Pulmonary artery thrombosis. Clinical aspects and the possibility of prognosis

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

За последние несколько лет значительно возрос интерес к осложнению, существование которого как самостоятельного процесса отвергали на протяжение долгого времени изучения тромботических и тромбоэмболических заболеваний [1–3]. Привычным объяснением изолированного тромботического поражения легочного русла были превращение венозного тромба в эмбол и его миграция с опорожнением венозного просвета. Это объяснение построено на общепринятой концепции, предложенной Р. Вирховым, о вторичной обструкции сосудов легких и исключает необходимость искать иное описание данного процесса [4]. Однако в исследованиях, в том числе метаанализе, показано, что различия между тромбоэмболией (ТЭЛА) и изолированным тромботическим поражением легочной артерии заключаются не только в наличии или отсутствии тромба в венозном русле [5]. Напротив, факт превращения венозного тромба в эмбол не нашел подтверждения ни в систематических анализах, ни в сериях клинических наблюдений, ни в экспериментах. Авторы одной из публикаций провели гистологические исследования вен нижних конечностей у скончавшихся больных с изолированной тромботической обструкцией легочного русла и не обнаружили признаков воспаления венозной стенки, что исключало вероятность нахождения в ней тромба, развивающегося в результате тромбовоспаления с вовлечением стенки сосуда [6, 7]. Кроме того, при экспериментальных исследованиях во всех предложенных моделях тромбоза венозный тромб проявлял себя как субстрат, прочно зафиксированный у венозной стенки, и в отличие от артериального тромба не способный превращаться в эмбол и мигрировать из места фиксации [8]. Лишь в единственном эксперименте индукцию венозного тромбоза выполняли в условиях, не соответствовавших физиологическим, и сочетанием лигирования вены и воздействия световых волн на ее стенку был сформирован неустойчивый тромб, фрагментирующийся и исчезший после удаления лигатуры [9]. Тромб состоял преимущественно из эритроцитов, тромбоциты и нейтрофилы играли незначительную роль, и их инактивация не влияла на тромбообразование, что нетипично для венозного тромба.

Вместе с тем о тромбозе легочной артерии (ТЛА) к настоящему времени накоплены данные клинических и экспериментальных исследований. Они демонстрируют, что это заболевание не только может развиваться как независимый процесс, но и отличается от эмболических осложнений клиническими проявлениями, генетической основой, ассоциацией с тромбофилическими состояниями, гистологической структурой. Описаны различия в структуре тромбов сосудов легких, а также артериальных и венозных тромбов большого круга кровообращения [10]. ТЛА также отличают эпидемиологические особенности: частота рецидивов, локализация повторных эпизодов преимущественно в русле легочной артерии [11–13].

ТЛА может осложнять различные заболевания: терапевтические, ургентные и плановые хирургические, болезни легких, грипп и др. [6, 14–16]. Среди всех случаев, обозначенных в исследованиях как легочная эмболия, до половины приходится на изолированный тромбоз сосудистого русла легких без сочетанного венозного тромбоза [17, 18]. У пациентов, госпитализированных в экстренном порядке, изолированное тромботическое поражение легочной артерии обнаруживают в 57 % случаев [17, 18]. При плановой магнитно-резонансной томографии данную патологию выявляют у 56 % пациентов [18]. Впервые широко стали говорить о возможности локального тромбообразования в легочном русле в период пандемии COVID-19. Тромбы обнаруживали в различных сегментах бассейна легочной артерии от крупных ее ветвей до микроциркуляторного русла [19–21].

Причиной локального тромбообразования в сосудистом русле легких являются изменения сосудистой стенки, а также функциональной активности тромбоцитов, нейтрофилов и других факторов, активируемых различными агентами [22–25].

Можно предположить, что морфологические, патогенетические и эпидемиологические особенности ТЛА всегда сопровождаются отличием его клинического течения от такового в легочном русле эмболического характера. Однако до недавнего времени этот вопрос оставался неизученным. Только в 2023 г. впервые появилась публикация систематического обзора (с метаанализом), включавшего 50 строго отобранных статей с результатами лечения 288 258 пациентов [5]. Авторы показали, что ТЛА наиболее часто ассоциирован с недавним хирургическим вмешательством, сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклеротическим поражением периферических артерий и диабетом, но практически не связан с мутациями фактора Лейдена V и гена протромбина G20210A, а также дефицитом протеинов С и S, антитромбином. При ТЛА в 3 раза чаще развиваются тромбозы периферических артериальных бассейнов и в 2 раза чаще — рецидивы венозных тромбоэмболических событий по сравнению с частотой таковых при ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен. Диспноэ и синкопальные состояния авторы отметили как наиболее частые симптомы при данном виде осложнения.

Большинство клинических, морфологических, патогенетических аспектов ТЛА не изучены до настоящего времени. Открытыми остаются вопросы инструментальной диагностики, возможности использования общеизвестных прогностических шкал, валидированных для венозных тромбоэмболических осложнений. Нет четкого представления о клинической картине ТЛА.

Цель исследования — оценить особенности клинического течения ТЛА, его электрокардиографические (ЭКГ) и эхокардиографические (ЭХО КГ) признаки, а также возможность использования прогностических шкал и шкал клинической оценки риска развития данного осложнения в когорте скончавшихся пациентов с верифицированным ТЛА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование, сравнены показатели в двух группах пациентов: с ТЛА и ТЭЛА. Информацию из историй болезни собирали в СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ (Волынской больнице) и Городской клинической больницы № 24 Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва). В группу пациентов с ТЛА включили больных с COVID-19 и какой-либо ургентной патологией, госпитализированных в экстренном порядке в многопрофильный стационар.

Особенностью работы было изучение клинической картины ТЛА у пациентов, скончавшихся вследствие тяжелого течения основного заболевания. Под ТЛА понимали изолированную тромботическую обструкцию ветвей легочной артерии при доказанном отсутствии тромбов в венозной системе и камерах сердца при прижизненном обследовании и секционном исследовании. Тромботический характер масс, обтурирующих просвет легочных сосудов, доказан при гистологическом исследовании.

В работу включены данные пациентов, скончавшихся от COVID-19, из ранее опубликованного исследования [26], поскольку у них подтверждено наличие тромбов в разных сегментах бассейна легочной артерии. Забор материала для гистологического изучения производили при секционном исследовании по стандартной методике из разных участков легких с морфологическими признаками пневмонии. Данные пациентов с ургентной патологией без COVID-19 включали в исследование при выявлении тромбов в сосудах срезов легкого в процессе аутопсии.

В группу сравнения вошли скончавшиеся больные ТЭЛА с верифицированным источником в венозном русле или камерах сердца. У пациентов с ТЛА и ТЭЛА тромботическая обструкция сосудов легочного русла определена при секционном исследовании. Компьютерная томография с ангиографией не проведена.

Особенности клинической картины больных ТЛА оценивали на основе общеизвестных симптомов обструкции сосудистого русла легких при ТЭЛА [27]. В клиническом течении анализировали присутствие таких симптомов как гемоптизис, внезапная боль в груди, резкая одышка, обморок. Нестабильность гемодинамики и нарастающую дыхательную недостаточность как симптомы тромбоза легочного русла не рассматривали в силу их неспецифичности и возможности появления вследствие тяжести основного заболевания и его органных осложнений.

У всех больных обеих групп сравнили результаты ЭКГ и ЭХО КГ. Из расшифровок ЭКГ получали информацию о наличии перегрузки правых камер сердца, а в случаях доступности подробной расшифровки ЭКГ — об инверсии зубца Т в отведениях V1–V4, неполной или полной блокаде правой ножки пучка Гиса, S1Q3T3-паттерне, QR-паттерне в отведении V1, а также изменениях, характерных для случаев обструкции легочного русла при ТЭЛА [27]. В ЭХО КГ анализировали величину давления в легочной артерии, признаки перегрузки правых камер сердца [27].

Оценивали возможности шкал Caprini (у больных хирургического и нехирургического профилей) [28–31], IMPROVE VTE, Padua (у пациентов нехирургического профиля) [32–34], Wells и Geneva [27, 35, 36] в прогнозировании развития ТЛА и ТЭЛА. К группам низкого, умеренного и высокого рисков (либо низкого и высокого в случаях оценки по шкалам IMPROVE VTE и Padua) относили пациентов со следующим количеством баллов соответственно:

• по шкале Caprini 1–2 балла, 3–4 балла, 5 баллов и более (при наличии COVID-19 к группе высокого риска относили больных с показателем 7 баллов и более) [29];
• по шкале IMPROVE VTE менее 2 баллов, 2 балла и более;
• по шкале Padua менее 4 баллов, 4 балла и более;
• по шкале Wells от 0 до 2, от 2 до 6 включительно, выше 6 баллов;
• по шкале Geneva от 0 до 3 баллов, от 4 до 10 баллов, от 11 баллов и выше.

При статистической обработке данных использовали критерий Фишера, для оценки размера эффекта в случае номинальных признаков — V Крамера (Cramer’s V). Отношение шансов (ОШ) рассчитывали с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Числовые показатели представлены в виде средних значений со стандартными отклонениями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу пациентов с ТЛА вошел 61 больной, скончавшийся от COVID-19, и 19 пациентов с ургентной хирургической или нехирургической патологией:

• перфорацией язвы желудка / двенадцатиперстной кишки (2 пациента);
• флегмонозным холециститом, холедохолитиазом, гнойным холангитом, перитонитом (1 пациент);
• мезентериальным тромбозом (1 пациент);
• спаечной кишечной непроходимостью (1 пациент);
• облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, острым тромбозом подвздошно-бедренного / бедренно-подколенного сегментов (2 пациента);
• нагноением послеоперационной раны после реконструктивной операции на бедренно-подколенном артериальном сегменте, арозивным кровотечением (1 пациент);
• переломом шейки бедренной кости (1 пациент);
• ишемической болезнью сердца (ИБС), постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью (1 пациент);
• алкогольной кардиомиопатией (1 пациент);
• острым нарушением мозгового кровообращения (4 пациента);
• субдуральной гематомой (1 пациент);
• глиобластомой головного мозга (1 пациент);
• раком матки/яичников (2 пациента).

Среди сопутствующих заболеваний у больных ТЛА преобладала (составила 66,25 %) кардиологическая патология. К ней относились ИБС, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь.

Во всех случаях тромботическая обструкция легочного русла носила диссеминированный характер, занимая оба легких. Специфика забора материала для гистологического исследования не позволила оценить распространенность тромботического поражения во всем русле легочной артерии. У пациентов с COVID-19 тромбы обнаруживали в сегментарных и субсегментарных ветвях легочной артерии, а также микроциркуляторном русле [26]. У больных с ургентной патологией исследовали только сегментарные и долевые ветви легочной артерии.

В группу пациентов с диагностированной ТЭЛА включены 42 человека со следующими патологиями: хирургической (10), терапевтической (14), травматологической (3), онкологической (7), неврологической (3), COVID-19 (5). Наиболее частой патологией при госпитализации в стационар была кардиологическая (у 12 пациентов): ИБС, гипертоническая болезнь III стадии, хроническая сердечная недостаточность IIa–IV функциональных классов. Тромботические массы у всех больных выявляли в легочной артерии и/или ее долевых и сегментарных ветвях.

Средний возраст больных ТЛА составил 72,41 ± 13,28 года и статистически значимо не отличался (р = 0,31) от возраста больных ТЭЛА (72,62 ± 13,04 года). В обеих группах преобладали женщины в количестве 52,5 и 66,7 % соответственно. Средний вес пациентов с ТЛА соответствовал 82,1 ± 13,5 кг, средний индекс массы тела — 25 ± 2,3 кг/м². У больных ТЭЛА те же показатели составили: 81,3 ± 12,7 кг и 24 ± 2,9 кг/м² (р = 0,13 и 0,33 соответственно).

Кровохарканье, внезапная одышка, резкий кашель, внезапная боль в грудной клетке, обморок не были описаны ни у одного из 80 пациентов с ТЛА.

В ЭКГ изменения, соответствующие признакам перегрузки правых камер сердца, выявлены у 52,5 % пациентов с ТЛА и 57,1 % пациентов с ТЭЛА (ОШ 1,21; 95 % ДИ 0,569–2,56; р = 0,704). Связь признака с одним из двух вариантов тромботических осложнений отсутствовала (V = 0,044).

Для других изученных параметров ЭКГ наблюдали то же распределение без статистически значимой разницы между группами и без связи признака с ТЛА или ТЭЛА. Инверсия зубца Т была обнаружена в 14,6 и 12,5 % случаев соответственно (ОШ 1,20; 95 % ДИ 0,403–3,57; р = 0,743; V = 0,044). Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявлена у 36,3 % больных ТЛА и 47,5 % больных ТЭЛА (ОШ 1,59; 95 % ДИ 0,737–3,44; р = 0,236; V = 0,108). S1Q3T3-паттерн и QR-паттерн в отведении V1 отсутствовали в ЭКГ пациентов, вошедших в исследование.

ЭХО КГ выполнено только 10 из 80 пациентов с ТЛА и 9 из 42 больных ТЭЛА. Причиной для исследования оказалось наличие основной или сопутствующей кардиологической патологии и ее осложнений. Ни одному из пациентов с ТЛА не выполнено ЭХО КГ в связи с подозрением на тромботическое осложнение в бассейне легочной артерии. Признаки перегрузки правых камер сердца и повышение давления в легочной артерии до 52 мм рт. ст. обнаружены у 5 из 10 больных ТЛА. У 5 из 9 пациентов с ТЭЛА описаны дилатация правого желудочка, уплощение межжелудочковой перегородки, увеличение размеров правого желудочка, повышение давления в легочной артерии в пределах от 39 до 77 мм рт. ст. Малая выборка пациентов не позволила провести статистическую обработку данных.

При оценке прогностических возможностей различных шкал получены следующие результаты.

Возможности шкал оценки клинической вероятности легочной эмболии Wells и Geneva оказались ограничены в отношении прогноза развития ТЛА. Ни у одного из пациентов с ТЛА при подсчете по шкале Wells не было достигнуто количество баллов, соответствующее высокой вероятности развития осложнения (табл. 1). При анализе показаны статистически значимые различия (р < 0,001) и сильная связь высокой и умеренной вероятности развития тромботического осложнения с ТЭЛА (V = 0,920).

 

Таблица 1. Определение вероятности развития тромботического осложнения в по шкале Wells

Table 1. The probability of thrombotic complication development according to Wells rule

Тромботическое событие	Частота определения вероятности развития тромбоза по шкале Wells
	низкая, %	умеренная, %	высокая, %
Тромбоз легочной артерии	93,8	6,3	0
Тромбоэмболия легочной артерии	0	64,3	35,3

 

Схожие результаты наблюдали при использовании шкалы Geneva: статистически значимые различия между пациентами с ТЛА и ТЭЛА (р < 0,001) и средней силы связь высокой вероятности тромботического осложнения с ТЭЛА (V = 0,492) (табл. 2).

 

Таблица 2. Определение вероятности развития тромботического осложнения по шкале Geneva

Table 2. The probability of thrombotic complication development according to Geneva rule

Тромботическое событие	Частота определения вероятности развития тромбоза по шкале Geneva
	низкая, %	умеренная, %	высокая, %
Тромбоз легочной артерии	25	75	0
Тромбоэмболия легочной артерии	0	76,2	23,8

 

Применение шкалы Caprini привело к идентичным результатам у больных ТЛА и ТЭЛА: низкий, умеренный и высокий риски осложнений обнаружены с одинаковой частотой — 0, 0 и 100 % соответственно. Высокие баллы по шкале Caprini оказались обусловлены наличием у всех пациентов сочетания факторов, таких как возраст старше 60 лет, постельный режим более 3 дней, центральный венозный доступ, высокий индекс массы тела, тяжелая вирусная пневмония и повышение уровня D-димера (у больных COVID-19) и др.

Схожие риски без статистической разницы между пациентами с ТЛА и ТЭЛА определены с помощью шкал IMPROVE VTE и Padua (р = 0,474; V = 0,920 и р = 0,549; V = 0,920 соответственно) (табл. 3, 4).

 

Таблица 3. Распределение рисков развития тромботического осложнения по шкале IMPROVE VTE

Table 3. Distribution of thrombotic complication development risks according to the IMPROVE VTE risk score

Тромботическое событие	Риск развития тромбоза по шкале IMPROVE VTE
	низкий, %	высокий, %
Тромбоз легочной артерии	1,4	98,6
Тромбоэмболия легочной артерии	0	100

 

Таблица 4. Распределение рисков развития тромботического осложнения по шкале Padua

Table 4. Distribution of thrombotic complication development risks according to the Padua risk score

Тромботическое событие	Риск развития тромбоза по шкале Padua, %
	низкий, %	высокий, %
Тромбоз легочной артерии	4,3	95,7
Тромбоэмболия легочной артерии	0	100

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследованную когорту больных представляли пациенты с тяжелым течением основного заболевания (хирургического и нехирургического профилей, а также COVID-19), завершившимся летальным исходом. Преобладающим (диагностированным у 66,25 % больных) фоновым заболеванием оказалась кардиологическая патология: ИБС, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия. 8 (42,1 %) из 19 ургентных больных были госпитализированы с тромбозом артериальных бассейнов (артерии головного мозга, нижних конечностей, мезентериальных артерий). Пациенты с ТЛА преимущественно обладали избыточным весом и индексом массы тела 25 ± 2,3 кг/м². Полученные данные об основной патологии, осложненной ТЛА, согласуются с данными метаанализа, свидетельствующими о развитии ТЛА в большинстве случаев у больных после хирургических вмешательств и пациентов с кардиологической патологией, в том числе, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих фибрилляцией предсердий или заболеваниями периферических артерий [5].

Отсутствие острых симптомов при развитии ТЛА, таких как гемоптизис, резкая одышка, внезапный кашель и внезапная боль в грудной клетке, можно объяснить постепенным прогрессированием тромботического процесса в русле легочной артерии. В предыдущем исследовании авторы показали одновременное присутствие в сосудах легких тромбов на разных стадиях развития и организации [26]. Вероятно, сохраняющийся объем не тромбированных сосудов компенсирует некоторое время газотранспортную функцию легких, снижающуюся постепенно за счет прогрессирования тромбоза. В систематическом обзоре 2023 г. в качестве типичных симптомов при ТЛА были отмечены диспноэ и синкопальные состояния [5]. Разница в клинических проявлениях ТЛА, показанных в настоящем исследовании и описанных у авторов упомянутой публикации, может быть обусловлена особенностями течения осложнения у больных представленной когорты в тяжелом состоянии. Между тем в систематический обзор включены пациенты из разных исследований с различными показателями тяжести основного заболевания.

Электрокардиографические признаки ТЛА не были изучены ранее. В литературе можно лишь встретить эхокардиографические данные больных COVID-19, при которой перегрузка правых камер сердца определяется в 30,3–51,1 % случаев [37, 38]. ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки правых камер сердца, инверсию зубца Т и полную или неполную блокаду правой ножки пучка Гиса с частотой 52,5, 14,6, 36,3 % соответственно, не превышающей таковую у больных ТЭЛА.

Для оценки риска вероятности развития ТЛА представляются применимыми прогностические шкалы Caprini, IMPROVE VTE и Padua. Их возможности ранее не были оценены у больных с ТЛА, однако в дальнейшем эти шкалы могут быть валидированы для использования при данном осложнении. Напротив, шкалы оценки клинической вероятности легочной эмболии Wells и Geneva не обладают практической ценностью для определения клинической вероятности ТЛА. Низкие баллы по данным двум шкалам у больных с ТЛА объясняет наличие таких диагностических критериев, как боль в ноге, болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком, признаки тромбоза глубоких вен, а также кровохарканье, отсутствующих в клинической картине больных ТЛА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТЛА является малоизученным тромботическим осложнением, характеризуется особенностями течения, отличными от проявлений тромбоэмболических осложнений, и протекает без очевидных клинических проявлений, типичных для тромбоэмболии, таких как кровохарканье, внезапная одышка, резкий кашель, внезапная боль в грудной клетке, обморок. Перегрузку правых камер сердца выявляют при электро- и эхокардиографии при ТЛА и при ТЭЛА с равной частотой. Риск развития осложнения может быть оценен с помощью шкал Caprini, IMPROVE VTE, Padua. Шкалы Wells и Geneva не рекомендованы для использования при оценке вероятности ТЛА.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Наибольший вклад каждого авторов распределен следующим образом: О.Я. Порембская — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка материала, написание текста; К.В. Лобастов, В.Н. Кравчук — концепция исследования, анализ и интерпретация полученных данных, редактирование; С.Н. Цаплин — сбор и обработка материалов; Л.А. Лаберко — концепция исследования, сбор и обработка материалов, редактирование; В.А. Ильина — сбор и обработка материалов, редактирование статьи; М.И. Гальченко — статистическая обработка данных; С.А. Сайганов — концепция и дизайн исследования, редактирование.

Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол № 7 от 07.10.2020).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. Thereby, all the authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication).

Personal contribution of the authors: O.Ya. Porembskaya — the concept and design of the study, collecting and processing the materials, data analysis, statistical processing of the results, text writing; K.V. Lobastov, V.N. Kravchuk — the concept of the study, data analysis, editing; S.N. Tsaplin — collecting and processing the materials; L.A. Laberko — the concept of the study, editing; V.A. Ilina — collecting and processing the materials, editing; M.I. Galchenko — statistical analysis; S.A. Sayganov — the concept and design of the study, editing.

Ethics approval. The study has been approved by the local ethics committee of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (protocol No. 7 of 7.10.2020).

作者简介

Olga Porembskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: porembskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3537-7409
SPIN 代码: 9775-1057

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Kirill Lobastov

Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow City Clinical Hospital No. 24

Email: lobastov_kv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5358-7218
SPIN 代码: 2313-0691

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Sergey Tsaplin

Pirogov Russian National Research Medical University; Saint Petersburg Institute of Emergency Care named after I.I. Dzhanelidze

Email: tsaplin-sergey@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1567-1328
SPIN 代码: 8827-1385

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Leonid Laberko

Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow City Clinical Hospital No. 24

Email: laberko@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5542-1502
SPIN 代码: 8941-5729

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Victoria Ilina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; State Agrarian University

Email: profkomniisp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7658-0297
SPIN 代码: 8934-1156

MD, Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Maxim Galchenko

State Agrarian University

Email: maxim.galchenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5476-6058
SPIN 代码: 8858-2916

senior lecturer

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Viacheslav Kravchuk

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: kravchuk9@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6337-104X
SPIN 代码: 4227-2846

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Sergey Sayganov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: sergey.sayganov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8325-1937
SPIN 代码: 2174-6400

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件