проявлением осложненного течения инфекционных заболеваний. В 3-й группе большинство перфораций локализовалось в двенадцатиперстной кишке — 20 (47,6 %) и желудке — 9 (21,4 %), что предположительно связано с язвенной этиологией данных перфораций.
У всех пациентов исследуемых групп развивался перфоративный перитонит. Характеристика перитонита по распространенности у пациентов исследуемых групп приведена в табл. 3.
Таблица 3 / Table 3. Распределение пациентов по распространенности перитонита
The distribution of patients in the incidence of peritonitis
Распространенность перитонита | Группа 1 (n = 47) | Группа 2 (n = 24) | Группа 3 (n = 42) |
Местный: — отграниченный — неотграниченный | 2 (4,2 %) 3 (6,4 %) | 4 (16,7 %) 5 (20,8 %) | 3 (7,1 %) 8 (19,0 %) |
Распространенный: — диффузный — разлитой | 6 (12,8 %)* 36 (76,6 %) | 4 (16,7 %)* 11 (45,8 %) | 10 (23,8 %)* 21 (50,0 %) |
Примечание: * различия статистически достоверны (p < 0,05).
Как видно из табл. 3, наиболее часто у пациентов во всех группах развивался распространенный перитонит, а точнее разлитая его форма, которая составила 36 (76,6 %), 11 (45,8 %) и 21 (50,0 %) случай соответственно. Относительное преобладание разлитого перитонита у пациентов 1-й группы (76,6 %) можно объяснить поздней диагностикой перфорации по причине вышеуказанных особенностей. Нельзя исключить, что большему распространению перитонеального экссудата в брюшной полости способствовало наличие выпота до перфорации. Формы перитонита по характеру экссудата у пациентов исследуемых групп показаны в табл. 4.
Таблица 4 / Table 4. Распределение пациентов по характеру экссудата перитонита
The distribution of patients according to the nature of the exudate of peritonitis
Характер перитонита по экссудату | Группа 1 (n = 47) | Группа 2 (n = 24) | Группа 3 (n = 42) |
Серозный | 1 (2,1 %)* | 1 (4,2 %)* | 11 (26,2 %)* |
Серозно-фибринозный | 5 (10,6 %) | 3 (12,5 %) | 10 (23,8 %) |
Фибринозный | 7 (14,9 %) | – | 1 (2,4 %) |
Фибринозно-гнойный | 14 (29,8 %) | 8 (33,3 %) | 13 (31,0 %) |
Гнойный | 7 (14,9 %) | 7 (29,2 %)* | 3 (7,1 %)* |
Каловый | 9 (19,1 %)* | 1 (4,2 %)* | 1 (2,4 %) |
Асцит-перитонит | 2 (4,3 %) | – | – |
Абсцессы брюшной полости | 2 (4,3 %) | 4 (16,7 %) | 3 (7,1 %) |
Примечание: * различия статистически достоверны (p < 0,05).
Из табл. 4 видно, что фибринозно-гнойный перитонит преобладал над другими формами и составил 14 (29,8 %), 8 (33,3 %) и 13 (31,0 %) случаев в каждой исследуемой группе соответственно. Каждый случай калового перитонита в основной группе закончился летальным исходом и составил 9 (19,1 %) пациентов. В контрольной группе пациентов доля серозного и серозно-фибринозного перитонита гораздо больше относительно основных групп и составляет 11 (26,2 %) и 10 (23,8 %) пациентов соответственно. Это говорит о меньших сроках с момента перфорации до оперативного вмешательства в контрольной группе сравнительно с остальными группами.
Выводы
- Характерной особенностью перфораций полых органов на фоне инфекционных заболеваний является более частая перфорация тонкой кишки (51,1 %) и множественный характер перфораций.
- У больных с инфекционными заболеваниями перитонит по распространенности носит разлитой характер (76,6 %) и по характеру экссудата более часто, относительно других групп, встречается каловый перитонит.
- Клинические проявления инфекционных заболеваний нередко маскируют симптомы перфорации полого органа и приводят к возникновению трудностей в диагностике.
- Перфорация полого органа может симулировать клиническую картину инфекционного заболевания, что способствует возникновению диагностических ошибок, увеличению сроков постановки клинического диагноза и отсроченному началу лечебных мероприятий.
- Для перфорации полого органа и перфоративного перитонита на фоне инфекционного заболевания характерно более тяжелое течение за счет развития синдрома взаимоотягощения.
Об авторах
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: mikhail.nakhumov@szgmu.ru
Россия, Санкт-Петербург
М. М. Нахумов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: mikhail.nakhumov@szgmu.ru
Россия, Санкт-Петербург
Ю. В. Летина
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: mikhail.nakhumov@szgmu.ru
Россия, Санкт-Петербург
Г. М. Магомедов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: mikhail.nakhumov@szgmu.ru
Россия, Санкт-Петербург
Ш. Ш. Шихмагомедов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: mikhail.nakhumov@szgmu.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., и др. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. – 2009. – № 4. – С. 5–10. [Savelyev VS, Filimonov MI, Gelfand BR, et al. Choice of schedule of staged surgical treatment for extensive peritonitis. Annals of Surgery (Russia). 2009;(4):5-10. (In Russ.)]
- Кубачев К.Г. Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (Клиника, диагностика и лечебная тактика): дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2004. – 321 с. [Kubachev KG. Hirurgicheskie oslozhnenija ostryh kishechnyh infekcij (Klinika, diagnostika i lechebnaja taktika). [dissertation] Saint Petersburg; 2004. 321 p. (In Russ.)]
- Лисицын K.M., Ревский А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях. – М.: Медицина, 1988. – 336 с. [Lisicyn KM, Revskij AK. Neotlozhnaja abdominal’naja hirurgija pri infekcionnyh i parazitarnyh zabolevanijah. Moscow: Medicina; 1988. 336 p. (In Russ.)]
- Mogasale V, Desai SN, Mogasale VV, et al. Case fatality rate and length of hospital stay among patients with typhoid intestinal perforation in developing countries: a systematic literature review. PLoS One. 2014;9(4):1-11. doi: 10.1371/journal.pone.0093784.
- Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита // Практическая медицина. – 2014. – Т. 2. – № 4 (80). – С. 156–159. [Chikaev VF, Bondarev JuV, Ziyatdinov KM, Petukhov DM. Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Practical medicine. 2014;2(4(80)):156-159. (In Russ.)]
- Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез: патоморфология, патогенез, классификация, клиника, диагностика: учебно-метод. пособие. – Ульяновск: УлГУ, 2010. – 83 с. [Arjamkina OL, Savonenkova LN. Abdominal’nyj tuberkulez: patomorfologija, patogenez, klassifikacija, klinika, diagnostika: uchebno-metodicheskoe posobie. Ul’janovsk: UlGU; 2010. 83 p. (In Russ.)]
- Белобородов В.А., Фролов А.П., Цоктоев Д.Б., Олейников И.Ю. Абдоминальный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных в ургентной хирургии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2016. – № 5. – С. 11–14. [Beloborodov VA, Frolov AP, Tsoktoev DB, Oleynikov IYu. Abdominal tuberculosis in hiv-infected patients in urgent surgery. Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk). 2016;(5):11-14. (In Russ.)]
- Скопин М.С., Корнилова З.Х., Зюзя Ю.Р., и др. Клинико-морфологические особенности абдоминального туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. – 2012. – Т. 89. – № 10. – С. 51–58. [Skopin MS, Kornilova ZH, Zjuzja JuR, et al. Kliniko-morfologicheskie osobennosti abdominal’nogo tuberkuleza u bol’nyh s VICh-infekciej. Tuberkulez i bolezni legkih. 2012;89(10):51-58. (In Russ.)]
- Покровский В.И., Пак Г.С., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с. [Pokrovskij VI, Pak GS, Briko NI, Danilkin B.K. Infekcionnye bolezni i jepidemiologija: uchebnik. 2nd ed. Moscow: GJeOTAR-Media; 2007. 816 p. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)