Gender peculiarities of critical lower limb ischemia

Nikolay I. Glushkov; Глушков Николай Иванович; Nikolay I. Glushkov; Petr D. Puzdriak; Пуздряк Петр Дмитриевич; Petr D. Puzdriak; Anastasia N. Agurbash; Агурбаш Анастасия Николаевна; Anastasia N. Agurbash; Anatoly V. Razepin; Разепин Анатолий Васильевич; Anatoly V. Razepin; Mikhail A. Ivanov; Иванов Михаил Анатольевич; Mikhail A. Ivanov

doi:10.17816/mechnikov97149

Гендерные особенности критической ишемии нижних конечностей

Авторы: Глушков Н.И.¹, Пуздряк П.Д.¹, Агурбаш А.Н.¹, Разепин А.В.¹, Иванов М.А.¹
Учреждения:
1. Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Выпуск: Том 13, № 4 (2021)
Страницы: 47-52
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 22.01.2022
Статья одобрена: 05.02.2022
Статья опубликована: 15.12.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/97149
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov97149
ID: 97149

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Критическая ишемия нижних конечностей у больных атеросклерозом ведет к негативным последствиям из-за высокой вероятности появления многоуровневых изменений, а также поражения коронарного и каротидного бассейнов.

Цель исследования — изучить гендерные особенности критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза по итогам реконструктивных вмешательств.

Материалы и методы. Выполнены артериальные реконструкции у 261 пациента с периферическим атеросклерозом (95 женщин и 166 мужчин) с учетом особенностей оперативных вмешательств и анализом осложнений и количества ампутаций в ранние сроки.

Результаты. В группе женщин отмечено более высокое пульсовое давление и достоверно более частое поражение тибиальных артерий (p < 0,05). Тромбоз оперированного сегмента чаще наблюдали у мужчин на стадии критической ишемии. При операции на стадии клаудикации осложнения носили единичный характер.

Выводы. Эффективность реконструктивной помощи для мужчин и женщин с периферическим атеросклерозом на стадии клаудикации определяет необходимость оперативного вмешательства при отсутствии результатов консервативного лечения.

Ключевые слова

периферический атеросклероз, критическая ишемия, гендерные различия

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Частота встречаемости периферической артериальной болезни атеросклеротического генеза сопоставима с частотой возникновения злокачественных новообразований [1]. Критическая ишемия нижних конечностей (CLI, critical limb ischemia) у больных атеросклерозом ведет к негативным последствиям из-за высокой вероятности появления многоуровневых изменений, а также поражения коронарного и каротидного бассейнов [2].

Необходимость реконструктивного вмешательства на нескольких сегментах не совпадает с концепцией минимальных инвазивных воздействий, которые переносимы больными критической ишемией [3]. Пациенты с клаудикацией боятся ангиохирургических операций, даже если консервативная терапия не дает результатов [4]. У женщин CLI нередко протекает без традиционной перемежающейся хромоты, что сокращает время для принятия врачебных решений [5]. До сих пор не выявлены факторы риска осложненного течения периферической многоуровневой артериальной болезни с развитием CLI у пациентов разного пола.

Цель исследования — изучить гендерные особенности критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза по итогам реконструктивных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основе работы лежит наблюдение 261 пациента с многоуровневым атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Из них 95 женщин составили основную группу (81 — с CLI, 14 — с клаудикацией). В группу контроля вошли 166 мужчин (123 — с CLI и 43 — с ишемией степени IIб по Фонтейн – Покровскому). Всем пациентам выполнили реконструктивные вмешательства, результаты которых анализировали в ранние сроки. В первые 30 сут после операции регистрировали частоту тромбозов оперированного сегмента, послеоперационные кровотечения, количество инфекционных осложнений и ампутаций, встречаемость нарушений мозгового кровообращения. Исследовали особенности коморбидных состояний у мужчин и женщин, варианты атеросклеротического поражения по ТАSС-II и разновидности вмешательств.

Сахарный диабет диагностировали при уровне гликированного гемоглобина более 6,5 % или при получении пациентом соответствующего лечения. Артериальную гипертензию анализировали по рекомендациям международной классификации (ACC/AHA Hypertension Guidelines, 2017). Хроническую болезнь почек диагностировали на основе рекомендаций KDIGO (2013). Хроническую сердечную недостаточность анализировали по классификации NYHA (1964). Диагноз постинфарктный кардиосклероз устанавливали при наличии инфаркта миокарда в анамнезе и рубцовых изменений на электрокардиограмме.

Характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика оперированных больных

Table 1. Characteristics of the operated patients

Показатель	Женщины	Мужчины	Уровень р
Возраст, лет	71,1 ± 9,5	63,2 ± 8,9	р < 0,05
Среднее систолическое давление, мм рт. ст.	140 (130; 160)	140 (130; 150)	р < 0,05
Пульсовое давление, мм рт. ст.	62,4 ± 16,6	55,6 ± 11,7	р < 0,05
Курение, n (%)	18 (22,2)	57 (46,3)	р < 0,05
Артериальная гипертензия II или III степеней, n (%)	88 (93,0)	152 (92,0)	нет достоверных различий
Хроническая сердечная недостаточность II или III ФК, n (%)	27 (28,4)	25 (15,0)	р < 0,05
Стенокардия II или III ФК, n (%)	35 (37,0)	55 (33,0)	нет достоверных различий
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	20 (21,0)	21 (12,6)	р < 0,05

Примечание: ФК — функциональный класс.

Характеристика поражения сосудистого русла по ТАSС-II и варианты вмешательств представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика вариантов атеросклеротического поражения и разновидностей оперативных воздействий

Table 2. Characteristics of variants of atherosclerotic lesions and types of surgical interventions

Показатель	Женщины	Мужчины	Уровень р
Поражение бедренно-подколенного сегмента С или D типов по ТАSС-II, n (%)	57 (60)	104 (63)	нет достоверных различий
Поражение тибиального сегмента, n (%)	14 (15)	10 (6)	р < 0,05
Вид вмешательства:
шунтирующее, n (%)	19 (20)	47 (21)	нет достоверных различий
эндартерэктомия, n (%)	45 (47)	82 (49)	нет достоверных различий
эндоваскулярное, n (%)	32 (33,7)	33 (19,9)	р < 0,05

Статистическую обработку результатов провели с помощью пакета анализа данных Statistica 10. Количественные признаки представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Качественные признаки описаны как относительные частоты и выражены в процентах. Достоверность распределения качественных признаков определили с помощью критерия χ². Различия между группами считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлены ожидаемые различия по возрасту оперированных больных: более позднее развитие ишемии в группе женщин. Длительность критической ишемии до оперативного лечения была больше в группе женщин (77,7 % пациенток, оперированных через месяц после возникновения симптомов CLI, против 48 % в группе мужчин). В генезе развития CLI у мужчин и женщин неодинаковую роль играет увеличение пульсового давления. Достоверно более высокое пульсовое давление отмечено в группе женщин (р < 0,05). У пациенток с CLI чаще регистрировали хроническую сердечную недостаточность, постинфарктный кардиосклероз и абдоминальное ожирение, чем в группе контроля (р < 0,05). Для женского атеросклероза характерно поражение тибиального сегмента, что влияет на частоту эндоваскулярных реваскуляризаций (рис. 1).

Рис. 1. Различия в частоте поражения тибиального сегмента и потребности в эндоваскулярной помощи в исследуемых группах

Fig. 1. Differences in the incidence of tibial segment involvement and needs for endovascular care in the study groups

Величина операционной кровопотери была больше в контрольной группе, что ассоциировано с преобладанием конвенциональных супраингвинальных реконструкций у мужчин (рис. 2).

Рис. 2. Величина периоперационной кровопотери в анализируемых группах

Fig. 2. The value of perioperative blood loss in the analysis groups

Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений показал неодинаковые результаты у больных критической ишемией и клаудикацией (табл. 3).

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения и ампутации

Table 3. Early postoperative complications and amputations

Показатель	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Уровень р
Тромбоз оперированного сегмента
CLI	17 (17,9)	38 (22,9)	р < 0,05
Клаудикация	–	1 (2,3)	нет достоверных различий
Инфекция области хирургического вмешательства
CLI	10 (12,3)	19 (15,4)	нет достоверных различий
Клаудикация	–	1 (2,3)	нет достоверных различий
Ампутации
CLI	10 (12,3)	13 (10,5)	нет достоверных различий
Клаудикация	–	–	нет достоверных различий

Примечание. CLI — критическая ишемия нижних конечностей.

Тромбоз оперированного сегмента наиболее часто регистрировали у мужчин на стадии CLI. Минимальное количество осложнений зафиксировано у пациентов с клаудикацией (рис. 3).

Рис. 3. Частота тромбоза оперированного сегмента в анализируемых группах на фоне критической ишемии нижних конечностей и клаудикации. CLI — критическая ишемия нижних конечностей

Fig. 3. The frequency of thrombosis of the operated segment in the analyzed groups against the background of critical ischemia of the lower extremities and claudication. CLI — critical lower limb ischemia

Достоверных гендерных различий в анализируемых группах по частоте встречаемости нарушения мозгового кровообращения в ранние сроки не отмечено.

Положительный клинический результат (ликвидация CLI и увеличение дистанции ходьбы) наблюдали у 141 (84,9 %) мужчины и 78 (82,1 %) женщин с CLI. На стадии клаудикации положительный клинический результат достигнут у всех оперированных пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Гормональные особенности гендерного свойства влияют на сроки манифестации периферического атеросклероза и CLI: в большинстве случаев у мужчин клинические проявления возникают намного раньше [6], что подтверждено в настоящем исследовании.

Клинические признаки периферической артериальной болезни у женщин отличаются от традиционных симптомов клаудикации, что затрудняет диагностику даже в случае развития CLI [7]. Три четверти анализируемых пациенток оперированы в сроки более месяца с момента возникновения проявлений CLI, что могло вызвать инфекционные осложнения и ампутации в указанной группе (12,3 %).

Еще одной особенностью женского атеросклероза, влияющей на частоту развития осложнений, являются отклонения пульсового давления [8]. В нашем исследовании у женщин отмечены достоверно более высокие значения пульсового давления, что ассоциировано с высокой встречаемостью хронической сердечной недостаточности, постинфарктного кардиосклероза и абдоминального ожирения в основной группе.

На фоне многоуровневой периферической артериальной болезни преимущественное поражение тех или иных сегментов у мужчин и женщин не одинаково [9]. Изменения тибиального сегмента встречались чаще в основной группе, что оставляло возможность для эндоваскулярной реваскуляризации.

Подлежит дискуссии вопрос об оптимальных сроках реконструкции у больных периферической многоуровневой артериальной болезнью: до развития CLI или после. На фоне клаудикации количество осложнений обычно меньше, что следует учитывать при определении подхода к лечению конкретного пациента [10]. Более опасные осложнения мы зарегистрировали именно у больных CLI, что подразумевает необходимость сокращения времени между постановкой диагноза и операцией.

Среди осложнений после реконструктивного вмешательства чаще всего возникает тромбоз оперированного сегмента у мужчин с CLI. Повторные реконструкции позволили у ряда пациентов добиться приемлемого клинического результата, но факт подобных послеоперационных последствий доказывает пользу реваскуляризации у мужчин с отсутствием эффекта от консервативного лечения клаудикации [11].

ВЫВОДЫ

Метаболические нарушения у женщин с многоуровневой периферической артериальной болезнью нередко приводят к развитию CLI и осложнений после реваскуляризации. Эффективность реконструктивной помощи у мужчин и женщин с периферическим атеросклерозом на стадии клаудикации определяет необходимость оперативного вмешательства при отсутствии результатов консервативного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Ограничением настоящего исследования следует считать отсутствие результатов лечения критической ишемии в отдаленные сроки.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.