Acute traumatic spinal cord injury in saint petersburg. Epidemiological data: incidence rate, gender and age characteristics

Full Text

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — одна из наиболее сложных и актуальных проблем медицины. Пациенты с ПСМТ составляют не самую многочисленную группу пострадавших, но в силу тяжести последствий и высокого уровня инвалидизации повреждение спинного мозга имеет особое социальное значение и относится к одному из самых тяжелых видов травм [1, 3]. ПСМТ характеризуется значительным числом тяжелых последствий и осложнений, развитием травматической болезни спинного мозга со сложным комплексом структурных и функциональных нарушений, приводящих к ограничению самообслуживания и передвижения, стойким эндокринным сдвигам и изменениям со стороны внутренних органов и систем, утрате контроля тазовых функций, высоким показателям летальности, крайне высокому уровню социальной и психологической дезадаптации пациентов [2, 6, 12].

По данным разных авторов, смертность от ПСМТ составляет 2,1–6,5 на 100 тысяч населения [3]. Снижение летальности и количества осложнений у пациентов с ПСМТ во многом зависит от своевременной диагностики, качества транспортировки и квалифицированных действий медицинского персонала [1].

Организация оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с ПСМТ до сих пор остается серьезной проблемой и в нашей стране. Одна из причин — отсутствие научно обоснованной медицинской статистики данной патологии, базирующейся на данных эпидемиологических исследований. Данные о реальном числе пациентов с ПСМТ, распределение потоков госпитализации таких больных по тяжести поражения и другим эпидемиологическим параметрам позволят провести оценку работы существующей системы организации медицинской помощи и определить пути ее улучшения [2].

Сведения о количестве пациентов с ПСМТ противоречивы, реальное положение вещей недооценивается [10]. Согласно данным ряда авторов за последние 70 лет число пациентов с ПСМТ возросло в 200 раз. В России травму спинного мозга ежегодно получают более 8000 человек, а общее число пострадавших с ПСМТ составляет около 200 000 [4, 10]. По данным О.Г. Когана [9], на 1 млн человек приходится 10–15 пациентов с ПСМТ, в то время как по данным других авторов (А.А. Гринь) — более 50 [5].

Статистические данные меняются волнообразно из года в год, но сохраняется тенденция роста числа больных, что связано с увеличением интенсивности жизни, появлением разных видов высокоскоростного транспорта, разнообразной техники, ростом числа техногенных катастроф и террористических актов. Так, в Санкт-Петербурге число пострадавших с ПСМТ, по данным за 1989 г. [10], составляло 300–320 в год (60–64 на 1 млн), а в 1999 г. — более 650 человек, что превышало показатели за предыдущие десятилетия в 4,0–6,4 раза [5]. Эффективность оказания неотложной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ в условиях мегаполиса напрямую зависит от наличия достоверной информации о ее частоте и структуре [7]. Однако в таком многомиллионном городе, как Санкт-Петербург, эти показатели полноценно не изучались за последние 15 лет [7].

По данным последнего наиболее полного систематического анализа, частота ПСМТ в Санкт-Петербурге возросла с 64 случаев на миллион населения в 2009 г. до 154 случаев в 2014 г. [7]. Однако данное исследование включает в себя все случаи травматического повреждения позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и наличия неврологического дефицита, что приводит к некоторым трудностям при сравнении с данными мировой литературы, где подобные исследования включают только осложненную повреждением спинного мозга травму позвоночника.

Данные о частоте и распространенности ПСМТ в мире существенно различаются [21]. Распространенность ПСМТ варьирует от 236 на миллион (в Индии) до 1800 на миллион (в США) [21], ежегодная частота — от 10 до 83 на миллион жителей, причем в большинстве стран она составляет около 15–30 на миллион [16, 18, 19, 25, 27] (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота позвоночно-спинномозговой травмы в разных странах

Fig. 1. Incidence rate of TSCI in different countries

 

Цель исследования — изучение частоты, гендерных и возрастных особенностей острого травматического повреждения спинного мозга среди взрослого населения Санкт-Петербурга.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное эпидемиологическое исследование по архивным историям болезни пациентов, поступивших с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2016 г. в лечебные учреждения Санкт-Петербурга, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ.

Критерии включения

ПСМТ была определена как острое травматическое повреждение спинного мозга с различной степенью моторного и/или сенсорного дефицита или паралича, включая травму конского хвоста [7, 16]. В исследование были включены взрослые пациенты (≥ 18 лет), официально зарегистрированные на территории Санкт-Петербурга, с соответствующими кодами МКБ-10: S14 (S14.0, S14.1), S24 (S24.0, S24.1), S34 (S34.0, S34.1, S34.3).

Критерии исключения

Лица, умершие на догоспитальном этапе, пациенты с переломами позвоночника без повреждения спинного мозга, а также пациенты с изолированными повреждениями нервных корешков и вегетативной нервной системы.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 10. Были рассчитаны средние значения со стандартным отклонением и, с учетом непараметрического характера распределения, срединные значения с межквартильным интервалом. Сравнительный анализ частоты и средних значений выполнен с применением критерия хи-квадрат (χ²). Частоту рассчитывали на основе официальных статистических данных о населении по формуле

$Ч=\frac{К}{Н}·10 000 000$,

где Ч — частота встречаемости (на 1 млн населения); K — количество случаев травмы, выявленных впервые в данном году; Н — население (среднегодовая численность).

Доверительный интервал (95 %) определяли с помощью метода Клоппера – Пирсона. Временные ряды (с целью определения тенденции частоты ПСМТ) анализировали с помощью модели ARIMA с ежемесячными данными (SAS вер. 9.4).

Результаты и их обсуждение

По данным официальной статистики (Управление Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области) [17], количество взрослого населения увеличилось с 4 267 500 человек в 2012 г. до 4 400 500 человек в 2016 г. (рис. 2).

 

Рис. 2. Структура населения Санкт-Петербурга

Fig. 2. Population structure of Saint Petersburg

 

Проанализирована 361 история болезни. Среднегодовая частота ПСМТ в Санкт-Петербурге в 2012–2016 гг. составила 16,6 на миллион взрослых. Показатели частоты для каждого года отдельно и распределение данных в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Частота позвоночно-спинномозговой травмы в Санкт-Петербурге в 2012–2016 гг. на миллион населения

Annual incidence rate of TSCI 2012–2016 per 1 million inhabitants

	2012		2013		2014		2015		2016
N	53		91		79		78		60
	Ч	95 %	Ч	95 %	Ч	95 %	Ч	95 %	Ч	95 %
Частота (на 1 млн)	12,4	9,3–16,2	21,2	17,0–25,9	18,0	14,3–22,5	17,7	14,0–22,1	13,6	10,4–17,6
по полу*
М	20,2	14,3–27,7	34,1	26,3–43,5	31,3	24,0–40,3	26,6	19,8–34,8	20,6	14,7–28,0
Ж	6,3	3,5–10,4	10,8	7,1–15,8	7,4	4,4–11,7	10,6	6,9–15,5	8,1	5,0–12,6
по возрасту
0–14	–		–		–		–		–
18–29, всего	19,3	11,0–31,3	32,2	21,2–46,8	28,1	18,0–41,9	22,2	13,3–34,6	15,2	8,1–26,0
М	33,9	18,5–56,9	54,9	34,8–82,3	39,7	23,1–63,6	32,5	17,8–54,6	28,1	14,5–49,0
Ж	4,8	0,6–17,4	9,5	2,6–24,4	16,5	6,6–34,0	11,7	3,8–27,3	2,3	0,1–13,0
30–44, всего	13,6	7,9–21,7	15,0	9,0–23,4	22,5	15,1–32,4	17,0	10,7–25,7	12,4	7,1–20,1
М	22,9	12,5–38,4	24,1	13,5–39,8	39,4	25,5–58,2	23,5	13,2–38,8	17,4	8,7–31,0
Ж	4,7	1,0–13,7	6,2	1,7–15,9	6,1	1,7–15,7	10,7	4,3–22,0	7,6	2,5–17,8
45–59, всего	8,7	4,0–16,4	19,0	11,6–29,4	15,0	8,6–24,3	15,8	9,2–25,4	14,0	7,8–23,1
М	8,6	2,3–22,0	31,8	17,8–52,4	29,1	15,9–48,8	26,8	14,3–45,9	18,7	8,5–35,5
Ж	8,7	2,8–20,3	8,6	2,8–20,2	3,4	0,4–12,3	6,8	1,9–17,4	10,2	3,7–22,1
≥ 60, всего	7,8	3,6–14,9	15,5	9,2–24,6	6,8	2,9–13,4	13,5	7,7–22,0	11,0	5,9–18,8
М	10,3	2,8–26,3	25,4	12,2–46,7	9,9	2,7–25,5	19,8	8,5–39,0	14,9	5,5–32,5
Ж	6,6	2,1–15,4	10,5	4,5–20,6	5,2	1,4–13,2	10,3	4,4–20,2	9,0	3,6–18,5

Примечание. N — абсолютное количество; Ч — частота позвоночно-спинномозговой травмы; М — мужчины; Ж — женщины. 95 % — 95 % доверительный интервал; * статистически значимые различия между мужчинами и женщинами, p < 0,001 (95 % ДИ).

 

При анализе временных рядов с ежемесячными данными и создании прогноза на следующий год выявлена тенденция к снижению частоты ПСМТ (рис. 3).

 

Рис. 3. Тенденция позвоночно-спинномозговой травмы

Fig. 3. Trend of TSCI

 

Данное исследование показало, что соотношение мужчин и женщин составило 2,4 : 1; 70,9 % (256 человек) были мужчинами. Самый низкий процент женщин был в 2014 г. (22,8 %), а самый высокий — в 2015 и 2016 гг. (33,3 %). Средний возраст на момент травмы составил 42,1 года (SD ± 16,9), медиана — 38,0 года (27,0÷55,0). Средний возраст женщин был достоверно больше, чем у мужчин (48,7 ± 20,1 и 39,5 ± 14,8 соответственно), р < 0,001. Распределение ПСМТ в зависимости от пола и возраста показано на рис. 4.

 

Рис. 4. Распределение позвоночно-спинномозговой травмы по полу и возрасту

Fig. 4. Percentage of TSCI distributed by age and gender

 

Более высокий процент случаев ПСМТ был характерен для мужчин в молодом возрасте, который статистически значимо снижался в старших возрастных группах (60–74 и ≥75), р < 0,01, тогда как у женщин показатель ПСМТ был одинаковым во всех возрастных группах.

Данное исследование имеет некоторые ограничения: во-первых, не были проанализированы случаи ПСМТ с летальным исходом на догоспитальном этапе; во-вторых, данные за 2012 г. являются неполными в связи с отсутствием части архивных историй болезни, что влияет на расчет среднегодовой частоты встречаемости ПСМТ. Таким образом, при исключении из расчета 2012 г. средняя частота ПСМТ (2013–2016) составила 17,6 случая на миллион. Низкая частота ПСМТ в 2016 г. является частью общей тенденции к снижению ПСМТ в Санкт-Петербурге (см. рис. 3).

При сравнении с данными других исследований необходимо обратить внимание на значительный разброс данных, что во многом может быть обусловлено различиями в методике сбора информации. Во многих развитых странах, таких как США, Япония, Канада, Норвегия и др., созданы единые (для региона или для всей страны) регистры ПСМТ, что существенно облегчает сбор данных по эпидемиологии травматического повреждения спинного мозга (распространенность, возрастные и гендерные особенности, причины, уровень повреждений, тяжесть травмы, частота осложнений и смертность) и делает возможным сравнение эпидемиологических характеристик за разные периоды времени. Кроме того, благодаря созданию единых регистров появляется возможность включения в анализ пациентов, умерших на догоспитальном этапе, что может значительно влиять на эпидемиологические показатели.

Наше исследование демонстрирует показатели, которые сопоставимы с данными многих европейских стран [15, 18, 20, 22, 23] и Китая [24, 25] и существенно ниже, чем в других регионах России [13, 14, 26]. Этот факт, как и тенденция к снижению частоты ПСМТ за период наблюдения, может быть объяснен централизацией специализированной помощи пациентам с ПСМТ в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 01.06.2011 № 263-р «Порядок организации оказания медицинской помощи пострадавшим и больным с неотложной хирургической патологией позвоночника на территории Санкт-Петербурга». Количество больных, госпитализированных в непрофильные стационары, в большинстве регионов значительно выше (по данным авторов статьи, 41,8 %), чем в мегаполисах, имеющих специализированные клиники [5]. Благодаря своевременному оказанию высокотехнологичной специализированной помощи частота осложненной ПСМТ в Санкт-Петербурге снижается, несмотря на возрастающее количество неосложненных травм.

Выявленные гендерные и возрастные особенности — значительное преобладание мужчин молодого возраста и изменение этого соотношения среди лиц пожилого возраста — аналогичны данным большинства зарубежных публикаций [17, 21] и отечественных исследований [2, 8, 13, 14]. По данным литературы, соотношение мужчин и женщин в развитых странах варьирует от 3,0 : 1 до 4,3 : 1. Что касается развивающихся стран, то самое низкое соотношение мужчин и женщин (1,73 : 1) зарегистрировано в Китае, тогда как в Пакистане и Бангладеш отмечается самое высокое соотношение — 20,33 : 1 и 7,5 : 1 соответственно [11], что, видимо, связано со стилем жизни и разной степенью активности женщин по сравнению с мужчинами в различных странах.

Преобладание женщин среди лиц пожилого возраста (≥ 75 лет) может быть связано с большей продолжительностью жизни, а также с большим риском переломов позвоночника в связи с остеопорозом.

Выводы

Частота осложненной ПСМТ в Санкт-Петербурге в 2012–2016 гг. составила 16,6 на миллион населения и сопоставима с показателями в европейских странах. Отмечена тенденция к снижению частоты ПСМТ в течение периода наблюдения. В структуре ПСМТ преобладают мужчины (71 %) с изменением данного соотношения в пожилом возрасте. Средний возраст на момент травмы — 42 года, то есть трудоспособный возраст, что диктует необходимость дальнейшего глубокого изучения данной проблемы, выявления причин, факторов риска и способов оптимизации помощи пострадавшим с ПСМТ. Создание единого регистра спинальных больных может значительно облегчить работу в этом направлении.

About the authors

Sergey V. Lobzin

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov

Email: sergei.lobzin@szgmu.ru

MD, PhD, Professor, Сhief of the Neurology Department n.a. academician S.N.Davidenkov

 

Russian Federation, 195067, Saint Petersburg, Piskarevsky Avenue, 47

Lyudmila M. Mirzaeva

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov

Author for correspondence.
Email: salud@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9392-1789

PhD-student; Neurology Department n.a. academician S.N.Davidenkov

Russian Federation, 195067, Saint Petersburg, Piskarevsky Avenue, 47

Natalya V. Tcinzerling

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov

Email: natalya.tcinzerling@szgmu.ru

PhD, professor assistant of the Neurology Department n.a. academician S.N.Davidenkov

Russian Federation, 195067, Saint Petersburg, Piskarevsky Avenue, 47

Alexander К. Dulaev

Saint Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: akdulaev@gmail.com

Ph.D., Professor, Сhief of the Department of Traumatology and Orthopedics; Сhief of the department of traumatology, orthopedics and vertebrology

 

Russian Federation, 192242, Saint Petersburg, Budapeshtskaya str., 3; 197022 Saint Petersburg, Lva Tolstogo str., 6/8

Tahir I. Tamaev

Saint Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care

Email: sekr@emergency.spb.ru

Ph.D., Сhief of the Neurosurgical Department №2

Russian Federation, 192242, Saint Petersburg, Budapeshtskaya str., 3;

Konstantin V. Tyulikov

Saint Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care

Email: sekr@emergency.spb.ru

Ph.D., Сhief of the Neurosurgical Department №1

Russian Federation, 192242, Saint Petersburg, Budapeshtskaya str., 3;

References

Supplementary files