Portrait of the patient with intermediate ejection fraction of the left ventricle on the background of acute decompencation of heart failure

E. G. Skorodumova; Скородумова Е. Г.; V. A. Kostenko; Костенко В. А.; E. A. Skorodumova; Скородумова Е. А.; A. V. Siverina; Сиверина А. В.; A. V. Rysev; Рысев А. В.; A. S. Povzun; Повзун А. С.

doi:10.17816/mechnikov201810287-91

Portrait of the patient with intermediate ejection fraction of the left ventricle on the background of acute decompencation of heart failure

Authors: Skorodumova E.G.¹, Kostenko V.A.¹, Skorodumova E.A.¹, Siverina A.V.¹, Rysev A.V.¹, Povzun A.S.¹
Affiliations:
1. St. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency medicine
Issue: Vol 10, No 2 (2018)
Pages: 87-91
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/9285
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810287-91
ID: 9285

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background. Medico-statistical portrait of patient are a fairly new concept.

Materials and methods. 71 patients with intermediate ejection fraction of left ventricle (ILVEF) under acute decompensation of chronic heart failure were examined, 51 of them were male (71.8%) and 20 female (28.2%). Main cause of cronic heart failure was ischemic heart disease and arterial hypertension. The Charlson comorbidity index and Stevenson’s hemodynamic profile of patients. The average age of the individuals is 65.6 ± 12.1 years. Statistical processing of the data was carried out using the method of multifactor analysis using SPSS 23 and the Microsoft Office Excel 10.0 package.

Results. Main features of portrait of a patient with ILVEF with acute decompensation of heart failure, which has an high risk of death, is a male aged 64 to 71 years, with a Charlson’s comorbidity index equal to 5 points and higher, as well as a hemodynamic profile of B or C. Portrait of a patient with ILVEF who has a low risk of death — a male / female aged 55 to 64 with a Charlson’s index from 1 to 4 points, as well as hemodynamic profile A and L.

The conclusion. This article describes a creation of mathematical model for patients with ILVEF and acute decompensation of chronic heart failure under background of comorbidity and hemodynamics with a check of the obtained models using ROC-analysis

Keywords

acute decompencation, heart failure, intermediate function, left ventricular, patient’s portrait

Full Text

Введение

Понятие «промежуточная фракция выброса левого желудочка» (ПФВ ЛЖ) (40–49 %) является относительно новым в изучении острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОД ХСН) и внедрено в клиническую практику в Российской Федерации в декабре 2016 г. Им обозначается диапазон фракций выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) от 40 до 49 %.

Данные, полученные в ряде исследований, показали, что пациенты с ПФВ ЛЖ не всегда имеют признаки и симптомы, типичные для низкой или сохранной ФВ ЛЖ, в ряде случаев занимают промежуточное положение [1, 2]. Отличительной особенностью данной категории больных является клиническая картина, схожая с ОД ХСН у лиц с сохранной ФВ ЛЖ, прогноз же аналогичен таковому для пациентов с низкой ФВ ЛЖ [3–5].

Цель исследования — создать типичный портрет пациента с промежуточной ФВ ЛЖ, опираясь на данные о коморбидности и гемодинамический профиль, показать, что выделяет его из общей массы больных с ОД ХСН.

Материалы и методы

В исследование был включен 71 пациент с ОД ХСН и ПФВ ЛЖ, из них 51 (71,8 %) мужчина и 20 (28,2 %) женщин. Средний возраст лиц в изучаемой популяции — 65,6 ± 12,1 года. При анализе этиологических факторов, приводящих к повреждению миокарда, обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ПФВ ЛЖ ишемическая болезнь сердца имела место у 100 %, из них атеросклеротический кардиосклероз встречался у 83,1 % больных, постинфарктный кардиосклероз — у 46,5 %, токсическое повреждение миокарда в анамнезе — у 7,0 %, перенесенный миокардит — у 5,6 %. Сахарный диабет имелся у 42,3 % больных, ожирение — у 31,0 %, генетически детерминированные кардиомиопатии — у 5,6 %. В структуре коморбидной патологии преобладала гипертоническая болезнь (92,1 %), хроническая обструктивная болезнь легких зафиксирована у 28,6 %, хроническая болезнь почек в анамнезе — у 57,1 %. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга имелось у 33,8 % человек. Клинически у данной категории пациентов отмечалась одышка в 69 % случаев, выраженная слабость — в 56 %, отеки нижних конечностей — в 35,2 %, набухание шейных вен — в 12,7 %, артериальная гипертензия — в 29,6 %, артериальная гипотензия — в 7 %, тахикардия — в 35,2 %, гидроторакс — в 16,9 %, асцит — в 5,6 %, застойные изменения в легких — в 53,5 %. Основная терапия состояла из β-блокаторов (бисопролол, метопролол, карведилол) у 93,8 % пациентов (6,2 % пациентов не получали данной терапии вследствие выраженной брадикардии); ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) (эналаприл, периндоприл/валсартан, лосартан): всего — 98,1 % больных (из них ИАПФ — 95,4 %, АРА II — 2,7 %); 4,6 % не получали терапию ИАПФ из-за выраженной гипотензии, петлевых диуретиков в виде таблетированной терапии, инфузии или болюсного введения — у 100 % пациентов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов в виде спиронолактона — у 86,9 % больных. ОД ХСН возникла у пациентов в выборке в среднем через 8,9 месяца от момента формирования явлений хронической сердечной недостаточности. Средний уровень систолического артериального давления (АД) в исследуемой выборке составил 110,7 ± 12,2 мм рт. ст., диастолического — 70,1 ± 7,6 мм рт. ст. Определяли индекс коморбидности Чарлсона и гемодинамический профиль пациентов согласно классификации Стевенсона. За период госпитализации всем пациентам была выполнена эхокардиография и верифицирована ПФВ ЛЖ.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом многофакторного анализа с использованием SPSS 23 и пакета Microsoft Оffice Excel 10.0.

Результаты и их обсуждение

Методом логистической регрессии была рассчитана возможность использования каждого показателя в модели «портрет пациента». Так, наибольшей прогностической ценностью характеризовались возраст пациента (5,2 при p = 0,04), пол (6,1 при p = 0,03), индекс коморбидности Чарлсона (6,9 при p = 0,03), гемодинамический профиль пациента (15,2 при p = 0,009). Таким образом, для ФВ ЛЖ были определены средние значения ряда показателей, определяющих портрет этой категории пациентов. На рис. 1 продемонстрировано триполярное распределение среднего возраста пациентов по уровню ФВ ЛЖ.

Рис. 1. Средний возраст пациентов в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Fig. 1. Comparison of the average age of patients depending on the EF

Из рис. 1 следует, что медиана равна 64 годам. При разделении больных на две подгруппы были получены следующие результаты. Возраст отличался внутри группы: его среднее значение в подгруппе 40–44 % ФВ ЛЖ составило 63,62 ± 2,56 года против 59,61 ± 2,56 года в подвыборке 45–49 %, однако статистически значимых отличий между показателями не получено (p > 0,05). Для каждой фракции выброса характерно преобладание мужчин над женщинами, что отражено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по полу в зависимости от фракции выброса левого желудочка (* при p < 0,05 различия достоверны)

Fig. 2. Distribution of the sex of patients as a intermediate ejection function (* for p < 0.05, the differences are significant)

Обращает на себя внимание, что достоверные отличия присутствовали для 40–41 % и 46 % ФВ ЛЖ, что было характерно и для возраста больных, в пользу преобладания мужчин над женщинами. Однако при анализе по получившимся подгруппам статистически значимые отличия отсутствовали (p > 0,05).

Был изучен полиморбидный статус пациента, определяемый по индексу коморбидности Чарлсона, минимальное значение равно 3 баллам, максимальное — 11 при медиане 6 баллов (рис. 3). По литературным данным, при индексе Чарлсона, находящемся в границах от 3 до 4, риск смерти составляет 52 %, а более 5 баллов — 85 % [3, 6].

Рис. 3. Индекс коморбидности Чарлсона в зависимости от фракции выброса

Fig. 3. Charlnson’s comorbidity index as a function of ejection fraction

Из рис. 3 видно, что индекс коморбидности имеет широкую вариабельность, однако стоит обратить внимание на связь индекса Чарлсона и летального исхода больных. Так, по литературным данным, при индексе Чарлсона, находящемся в границах от 3 до 4, риск смерти составляет 52 %, а более 5 — 85 %.

Поскольку этот индекс включает пять различных коморбидных патологий, а именно хроническую болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД), патологию печени, указание на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), целесообразно представить эти сопутствующие заболевания в виде комбинаций (табл. 1).

Таблица 1. Частота коморбидной патологии у пациентов с промежуточной фракцией выброса левого желудочка

Table 1. Frequency of comorbid pathology in patients with intermediate efection fractionof LV

Показатель коморбидности (%)	Показатель фракции выброса (%)
Показатель коморбидности (%)	0	ХБП	ХБП + СД	ХБП + СД + Гепатопатия	ХБП + СД + Гепатопатия + ОНМК в анамнезе	ХБП + СД + Гепатопатия + ОНМК в анамнезе + ХОБЛ
40–44	48,28	6,90*	31,03*	10,34	0	3,45
45–49	57,14	31,43	5,71	0	5,71	0

Примечание: * различия достоверны при p < 0,01; ХБП — хроническая болезнь почек; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Из табл. 1 видно, что сочетание всех пяти заболеваний среди больных с ФВ ЛЖ от 40–44 % имелось лишь у 3,45 %, полностью отсутствовало у пациентов с ФВ ЛЖ 45 % и в диапазоне ФВ ЛЖ от 45–49 %. Обращало внимание, что сочетание 4 и 5 данных заболеваний в рамках коморбидного статуса было потенциально фатальным уже на стационарном этапе.

Гемодинамическому профилю С (холодный/влажный) соответствовало 17 больных, профилю В (влажный/теплый) — 21 пациент, профилю L (сухой/холодный) — 10 человек и профилю А (сухой/теплый) — 23 человека.

Наибольшей летальностью характеризовались гемодинамические профили С и В, между которыми статистически значимых отличий согласно лог-ранк-критерию Мартелла – Кокса получено не было (p > 0,05). Между клиническими профилями L и A, представленными наименьшей летальностью, достоверных отличий также не выявлено (p > 0,05). Однако такие отличия получены при сравнении профилей С и В с профилями L и А (табл. 2).

Таблица 2. Степень достоверности отличий между профилями

Table 2. Degree of reliability of differences between profiles

Профиль	L		A
С	15,78	p = 0,0008	15,79	p = 0,0007
В	9,58	p = 0,005	10,62	p = 0,003

При анализе табл. 2 обращали на себя внимание высокие степени достоверности различий между профилями, имеющими минимальную и максимальную летальность.

Определение гемодинамического профиля больных с ПФВ ЛЖ позволило оценить прогноз летального исхода пациентов: он оказался наиболее неблагоприятен для гемодинамических профилей С и В по сравнению с профилями А и L (p < 0,001 и p < 0,01).

Резюмируя вышесказанное, типичный пациент с ПФВ ЛЖ на фоне острой декомпенсации сердечной недостаточности, имеющий повышенный риск летального исхода, — это мужчина в возрасте от 64 до 71 года, с индексом коморбидности Чарлсона равным 5 баллам и выше, а также гемодинамическим профилем В или С. Методом логистической регрессии была рассчитана достоверность полученной модели. Ее значение — 10,96 при уровне значимости p = 0,008. Полученная модель проверена ROC-анализом с определением площади под кривой (ППК). ROC-кривая представлена на рис. 4.

Рис. 4. ROC-кривая для проверки достоверности портрета пациента с высоким риском летального исхода в отдаленном периоде

Fig. 4. ROC-curve for validating the portrait of a patient with a high risk of death in a remote period

Полученная площадь под кривой равнялась 0,87, что соответствовало очень хорошему качеству модели. Расчетная чувствительность модели — 91,4 %, специфичность — 72,2 %.

Портрет пациента с ПФВ ЛЖ, имеющего низкий риск летального исхода, представлял собой мужчину или женщину в возрасте от 55 до 64 лет с индексом Чарлсона от 1 до 4 баллов, а также с гемодинамическим профилем A и L.

Методом логистической регрессии была рассчитана достоверность данной модели. Ее значение было равно 12,58 при уровне значимости p = 0,006. Полученная модель проверена ROC-анализом (рис. 5).

Рис. 5. ROC-кривая для проверки достоверности портрета пациента с низким риском летального исхода в отдаленном периоде

Fig. 5. ROC-curve for validating the portrait of a patient with a low risk of death in a remote period

Площадь под кривой равнялась 0,91, что соответствовало значению «отлично» на экспертной шкале ППК. Расчетная чувствительность модели — 89,7 %, специфичность — 71,1 %.

Заключение

Вышеописанные клинико-статистические модели позволили создать и интерпретировать в терминах прогноза портрет пациентов с ПФВ ЛЖ на фоне ОД ХСН с использованием гемодинамических и анамнестических критериев. Эти модели продемонстрировали высокую чувствительность и чуть более низкую специфичность. В связи с отсутствием в доступных источниках данных по этой проблеме нам не представилось возможности сравнить полученные результаты с имеющимися в литературе.