Common patterns of aspiration syndrome and factors associated with poor treatment outcomes

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Обзор более 200 источников литературы за последние полвека показал, что на сегодняшний день в литературе не систематизированы паттерны аспирационного синдрома и факторы, ухудшающие результаты лечения пациентов с аспирационным синдромом.

В 1975 г. J.G. Bartlett и S.L. Gorbach предложили рассматривать аспирационный синдром как «тройную угрозу» [1], включающую такие компоненты, как:

1) механическая обструкция дыхательных путей;

2) химический (или аспирационный) пневмонит (неинфекционное повреждение органов дыхания, связанное с действием кислого содержимого желудка);

3) бактериальная пневмония.

Известны следующие факторы риска аспирационного синдрома [2–5].

1. Нарушение сознания при ряде неврологических, психических и других заболеваний (остром нарушении мозгового кровообращения; деменции; расстройствах, вызванных употреблением алкоголя психоактивных веществ, седативных и снотворных средств; энцефалопатии; детском церебральном параличе; травме головы; заболеваниях, сопровождающихся судорожным синдромом).
2. Заболевания пищеварительной системы либо болезни, влияющие на ее функцию (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ахалазия кардии; стриктура пищевода; дивертикул Ценкера; ретрофарингеальный абсцесс; прогрессирующий системный склероз; дерматополимиозит; дисфагия, вызванная болезнью Паркинсона; непроходимость кишечника; синдром верхней брыжеечной артерии).
3. Угнетение рвотного рефлекса (из-за наличия эндотрахеальной трубки или удаления эндотрахеальной трубки у пациентов с нарушением сознания (пункт 1); анестезия глотки; бульбарный паралич; питание через зонд).
4. Ожирение и роды.
5. Плохое гигиеническое состояние полости рта; наличие шатающихся зубов или зубных протезов.
6. Злокачественные новообразования головы и шеи и др.

Цель исследования

Систематизировать некоторые паттерны аспирационного синдрома и факторы, ухудшающие результаты его лечения.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Неконтролируемое открытое исследование. Выборка — госпитальные случаи. Периодичность оценки исходов — панельная. Подбор — по исходящему диагнозу, по критериям включения.

Условия проведения исследования

Материалом для реализации поставленной цели послужили результаты обследования и лечения пациентов, госпитализированных в Городскую больницу Cвятой преподобномученицы Елизаветы, с диагнозом «аспирационный синдром». Анализ данных историй болезни пациентов группы сравнения выполняли с 2020 по 2021 г. Результаты лечения пациентов основной группы оценены с 2022 по 2023 г. Исследование выполнено в Национальном медицинском исследовательском центре им. В.А. Алмазова.

Критерии соответствия (отбора)

В качестве единственного критерия включения пациентов в исследование был выбран факт аспирации, зафиксированный в истории болезни и в клиническом диагнозе выписного эпикриза, обозначенный как «аспирация инородного тела», «аспирационный синдром» или «аспирационная пневмония». Критерии невключения отсутствовали.

Целевые показатели и методы их измерения

Определяли основные паттерны аспирационного синдрома и факторы, ухудшающие результаты лечения. Ниже описаны этапы реализации поставленной цели.

1. Ретроспективный этап:

• анализ данных историй болезни пациентов группы сравнения;
• разработка шкалы оценки степени тяжести аспирационного синдрома и схемы лечения пациентов согласно предложенным степеням тяжести.

2. Внедрение шкалы и схемы в клиническую практику.

3. Ретроспективно-проспективный этап:

• с учетом применения шкалы и схемы оценены результаты хирургического лечения пациентов основной группы;
• сравнительный анализ результатов лечения пациентов с применением лечебно-диагностического алгоритма.

В группе сравнения решение о бронхоскопии принимал лечащий врач, отсутствовал четкий подход к лечению пациентов с аспирационным синдромом. В основной группе (с применением оригинальной шкалы оценки тяжести аспирационного синдрома) разработан дифференцированный подход к тактике лечения пациентов в зависимости от степени тяжести аспирационного синдрома.

Анализ чувствительности

Не проводили.

Статистические процедуры

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Нормальность распределения изучаемых непрерывных данных оценивали в соответствии с критерием Колмогорова–Смирнова. Для параметрических данных дисперсию определяли путем подсчета средних значений и среднеквадратических отклонений. Категориальные показатели оценивали путем подсчета долей в процентах для каждого параметра. Статистическую поверку гипотез осуществляли с помощью подсчета t-критерия для сравнения двух групп параметрических данных и χ² — для номинальных переменных. Нулевую гипотезу отвергали при значении р менее принятого уровня 0,05. Обработка полученного материала проведена с использованием специализированных программ статистической обработки медико-биологических данных Microsoft Excel 2013, Microsoft Statistica 6.0 (Microsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

Включены 102 пациента: 53 пациента группы сравнения и 49 — основной группы.

Характеристики выборки

Обе исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, коморбидному фону, а также тяжести состояния по: баллам шкалы Глазго, степени дыхательной недостаточности, метаболическим нарушениям, рентгенологической и эндоскопической картинам.

Основные результаты исследования

Ввиду отсутствия в источниках литературы информации о паттернах аспирационного синдрома возникла необходимость ввести это понятие и систематизировать данные паттерны.

Определены устойчивые комбинации результатов обследования пациентов с аспирационным синдромом, включающие следующие критерии: баллы по шкале Глазго, степень дыхательной недостаточности, рентгенологические и эндоскопические данные [6]. Оригинальность концепции подтверждена патентом [7]. Предложенные комбинации позволяют систематизировать паттерны аспирационного синдрома по степеням тяжести этого заболевания (табл. 1).

 

Таблица 1. Шкала оценки тяжести аспирационного синдрома

Table 1. Aspiration Syndrome Severity Rating Scale

Степень тяжести аспирационного синдрома	Значение по шкале комы Глазго, баллов	Степень дыхательной недостаточности	Рентгенологическая картина		Причина аспирационного синдрома и эндоскопическая картина
			компьютерная томография	рентгенография
0 (легкая)	15	0 (PaO2 ≥80 мм рт. ст.; SaO2 ≥95%)	Без изменений или инородное тело	Без изменений или инородное тело	Аспирация инородного тела. Без изменений или инородное тело
			Без изменений	Без изменений	Аспирационный пневмонит и/или пневмония. Без изменений на макроскопическом уровне: аспирация (кровь, желчь, содержимое желудка) в объеме не более 20–40 мл и быстрая санация в течение 1–2 часов
1 (средняя)	13–14	I (PaO2 60–79 мм рт. ст.; SaO2 ≥90–94%), возможен компенсированный метаболический ацидоз	Инородное тело в просвете бронха/ «обрыв» бронха; клапанная эмфизема; бронхоэктазы; ателектаз; инфильтрация	Клапанная эмфизема; бронхоэктазы; ателектаз; инфильтрация	Аспирация инородного тела. Инородное тело; катаральный бронхит; развитие грануляционной ткани
			Содержимое / «слизистые пробки» трахеобронхиального дерева; бронхиолит; «матовое стекло»; инфильтрация; консолидация; гидроторакс	Без изменений или инфильтрация, и/или консолидация, и/или гидроторакс	Аспирационный пневмонит и/или пневмония. Катаральный бронхит (гиперемия, отек слизистой оболочки. Вязкий (слизистый) секрет в просвете бронхов
2 (тяжелая)	9–12	II (PaO2 40–59 мм рт. ст.; SaO2 ≥75–89%), есть субкомпенсированный метаболический ацидоз	Инородное тело в просвете крупного бронха / «обрыв» бронха; ателектаз легкого; инфильтрация; пневмоторакс; эмфизема средостения; полости деструкции; пролежни; абсцессы; бронхоплевральный/трахеопищеводный/бронхопищеводный свищ; пиопневмоторакс; эмпиема	Инородное тело в проекции крупного бронха / «обрыв» бронха; ателектаз легкого; инфильтрация; пневмоторакс; эмфизема средостения; полости деструкции; пролежни; абсцессы; пиопневмоторакс; эмпиема	Аспирация инородного тела. Инородное тело; ларингит; ларингостеноз; повреждение голосовых связок; пролабирование мембранозной части трахеи; смещение картины; трахеит; раны трахеи и бронхов; кровотечение; катарально-гнойный бронхит; рубцовый стеноз бронха (фибринная пробка, разрастание грануляций); абсцессы; бронхоплевральный/трахеопищеводный/бронхопищеводный свищ
			Содержимое в трахее и/или бронхах; инфильтрация; консолидация; гидроторакс; ателектаз; пневмоторакс; полости деструкции; пневмофиброз; пролежни; абсцессы	Инфильтрация; консолидация; гидроторакс; ателектаз; пневмоторакс; полости деструкции; пролежни; абсцессы	Аспирационный пневмонит и/или пневмония. Катарально-гнойный бронхит (вязкий катарально-гнойный секрет)
3 (крайне тяжелая)	≤8	III (PaO2 <40 мм рт. ст.; SaO2 <75%), есть декомпенсированный метаболический ацидоз	–	–	Аспирация инородного тела. Инородное тело; ларингоспазм; ожоги слизистой оболочки дыхательных путей
			Острый респираторный дистресс-синдром	Острый респираторный дистресс-синдром	Аспирационный пневмонит и/или пневмония. Эрозивно-язвенный бронхит (катарально-гнойный секрет, язвы с налетом фибрина); гнойный бронхит (вязкий гнойный секрет)

Примечание. PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови; SaO₂ — процент насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови.

 

Ввиду отсутствия в источниках литературы информации о факторах, ухудшающих результаты лечения пациентов с аспирационным синдромом, также возникла необходимость в их систематизации.

Присоединение вторичной инфекции и развитие всех возможных осложнений аспирационного синдрома (табл. 1) может усугублять патологический процесс [3] и ухудшать результаты лечения.

Общая летальность составила — 77,4% (79 пациентов), из них 68,3% — мужчины, а 31,7% — женщины (54 и 25 умерших соответственно).

При распределении умерших пациентов по возрастным группам согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и полу получены следующие результаты (табл. 2).

 

Таблица 2. Немодифицируемые факторы аспирационного синдрома (умершие пациенты)

Table 2. Non-modifiable risk factors for aspiration syndrome (deceased patients)

Возраст, лет	18–44	45–59	60–93
			60–74	75–90	>90
Количество пациентов, n (%)	28 (35,4)	16 (20,2)		34 (43,0)
			16 (20,2)	14 (17,7)	4 (5,1)
Пол женский, n (%)	6 (21,4)	1 (6,2)		18 (52, 9)
			5 (31,2)	10 (71,4)	3 (75,0)
Пол мужской, n (%)	22 (78,6)	15 (93,7)		16 (47,1)
			11 (68,7)	4 (28,6)	1 (25,0)

Примечание. У одного умершего мужчины (1,3%) возраст неизвестен.

 

После распределения умерших пациентов по возрастным группам согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, данным анамнеза и диагнозам получены следующие результаты (табл. 3).

 

Таблица 3. Модифицируемые факторы аспирационного синдрома (умершие пациенты)

Table 3. Modifiable risk factors for aspiration syndrome (deceased patients)

Возраст, лет	18–44 (n=28, 35,4%)	45–59 (n=16, 20,2%)	60–93 (n=34, 43,0%)
			60–74 (n=16, 20,2%)	75–90 (n=14, 17,7%)	>90 (n=4, 5,1%)
Модифицируемые факторы	Попытка суицида. Острая/хроническая экзогенная интоксикация алкоголем и/или наркотиками. Случайное отравление уксусной кислотой. Травма головы и/или перелом костей носа	Острая/хроническая экзогенная интоксикация алкоголем и/или наркотиками, и/или барбитуратами. Травма головы и/или перелом костей носа	Травма головы. Хроническая экзогенная интоксикация алкоголем. Аспирация инородного тела (пищи)	Аспирация инородного тела (пищи)

 

К прочим факторам риска аспирационного синдрома можно отнести следующие заболевания и состояния, ухудшающие результаты его лечения:

1) хронические вирусные гепатиты В и С;

2) ВИЧ-инфекцию (в том числе в стадии СПИД);

3) токсоплазмоз;

4) COVID-19;

5) аневризму сосудов головного мозга;

6) прикус языка с отрывом части языка;

7) утопление в пресной воде.

На утяжеление степени аспирационного синдрома в процессе лечения (кроме факторов риска, присоединения вторичной инфекции и развития осложнений, табл. 1), повлияло развитие: синдрома системного воспалительного ответа; интоксикационного синдрома; септического шока; постгеморрагической анемии; внутрижелудочкового кровоизлияния; острой сердечно-сосудистой недостаточности; острой почечной недостаточности; острой дыхательной недостаточности; полиорганной недостаточности; сепсиса; тромбоэмболии легочной артерии; отека, дислокации и вклинения головного мозга. Различные комбинации данных осложнений впоследствии стали причиной смерти пациентов с аспирационным синдромом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Немодифицируемый фактор аспирационного синдрома в молодом, среднем и пожилом возрасте — мужской пол. Вероятнее всего, это связано с тем, что острая и/или хроническая экзогенная интоксикация алкоголем и/или наркотиками, а также травма головы и/или перелом костей носа (модифицируемые факторы) у мужчин встречаются существенно чаще. Аналогичным немодифицируемым фактором в старческом возрасте и среди долгожителей является женский пол. Пациенты этого возраста как правило страдают от аспирации инородного тела.

Ограничения исследования

Ограничения, связанные с выборкой исследования. Исследование проведено на ограниченной выборке из 102 пациентов, что может снижать статистическую мощность. Это, в свою очередь, увеличивает риск ложноотрицательных результатов и затрудняет выявление достоверных взаимосвязей между исследуемыми факторами и исходами. Кроме того, исследование выполнено в период пандемии COVID-19 (2020–2023 гг.). Коронавирусная инфекция способна вызывать неврологические поражения (к примеру, дисфагию), что является фактором риска аспирации. Отсутствие стратификации пациентов по статусу COVID-19 делает исследуемую когорту неоднородной. Таким образом, полученные результаты могут быть нерепрезентативны для общей популяции пациентов с аспирационным синдромом, и их генерализуемость ограничена.

Ограничения, связанные с показателями исследования. Информация для ретроспективной части исследования получена из историй болезни, что является основным ограничением. Медицинская документация может содержать неполные или неточные данные, что снижает достоверность анализа. Кроме того, в статье использовано понятие «паттерны аспирационного синдрома», определенное на основе новой, разработанной авторами шкалы. Поскольку определение и классификационные критерии являются оригинальными для этого исследования, их точность и воспроизводимость не подтверждены в других научных работах.

Ограничения, связанные с методами измерения. Центральным методом оценки в исследовании является шкала, разработанная авторами. Отсутствие ее внешней валидации затрудняет сопоставление выводов, основанных на ней, с данными других исследований.

Интерпретация результатов исследования

Поскольку в литературе отсутствовала информация о паттернах аспирационного синдрома, авторы разработали собственную концепцию, подтвержденную патентом Российской Федерации, для их систематизации. Были определены устойчивые комбинации результатов обследования, позволившие создать Шкалу оценки тяжести аспирационного синдрома с классификацией состояния пациента на четыре степени.

Авторы систематизировали факторы, усугубляющие течение аспирационного синдрома и ухудшающие исход лечения, а также разделили их на немодифицируемые и модифицируемые.

Мужской пол является немодифицируемым фактором риска для пациентов в возрасте 18–74 лет. По мнению авторов, это связано с более высокой частотой острой/хронической интоксикации алкоголем и/или наркотиками, а также травмами головы у мужчин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определены и систематизированы основные паттерны аспирационного синдрома (устойчивые комбинации результатов обследования пациентов, включающие баллы по шкале Глазго, степень дыхательной недостаточности, рентгенологические и эндоскопические данные) по степеням тяжести аспирационного синдрома. Установлен один немодифицируемый фактор аспирационного синдрома в молодом, среднем и пожилом возрасте — мужской пол. Вероятнее всего, это связано с тем, что острая и/или хроническая экзогенная интоксикация алкоголем и/или наркотиками, а также травма головы и/или перелом костей носа у мужчин встречаются существенно чаще. Аналогичным немодифицируемым фактором в старческом возрасте и среди долгожителей является женский пол. Пациенты этого возраста чаще страдают от аспирации инородного тела. Установлены и систематизированы некоторые модифицируемые факторы аспирационного синдрома: острая и/или хроническая экзогенная интоксикация алкоголем и/или наркотиками и/или барбитуратами; травма головы и/или перелом костей носа; попытка суицида; аспирация инородного тела (пищи); случайное отравление уксусной кислотой. Факторы риска аспирационного синдрома, присоединение вторичной инфекции и развитие всех возможных осложнений ухудшают результаты лечения пациентов с аспирационным синдромом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Б.В. Сигуа — определение концепции, анализ данных, написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи; Т.Е. Белова — проведение исследования, анализ данных, написание черновика; А.Б. Сингаевский — анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (протоколы № 02-25 от 24.02.2025, № 04-25 от 21.04.2025). Проанализированы данные, накопленные в ходе оказания рутинной медицинской помощи, сохраненные и обработанные в обезличенном виде. Исследование и его протокол не регистрировали.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовал один внутренний рецензент.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: B.V. Sigua: conceptualization, formal analysis, writing—original draft; writing—review & editing; T.E. Belova: investigation, formal analysis, writing—original draft; A.B. Singaevsky: formal analysis, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee of the Almazov National Medical Research Centre (Protocol No. 02-25 dated February 24, 2025, and Protocol No. 04-25 dated April 21, 2025). The analysis was based on anonymized data collected during the course of routine clinical care. The study and its protocol were not registered.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved an in-house reviewer.

作者简介

Badri Sigua

Almazov National Medical Research Centre

Email: dr.sigua@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4556-4913
SPIN 代码: 5571-8893

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Tatyana Belova

Almazov National Medical Research Centre

编辑信件的主要联系方式.
Email: TatyanaB31ova@yandex.com
ORCID iD: 0009-0007-3093-8672
SPIN 代码: 6234-1814

MD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Andrey Singaevsky

Almazov National Medical Research Centre

Email: andrew_spb.surg@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-6114-8692
SPIN 代码: 2232-8498

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件