Basic principles for organizing secondary fracture prevention in patients hospitalized with proximal femoral fracture

全文:

ВВЕДЕНИЕ

В Российской Федерации заболеваемость переломом проксимального отдела бедренной кости (ППОБ) у лиц в возрасте 50 лет и старше составляет 176 на 100 000 населения у мужчин и 279 на 100 000 населения у женщин [1]. По сравнению с показателями других стран эти значения соответствуют высокому уровню у мужчин и среднему — у женщин [2]. В ближайшие десятилетия в связи с ожидаемым постарением населения прогнозируют значительный рост количества переломов ППОБ — на 40% для мужчин и женщин к 2035 г. [1].

Популяцией крайне высокого риска являются пациенты, ранее перенесшие низкоэнергетические переломы. При остеопорозе существует понятие так называемого «каскада» остеопоротических переломов, так как каждый полученный перелом существенно увеличивает риск последующего перелома [3].

К сожалению, в реальной практике 60–85% женщин не получают специфического лечения после случившегося перелома, что, в первую очередь, связано с отсутствием преемственности (так называемым разрывом) между врачами различных профилей, травматологами и специалистами, занимающимися диагностикой и лечением остеопороза [4]. Этот вопрос актуален среди медицинских работников во всем мире.

СЛУЖБА ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ОРТОГЕРИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Создана новая модель организации медицинской помощи, названная службой профилактики повторных переломов (СППП). Основной целью СППП является системная организация помощи пациентам с остеопоротическими переломами, позволяющая обеспечить их маршрутизацию для диагностики и лечения остеопороза и последующего длительного наблюдения. Такие службы создают в различных медицинских организациях амбулаторной или стационарной помощи, и их успешность зависит от эффективного взаимодействия между специалистами, процессами и учреждениями [5].

СППП показали свою высокую клиническую эффективность. Так, по данным систематического обзора [6], проведенного на основании 159 публикаций, больным, включенным в СППП, по сравнению с показателем у тех, кто получал рутинную медицинскую помощь, чаще проводили денситометрию (в 48,0 против 23,5% случаев) и инициировали терапию остеопороза (в 38,0 против 17,2% случаев). Включенные в СППП пациенты также демонстрировали большую приверженность к лечению (57,0 против 34,1%). Это, в свою очередь, привело к улучшению основных исходов: частота повторных переломов составила 13,4% среди пациентов контрольной группы и лишь 6,4% в группе СППП, уровни смертности в группах достигли соответственно 15,8 и 10,4%. Кроме того, доказана экономическая целесообразность организации СППП как ресурсосберегающей технологии [7].

Между тем ретроспективный анализ данных 282 пациентов с ППОБ, переломами тел позвонков или множественными переломами, выписанных из московских стационаров в 2021–2022 гг., показал, что диагноз «остеопороз» поставлен только в 0,4% случаев, а прием препаратов для лечения остеопороза, как и препаратов кальция и витамина D, не был рекомендован ни одному пациенту [8].

Всего в научной литературе описано 12 различных моделей организации СППП [9, 10]. Они существенно различаются между собой, включая как службы, направленные на повышение осведомленности пациентов об остеопорозе, так и интенсивные программы для выявления и обследования пациентов и инициирования лечения. Все мероприятия по ведению больных можно выполнять полностью в рамках СППП или с активным участием врачей первичного звена. Для унификации вариантов данных служб впоследствии предложена их классификация на основе интенсивности и полноты предоставления в СППП медицинских услуг по трем основным разделам медицинской помощи: выявлению, обследованию пациентов и инициации терапии. Таким образом, сегодня общепринято выделять четыре модели СППП [11]:

1) модель A включает все три параметра (выявление, обследование пациента и инициацию терапии);

2) модель B содержит только выявление пациентов и обследование, тогда как инициация лечения оставлена врачам первичного звена;

3) модель С включает выявление пациентов, а также их обучение по вопросам остеопороза, образу жизни и профилактике падений, после чего пациенту рекомендуют обратиться за дополнительными обследованиями и назначением терапии к врачу поликлиники (врачу передают информацию о пациенте);

4) модель D — это служба с самым низким уровнем организации, а именно отсутствием активного выявления случаев, попадание пациентов в систему происходит чаще всего «по направлению» отдельных специалистов.

Исследования показали различия по результативности указанных моделей СППП (табл. 1) [11]. В связи с этим в настоящее время общепринято, что служба должна соответствовать только моделям А или В.

 

Таблица 1. Эффективность различных моделей организации служб профилактики повторных переломов [11]

Table 1. Effectiveness of different Fracture Liaison Service models [11]

Модель	Частота остеоденситометрии, %	Частота назначения антиостеопоротических препаратов, %
А	79	46
В	60	41
С	43	23
D	Нет данных	8

 

Существует также модель ортогериатрической службы оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим ППОБ, принципиально отличная от СППП (рис. 1). Основной ее целью является улучшение исходов у таких пациентов. Профилактика повторных переломов может быть одним из компонентов ортогериатрической службы в целом [12].

 

Рис. 1. Основные функции службы профилактики повторных переломов и ортогериатрической службы. ППОБ — перелом проксимального отдела бедренной кости. © K.E. Åkesson и соавт., 2022. Распространяется на условиях лицензии CC BY-NC 4.0. Источник: адаптировано из [12].

Fig. 1. Basic functions of Fracture Liaison and Orthogeriatric services. ППОБ, proximal femoral fracture. © Åkesson K.E. et al., 2022. Licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 international license. Source: adapted from [12].

 

Считают, что существующие различия между СППП и ортогериатрической службой только подчеркивают их взаимодополняющий характер (табл. 2) [13].

 

Таблица 2. Основные характеристики службы профилактики повторных переломов и oртогериатрической службы

Table 2. Basic characteristics of Fracture Liaison Services and Orthogeriatric services

Компонент модели	Служба профилактики повторных переломов	Ортогериатрическая служба
Координатор службы	Да	Нет
Место идентификации (выявления) пациентов	Травматологический стационар или амбулаторный травматологический пункт	Травматологический стационар
Место обследования	Травматологический стационар или амбулаторный травматологический пункт	Травматологический стационар
Инициация терапии	В травматологическом стационаре, амбулаторном травматологическом пункте или в рамках первичной медико-санитарной помощи	Преимущественно в травматологическом стационаре, отделении реабилитации или первичной медико-санитарной помощи
Типы переломов	В основном не ППОБ	В основном ППОБ
Возраст	50 лет и старше	Обычно 70 лет и старше
Оценка риска падений	Да	Да
Сфера ответственности	Профилактика повторных переломов	Периоперационное ведение пациентов с ППОБ (оптимизация хирургического вмешательства, оптимизация лечения послеоперационных осложнений), профилактика повторных переломов

Примечание. ППОБ — перелом проксимального отдела бедренной кости.

 

При организации СППП для ведения пациентов, перенесших ППОБ, существует целый ряд особенностей, не характерных для помощи при других остеопоротических переломах.

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАРЕ

Известно, что пожилые пациенты с низкоэнергетическими ППОБ, составляющие до 20% больных с переломами, после выписки из травматологического стационара зачастую не могут посещать амбулаторные учреждения. Этому препятствуют объективные барьеры в виде старческой астении или сопутствующих заболеваний, длительной госпитализации, выписки в учреждения реабилитации или ухода (например, геронтологического центра, хосписа) и др. Таким образом, они нередко не получают патогенетическое лечение остеопороза, что существенно повышает риски развития сопутствующих заболеваний и осложнений.

Существует мнение, что в этой ситуации мероприятия по профилактике повторных переломов после ППОБ можно в полной мере реализовать в рамках ортогериатрической службы. Другими словами, выявление, постановка диагноза «остеопороз», назначение терапии патогенетическими препаратами и разработка плана дальнейшего наблюдения могут выполнить за время пребывания в травматологическом стационаре специалисты терапевтического профиля (врач-гериатр или терапевт, обладающий навыками работы с пациентами пожилого и старческого возраста).

С другой стороны, у гериатров, оказывающих помощь пациентам с ППОБ в условиях травматологического стационара, может быть недостаточно компетенций и возможностей в инициации фармакотерапии остеопороза, особенно парентеральными препаратами (золедроновой кислотой или деносумабом). В этих случаях во время госпитализации или после выписки может потребоваться консультация специалиста, занимающегося лечением остеопороза [14].

Еще одной проблемой инициации терапии остеопороза в условиях ортогериатрической службы может стать тот факт, что в период стационарного лечения существуют другие конкурирующие приоритеты в ведении пациентов. Профилактика повторных переломов является лишь одной из задач, другие же — состоят в лечении многочисленных сопутствующих заболеваний и осложнений, ассоциированных с ППОБ. Однако это не умаляет важности своевременного назначения лечения остеопороза, в том числе в связи с его значимым влиянием на основные исходы и осложнения у пациентов с ППОБ.

Так, известно, что при низком уровне витамина D значимо повышается риск развития делирия [отношение шансов (ОШ) 1,48; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–2,12; p=0,03], повторной госпитализации по другим поводам в течение 30 дней (ОШ 1,64; 95% ДИ 1,03–2,61; р=0,036) и 12 нед. (ОШ 1,47; 95% ДИ 1,02–2,12; р=0,039), а также получения нового ППОБ с контралатеральной стороны (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,15–7,03; р=0,024) [15]. Кроме того, восстановление функциональной активности по шкале Бартел у пациентов с ППОБ демонстрирует четкую обратную зависимость от концентрации 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови [16]. При этом среди пациентов с дефицитом витамина D, получивших однократно холекальциферол в дозе 100 000 МЕ отмечена более низкая частота осложнений в первые 30 дней после операции (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,11–0,97; p=0,044) [15].

Известны результаты исследования HORIZON-PFT по снижению летальности у пациентов с ППОБ при использовании золедроновой кислоты на 28% через 12 мес. наблюдения [17].

Ведущую роль в профилактике повторных переломов играет своевременное назначение патогенетической терапии остеопороза, преимущественно антирезорбтивными препаратами. Чем позже после ППОБ начато лечение остеопороза, тем больше риск повторных переломов [18]. Определенным ограничением раннего назначения антирезорбтивной терапии является предубеждение, что она может отрицательно влиять на консолидацию перелома. Между тем метаанализ 10 рандомизированных клинических исследований показал, что у пациентов, получавших бисфосфонаты сразу после перелома в сравнении с показателями при отсутствии лечения либо более позднем его начале не было статистически значимых различий ни по срокам консолидации перелома, ни по риску замедления или отсутствия консолидации перелома [19]. Недавно опубликованный обзор также подтвердил, что прием бисфосфонатов можно безопасно начинать в ранние сроки после метафизарных остеопоротических переломов без отрицательного влияния на клинический исход. При этом польза от лечения остеопороза и необходимость срочного снижения риска повторных переломов должны превалировать над любыми теоретическими рисками, связанными с несращением или отсрочкой сращения перелома [20].

Указание о необходимости введения золедроновой кислоты не ранее чем через 2 нед. после операции по поводу ППОБ, внесенное в инструкцию препарата, основано на анализе небольшой подгруппы пациентов в исследовании HORIZON, получавших золедроновую кислоту в ближайшие 2 нед. после операции. У них зарегистрировано статистически незначимое снижение риска повторных переломов (с широким ДИ), что отличалось от статистически значимого снижения риска переломов у тех, кому золедроновую кислоту вводили через 4–6 нед. после операции [17]. Другими словами, эта рекомендация относится к консолидации перелома, а касается только эффективности препарата. Между тем два метаанализа [19–21] показали хороший прирост минеральной плотности костной ткани в течение 12 мес. без признаков замедленной консолидации или ее отсутствия у тех пациентов, кому золедроновую кислоту вводили в более ранние сроки. На основе этих данных и с учетом высокого ближайшего риска повторных переломов группа международных экспертов считает важным введение золедроновой кислоты пациентам, перенесшим ППОБ, еще до выписки из травматологического стационара [22].

Подходы к организации ортогериатрической помощи различаются в разных странах и медицинских организациях. Влияние различного по масштабу участия гериатров на частоту назначения терапии для профилактики повторных переломов также остается во многом неясным [23]. Для оценки вклада данного раздела медицинской помощи проанализированы результаты из регистра гериатрической травмы (ATR-DGU), основанного Немецким обществом травматологов (DGU). Его ведут с 2016 г. все больницы, сертифицированные как AltersTraumaZentrum DGU (около 100 больниц в Германии, Швейцарии и Австрии). В окончательный анализ включены данные о 23 828 пациентах в возрасте 70 лет и старше, перенесших ППОБ, из 95 больниц. Консультация гериатра дважды в неделю проведена у 45% пациентов, у остальных 55% — чаще. Увеличение частоты консультаций гериатра показало значительное влияние на улучшение показателей мобилизации в 1-й день и подвижности через 7 дней после операции, а также на инициацию лечения остеопороза во время пребывания в стационаре и раннее комплексное гериатрическое реабилитационное лечение. Эти различия сохранялись после 120 дней наблюдения и сопровождались улучшением способности ходить и увеличением шансов на получение мероприятий по профилактике повторных переломов у тех пациентов с ППОБ, кого чаще консультировал гериатр [23].

В ряде стран для достижения максимального охвата пациентов с ППОБ мероприятиями по профилактике повторных переломов приняты определенные регуляторные механизмы. Например, в апреле 2022 г. Центральный медицинский совет социального страхования Японии объявил о новой схеме возмещения расходов медицинских учреждений на лечение пациентов с ППОБ, включающей два ключевых условия: раннее хирургическое вмешательство (в течение 48 ч после травмы) и реализацию мероприятий по профилактике повторных переломов [24].

С целью повышения частоты инициации лечения остеопороза после ППОБ используют и организационные решения, включающие унификацию подходов и внедрение шаблонов при оказании помощи в стационаре. Так, в одном исследовании только 32% пациентов с ППОБ в течение 90 дней после выписки из стационара получили терапию остеопороза. Авторы увидели причину столь низких результатов в том, что сотрудники просто забывали заказать лабораторные анализы и назначить антиостеопоротические препараты перед выпиской. После внедрения в работу протокола с рекомендациями при госпитализации пациентов с ППОБ назначать анализ крови на кальций и 25(ОН)-витамин D, а при выписке из стационара вводить золедроновую кислоту частота получения терапии через 90 дней после перелома увеличилась до 81% [25].

В г. Ярославле в 2012–2015 гг. также проводили исследование эффективности организации профилактики повторных переломов у пациентов с ППОБ, госпитализированных в больницу скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева. Первый этап, когда направление пациентов после ППОБ в СППП полностью поручали врачу-травматологу, показал низкую эффективность такой организации. На втором этапе в рамках реорганизации службы выделены медсестра-координатор, специально обученная основным принципам выявления и ведения пациентов с высоким риском повторных переломов, и врач-ревматолог, консультирующий пациентов по поводу остеопороза уже в условиях травматологического стационара. Кроме того, предприняты меры по обеспечению назначения основных лабораторных анализов, важных для терапии остеопороза (определения уровней кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы), у пациентов с ППОБ уже на этапе приемного покоя. Это позволило добиться значительного улучшения эффективности службы. Так, идентификация пациентов, подлежащих профилактике повторных переломов, стала достигать 97,81 против 17,09% при работе по направлению врача-травматолога. Сократились сроки оценки риска переломов и падений (с 30,52 до 21,00 дня), особенно время до назначения терапии остеопороза (со 148,15 до 26,11 дня). Увеличилась доля пациентов, получивших консультацию по вопросам остеопороза (с 9,46 до 63,10%). Таким образом, введение должности медсестры-координатора, выполнение минимального необходимого лабораторного обследования в условиях стационара и консультации специалиста за время госпитализации позволили значительно улучшить основные показатели организации мероприятий по профилактике повторных переломов для данной категории пациентов [26].

ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТАХ ИЗ СЛУЖБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВРАЧАМ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

Исследования выявили, что при переходе от стационарного этапа к амбулаторному этапу пациенты после ППОБ зачастую прекращают прием лекарственных препаратов [27]. Основные причины заключаются в различиях рекомендаций на каждом из этих этапов, трудностях получения консультации в первичном звене и в том, что врачи неодинаково понимают свою роль в наблюдении этих больных [27].

Для анализа данного раздела оказания помощи интересны публикации M.J. Bennett и соавт. [27], основанные на опросе специалистов СППП, врачей первичного звена и пациентов о проблемах в оказании медицинской помощи по профилактике переломов. Выявлено, что для оптимизации передачи пациента из стационарного этапа в первичное звено имеет значение четкое распределение ролей в ведении пациента с низкоэнергетическим переломом, что согласуется с моделями организации СППП, упомянутыми ранее. Так, в службах модели А [11] специалисты СППП являются «инициаторами» лечения (то есть их функции включают: идентификацию пациента, обследование, обучение и выдачу первоначальных рекомендаций или рецепта на антиостеопоротические препараты), а врачи общей практики — «продолжателями» лечения (их роль — мониторинг соблюдения режима лечения, оценка эффективности с использованием клинических, лабораторных и рентгенологических методов, обучение, оценка развития побочных эффектов терапии и координация направления к специалистам и на обследования). В случае работы службы по модели В полномочия по назначению препаратов делегированы врачам первичного звена. Подходы к работе службы в конкретных условиях должны быть унифицированы и понятны всем участникам.

Существенной проблемой в ведении пациента специалисты считают также организацию оказания помощи в случае использования внутривенных препаратов (например, золедроновой кислоты). Некоторые врачи СППП сообщали о трудностях с доступом к введению препарата за пределами их больницы, что в ряде случаев является причиной «удержания» пациентов у себя и в связи с этим присвоения СППП роли «продолжателя» лечения. В ряде случаев терапевты для облегчения контроля за лечением пациентов предпочитали переводить их на деносумаб, что не всегда адекватно в определенных клинических ситуациях, особенно у пациентов с ППОБ старших возрастных групп (с частотой когнитивных нарушений до 55%) [28]. Это, в свою очередь, может стать причиной несоблюдения регулярности приема или даже преждевременной отмены препарата, повышая риск новых переломов тел позвонков [29].

Кроме того, в организации помощи при взаимодействии специалистов СППП и врачей первичного звена следует предусмотреть также возможность повторного обращения пациента к специалисту СППП или другому врачу, занимающемуся терапией патологии костной ткани, если у пациента развиваются побочные эффекты терапии [27].

Таким образом, хотя роли специалиста СППП и врача общей практики разделены, их нужно рассматривать как взаимодополняющие. Их командная работа и тесное сотрудничество обеспечат эффективное ведение пациента.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Необходимость выполнения остеоденситометрии

Достаточно спорной областью в ведении пациентов с ППОБ в рамках профилактики повторных переломов является необходимость измерения минеральной плотности костной ткани. С одной стороны, для диагностики остеопороза у данной категории пациентов не нужно никаких дополнительных методов обследования, так как диагноз у них можно поставить на основании клинического признака — низкоэнергетического ППОБ, а результаты денситометрии не повлияют на тактику ведения пациента и выбор лекарственного препарата [30]. Однако многие специалисты считают тестирование минеральной плотности костной ткани «золотым стандартом» мониторинга ответа на лечение. Другие — говорят о необходимости проводить его только в определенных подгруппах пациентов, в том числе с учетом тяжести состояния и ожидаемой продолжительности жизни [24]. Очевидно, что отсутствие возможности провести остеоденситометрию не должно препятствовать назначению антиостеопоротической терапии пациенту, перенесшему ППОБ. Это положение особенно важно для медицинских организаций или регионов, где этот метод инструментальной диагностики не является широкодоступным.

Профилактика гипокальциемии и коррекция возможного дефицита витамина D

Одной из причин, затрудняющих назначение терапии остеопороза, также может быть наличие высокой распространенности дефицита витамина D среди пожилых людей. Известно, что у пациентов с ППОБ средний уровень 25(OH)-витамина D в сыворотке крови составляет 9,90 нг/мл, а частота выявления его дефицита достигает 89,18%, при этом тяжелый дефицит отмечают у 49,25% больных [31].

Дефицит витамина D при назначении парентеральной фармакотерапии остеопороза повышает риск развития гипокальциемии, способной, в свою очередь, приводить к тяжелым последствиям. Между тем исследовать уровень 25(ОН)-витамина D в травматологическом стационаре зачастую невозможно. В таких случаях могут быть полезны рекомендации, указанные в инструкции по применению золедроновой кислоты: пациентам с недавним (до 90 дней) ППОБ до начала терапии бисфосфонатами рекомендовано принять однократно витамин D в дозе 50 000–125 000 ME перорально или внутримышечно. Это касается пациентов, ранее не принимавших добавки витамина D. Как указано выше, такая тактика может также положительно влиять и на другие исходы у пациентов после ППОБ [15, 16].

Обнаружение гипокальциемии в ходе лабораторного обследования делает невозможным введение антиостеопоротических препаратов во время нахождения пациента в травматологическом стационаре. Так, по данным регистра «Прометей» Российской ассоциации по остеопорозу, частота гипокальциемии, не позволившая назначить патогенетическую терапию сразу после перелома, среди пациентов, включенных в СППП, составила 16,8% [32]. В этих случаях обеспечение адекватной коммуникации между ортогериатрической командой и службой реабилитации или врачом первичного звена приобретает очень важное значение.

Таким образом, частью рутинной практики пребывания пациента в травматологическом отделении по поводу ППОБ должно стать назначение ему однократного введения 50000–125000 МЕ колекальциферола (витамин D₃), если пациент ранее не принимал добавки витамина D и исследование уровня 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови невозможно.

Активное выявление переломов тел позвонков

Необходимость внедрения данного подхода продемонстрирована в целом ряде исследований. Так, использование программы оценки переломов тел позвонков (vertebral fracture assessment, VFA) при выполнении остеоденситометрии позволило дополнительно выявить переломы позвонков у 21% пациентов. Это привело к коррекции рекомендаций (патогенетическая терапия остеопороза была назначена 66,7 против 33,3% пациентов без такого исследования; р <0,001) [33]. Важность активного поиска переломов тел позвонков (часто рентгенографии позвоночника) подтверждена и в других исследованиях [34]. В связи с этим пациентам с ППОБ необходимо рекомендовать во всех случаях выполнение рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника, обычно на амбулаторном этапе.

Активный мониторинг состояния пациентов

Долгосрочный мониторинг состояния пациентов в рамках организации профилактики повторных переломов включает оценку появления новых переломов, изменений минеральной плотности костной ткани (если она была определена), лабораторное обследование, мониторинг приверженности лечению, выявление побочных эффектов и алгоритм ведения пациента в случае их развития. Все это обычно выполняет врач амбулаторного звена после выписки пациента из стационара. Ведению пациента может помочь внесение данных в вертикально-интегрированную медицинскую информационную систему (ВИ МИС) или другие базы данных (регистры) пациентов, включенных в СППП [35].

Оптимизация обучения пациентов

Важным элементом любых мероприятий по профилактике повторных переломов является регулярный прием антиостеопоротических препаратов и обеспечение приверженности к немедикаментозным мерам [36]. В противном случае основная цель в виде снижения риска последующих переломов просто не будет достигнута. Статистическое моделирование показывает, что плохая приверженность к лечению приводит к сокращению вдвое клинической пользы и удвоению затрат на год жизни с поправкой на качество [37]. В систематическом обзоре [38] продемонстрировано, что приверженность лечению остеопороза была ниже в случаях полипрагмазии у лиц более старшего возраста, у курящих пациентов (при отсутствии должной осведомленности о проблеме остеопороза) и при развитии побочных эффектов терапии. Среди факторов, связанных с организацией медицинской помощи, имели также значение необходимость обращения к врачам различных специальностей и недостаточное обучение пациентов решению данной проблемы.

Таким образом, обучение пациентов считают важнейшим разделом в организации профилактики повторных переломов [39]. Для маломобильных пациентов с ППОБ помимо устных бесед могут быть дополнительно использованы печатные брошюры и материалы, понятные человеку, получившему перелом, или его опекуну. Можно обеспечить пациента копиями заключений из СППП, чтобы он мог сам следить за реализацией назначений и плана наблюдения.

ЕДИНЫЕ СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НА НАЦИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

На сегодняшний день, даже несмотря на наличие единого подхода в целом ряде стран, в реальности различия в организации СППП достаточно существенны. Так, в Австралии, где СППП введена в 2019 г. в Национальный стратегический план действий правительства по борьбе с остеопорозом (одобрены модели А и В)¹, ² [40], несмотря на утвержденный единый государственный подход, констатированы существенные различия в оказании медицинской помощи как между клиниками, так и между врачами, работающими в одном учреждении [27]. Это связывают с отсутствием стандартизации и консенсуса в организации помощи, особенно в разделе ведения больного после первой консультации в СППП.

В настоящее время есть очевидные признаки того, что данная сфера оказания медицинской помощи движется в направлении гармонизации мер по повышению качества [41–43]. Во многих странах установлены стандарты, позволяющие проводить национальный бенчмаркинг

и отслеживать эффективность медицинской помощи для повышения ее качества³, ⁴, ⁵. Разработаны Ключевые показатели эффективности на уровне пациента (KPI) [42], адаптированные для России рабочей группой Российской ассоциации по остеопорозу [44]. Кроме того, группа экспертов предложила подходы к организации отечественной СППП [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С учетом тяжести состояния, полиморбидности, специфических проблем здоровья, связанных с возрастом, низкой физической активности и высокого риска повторных переломов пациентам с ППОБ необходима реализация многоплановых мультидисциплинарных мероприятий в рамках ортогериатрического подхода к оказанию медицинской помощи, включая вопросы профилактики повторных переломов. Кроме того, для обеспечения их длительного и преемственного ведения нужно активное и профессиональное участие врачей первичного звена. Для организации медицинской помощи у пациентов с ППОБ по профилактике повторных переломов важно применять единые подходы на уровне страны.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.В. Белов, К.Ю. Белова — определение концепции, написание черновика рукописи; О.М. Лесняк, В.С. Джалатова — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы использовано изображение (схема работы служб на рис. 1), заимствованное из работы © K.E. Åkesson и соавт., 2022 [doi: 10.1007/s00198-022-06358-2] (распространяется на условиях лицензии CC BY-NC 4.0).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один внешний рецензент и один внутренний рецензент.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: M.V. Belov, K.Yu. Belova: conceptualization, writing—original draft; O.M. Lesnyak, V.S. Dzhalatova: writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests over the past three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: Figure 1 (service workflow diagram) is adapted from Åkesson K.E. et al. (2022) [doi: 10.1007/s00198-022-06358-2], and is used under the CC BY-NC 4.0 License.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved an external reviewer and an in-house reviewer.

 

¹ A day in the life [Электронный ресурс] // NSW Health 2021. Режим доступа: https://www.health.nsw.gov.au/about/Pages/adayinthelife.aspx. Дата обращения: 26.05.2023.

² Musculoskeletal Service Directory [Электронный ресурс] // Agency for Clinical Innovation 2023. Режим доступа: https://aci.health.nsw.gov.au/search?query=Musculoskeletal+Service+Directory. Дата обращения: 26.05.2023.

³ Fracture Liaison Service Pathway [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://static1.squarespace.com/static/5d7aabc5368b54332c55df72/t/626fe901e835b02a5f403c9c/1651501315583/FLS+CarePathway_BHOF.pdf. Дата обращения: 14.09.2025.

⁴ Effective secondary prevention of fragility fractures: clinical standards for fracture liaison services [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://theros.org.uk/media/1eubz33w/ros-clinical-standards-for-fracture-liaison-services-august-2019.pdf. Дата обращения: 14.09.2025.

⁵ Clinical standards for fracture liaison services in New Zealand [Электронный ресурс].Режим доступа: https://osteoporosis.org.nz/wp-content/uploads/2024/12/ONZ-FLS-Clinical-Standards-Sept-2021-1.pdf. Дата обращения: 14.09.2025.

作者简介

Mikhail Belov

Yaroslavl State Medical University

Email: micbelov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7955-3625
SPIN 代码: 9920-8319

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Kseniia Belova

Yaroslavl State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: ksbelova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7856-1567
SPIN 代码: 4372-8670

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Olga Lesnyak

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: olga.m.lesnyak@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0143-0614
SPIN 代码: 6432-4188

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Valentina Dzhalatova

Yaroslavl State Medical University

Email: valentinadj@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-3647-3842
SPIN 代码: 6155-1458

MD

俄罗斯联邦, Yaroslavl

参考

补充文件