Prevention of embolism in patients with atrial fibrillation after resection of left atrium appendage during open heart surgery (pilot study)

全文:

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающаяся патология ритма сердца. Частота ее развития в общей популяции составляет 1,5–2 % [1]. Отсутствие полноценной систолы предсердий при их фибрилляции приводит к снижению скорости кровотока в ушке левого предсердия (ЛП) и, как следствие, высокому риску тромбообразования в его полости [2, 3]. Не случайно, что ФП неклапанной этиологии является основным заболеванием более чем 80 % больных, оперированных по поводу эмболий периферических артерий [4]. Риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при ФП, вне зависимости от ее формы, возрастает в 5 раз по сравнению с пациентами без нарушений сердечного ритма [5]. В связи с этим в настоящее время уделяется большое внимание профилактике тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у лиц, страдающих ФП. Речь идет прежде всего о постоянной и адекватной антикоагулянтной терапии [6], однако ее эффективность не является абсолютной даже при соблюдении всех условий [7]. Кроме того, имеются противопоказания к ее проведению, а также отмечено повышение риска геморрагических осложнений [8]. С этих позиций перспективным выглядит хирургическая коррекция ушка ЛП, как основного источника ТЭО при ФП, особенно в тех наблюдениях, когда выполняется открытое оперативное вмешательство на сердце [9–11].

Цель исследования — оценить возможность профилактики кардиогенных эмболий после радикальной резекции ушка ЛП при открытых операциях на сердце у больных с ФП.

Материалы и методы

Дизайн исследования — когортное проспективное. В работе проанализирован опыт кардиохирургического отделения СЗГМУ им. И.И. Мечникова. В исследуемую группу включены 19 пациентов с ИБС с персистирующей или постоянной формой ФП, которым помимо хирургической коррекции коронарной и/или клапанной патологии одновременно выполнялась изолированная резекция ушка ЛП. Эта методика стала применяться в нашей клинике с февраля 2016 г. Контрольную группу составили 20 пациентов с ИБС, а также с ФП, которым были проведены различные кардиохирургические вмешательства в период с 2011 по 2016 г., когда резекция ушка ЛП не выполнялась. Краткая характеристика групп наблюдения приведена в табл. 1. Группы были сравнимы по основным клиническим характеристикам, включая показатели по шкалам CHA2DS2-VASc и EuroScore I.

 

Таблица 1. Характеристика больных исследуемых групп

Table 1. Characteristics of patients in studied groups

Клинические показатели	Группа больных		Уровень p
	контрольная (n = 20)	исследуемая (n = 19)
Средний возраст (лет), M ± m	64,6 ± 3,0	68,2 ± 2,7	0,04
Женский пол, n (%)	3 (15,0)	5 (26,3)	0,48
Гипертоническая болезнь, n (%)	16 (80,0)	14 (73,7)	0,63
Сахарный диабет, n (%)	4 (20,0)	3 (15,8)	0,62
Значимые стенозы сонных артерий, n (%)	2 (10,0)	5 (26,3)	0,18
Атеросклероз периферических артерий, n (%)	2 (10,0)	1 (5,2)	0,52
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	1 (5,0)	1 (5,2)	0,97
Фракция выброса левого желудочка (%), M ± m	47,3 ± 3,4	51,0 ± 3,2	0,07
Баллы по шкале CHA2DS2-VASc, M ± m	2,3 ± 0,6	2,8 ± 0,6	0,12
Расчетная прогностическая летальность по EuroScore I (%), M ± m	4,3 ± 2,1	4,4 ± 1,7	0,5

Примечание: CHA2DS2-VASc — шкала прогнозирования риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий при фибрилляции предсердий [13].

 

Предоперационное обследование в обеих группах включало в себя общеклинические анализы, ЭКГ, эхокардиографию, ультразвуковую доплерографию сонных и периферических артерий, рентгенографию органов грудной клетки, коронарографию и прочее по показаниям. Операция на сердце у 14 больных исследуемой группы и 17 контрольной группы проводилась в условиях искусственного кровообращения, защита миокарда осуществлялась методом теплой кровяной кардиоплегии, в остальных наблюдениях — на работающем сердце. Техника вмешательства на коронарных артериях была стандартной: маммаро- и/или аортокоронарное шунтирование от 1 до 4 артерий. Кроме того, у 8 больных исследуемой группы и 4 контрольной была выполнена коррекция клапанов левых отделов сердца в связи с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в клапанном аппарате. После завершения основного этапа проводили радикальную резекцию ушка ЛП. Левое предсердие ушивали двухрядным непрерывным швом без оставления культи. Послеоперационное лечение включало в себя антибиотикопрофилактику, кардиотропную терапию, симптоматическое лечение, местное лечение ран. Пациентам обеих групп после операции назначались непрямые антикоагулянты и бета-блокаторы с рекомендацией их пожизненного приема. После заживления ран и стабилизации состояния пациентов переводили в отделение реабилитации для дальнейшего лечения.

Для анализа отдаленных результатов проводили телефонный опрос пациентов по модифицированной анкете CROQ (Coronary Revascularization Outcome Questionnaire) [12] и осмотр больных в отделении. Функциональный класс сердечной недостаточности в отдаленном периоде оценивали по классификации NYHA.

Статистический анализ проводили с использованием пакета статистической обработки Microsoft Excel 2016 MSO. Описательная статистика включала количество наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD) и доли, представленные в процентах. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна – Уитни и критерия Стьюдента. Оценку значимости различий качественных характеристик изучаемых групп осуществляли с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывали уровень статистической значимости (р), статистически достоверным считали р < 0,05.

Результаты

Резекция ушка ЛП у больных исследуемой группы занимала в среднем до 5 минут. Выполнение процедуры не привело к увеличению числа хирургических осложнений и не потребовало дополнительного оборудования и материалов. В обеих группах госпитальной летальности не было.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 35 пациентов: в сроки от одного года до двух лет — у 18 больных исследуемой группы и от одного года до шести лет — у 17 пациентов контрольной группы. Основные данные об отдаленных результатах лечения, полученные при телефонном опросе и осмотре больных, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Отдаленные результаты лечения больных

Table 2. Long-term results of treatment in studied groups

Клиническая характеристика	Группа больных		Уровень p
	контрольная (n = 17)	исследуемая (n = 18)
Жалобы, связанные с ФП, n (%)	14 (82,3)	6 (33,3)	0,003
Среднее значение ФК ХСН по NYHA, M ± m	2,3 ± 0,3	1,7 ± 0,3	0,003
Число лиц с I ФК ХСН по NYHA SCORE, n (%)	–	5 (27,8)	0,02
Госпитализации по поводу заболевания сердца, n (%)	5 (35,7)	4 (22,2)	0,63
Прием антикоагулянтов, n (%), из них:	16 (94,1)	14 (77,8)	0,17
Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	4 (23,5)	0	0,03
Умерло, n (%)	3 (17,6)	0	0,06

Примечание: ФП — фибрилляция предсердий; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — New York Heart Association.

 

Анализ данных показал, что у больных исследуемой группы выше толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с пациентами контрольной группы. При этом среднее значение функционального класса сердечной недостаточности по NYHA было у них достоверно ниже: 1,7 ± 0,3 vs 2,3 ± 0,3 в контрольной группе (p < 0,01). Более того, 5 пациентов исследуемой группы отмечают, что после операции могут выполнять тяжелую физическую работу, в контрольной группе подобных наблюдений не было (p < 0,05). У 4 больных исследуемой группы имелись заключения суточного монитора ЭКГ, на которых был зафиксирован устойчивый синусовый ритм.

В отдаленном периоде большинство опрошенных пациентов принимали непрямые антикоагулянты, рекомендованные при выписке. Более строго исполняли рекомендации пациенты контрольной группы — 16 (94,1 %) против 14 (77,8 %) исследуемой. В контрольной группе варфарин принимали 8 больных (50 %), у 6 из которых МНО было в целевом диапазоне. Современные пероральные антикоагулянты принимали другие 8 пациентов (4 — апиксабан, 4 — ривароксабан). Практически аналогичная ситуация наблюдалась в исследуемой группе: 7 пациентов (50 %) принимали варфарин, из них 6 регулярно контролировали МНО, еще 7 — новые пероральные антикоагулянты (2 — апиксабан, 4 — ривароксабан, 1 — дабигатран). Антиагрегантную терапию, включающую в себя препараты ацетилсалициловой кислоты, получали 7 пациентов контрольной группы и 8 пациентов исследуемой.

Таким образом, обе группы были сопоставимы по частоте применения антитромботической терапии. Несмотря на это, в контрольной группе в первый год наблюдения было отмечено 4 случая ОНМК, два из которых закончились тяжелой инвалидизацией, а еще два — смертью. Все эти события случились в первый год после операции. В исследуемой группе больных ТЭО зафиксировано не было (p < 0,05). Причиной смерти еще одного пациента контрольной группы стало онкологическое заболевание через 2 года после операции на сердце.

Обсуждение

Профилактика ТЭО при ФП остается актуальным и нерешенным вопросом современной медицины. Согласно существующим Российским и международным рекомендациям по лечению пациентов с ФП основу профилактики ТЭО составляет постоянный и пожизненный прием антитромботической терапии [6]. Для оценки риска ТЭО при ФП и выбора антитромботической терапии используется шкала CHA2DS2-VASc [13]. В современных условиях большинству пациентов с ФП назначают пероральные антикоагулянты [14]. Однако прием антикоагулянтов увеличивает риск развития «больших» клинически значимых кровотечений [15], и имеется достаточная группа пациентов, которым данные препараты противопоказаны. Другая проблема состоит в том, что многие пациенты могут самостоятельно изменять или отменять назначенную им антикоагулянтную терапию, тем самым увеличивая риск ТЭО [16].

Учитывая, что при ФП ушко ЛП является основным источником фрагментированных тромбов, для профилактики ТЭО был предложен целый ряд медицинских манипуляций: хирургическое удаление ушка ЛП [2], его клипирование [17], прошивание степлером [18], наложение кисетного шва с инвагинацией [19], простая эпикардиальная перевязка [20], эндоваскулярная имплантация окклюдеров ушка ЛП [21, 22], эндоваскулярная перевязка ушка ЛП с использованием коммерческих устройств [23]. Резекция или клипирование ушка может сочетаться с хирургической абляцией ЛП [24]; радиочастотным и/или криовоздействием на стенку ЛП [25]. В отдельных клиниках выполняется клипирование или прошивание степлером ушка ЛП с последующей его резекцией при торакоскопической абляции ЛП [26]. Такое многообразие методик показывает, что окончательного решения обсуждаемого вопроса нет. При этом следует понимать, что многие из этих процедур значительно увеличивают стоимость операции за счет дополнительного оборудования и дорогостоящего расходного материала.

С этих позиций комбинация изолированной радикальной резекции ушка ЛП при открытой коррекции другой структурной патологии сердца (коронарной и/или клапанной) может быть простым и доступным способом профилактики ТЭО у больных с ФП. Несмотря на очевидность такого шага, убедительных доказательств его целесообразности до сих пор не приведено. К настоящему времени закончено два основных международных исследования о возможности профилактики ТЭО у больных с ФП в виде резекции ушка ЛП при других операциях на сердце — LAAOS-I и LAAOS-II. Первое исследование показало отсутствие побочных эффектов, связанных с удалением ушка ЛП, как основного источника натрий-уретического пептида [9]; второе — безопасность непосредственно резекции ушка ЛП и необходимость проведения многоцентрового крупного исследования [10]. В настоящее время проводится международное многоцентровое рандомизированное исследование LAAOS-III, окончание которого планируется в 2020 г. Ожидается, что факт снижения частоты ТЭО после радикальной резекции ушка ЛП при открытых операциях на сердце у больных с ФП будет достоверно подтвержден [11]. Уже выполнен предварительный метаанализ, свидетельствующий в пользу этой гипотезы [27]. Следует отметить, что резекция ушка ЛП должна быть радикальной, без оставления остаточной полости в левом предсердии или культи. В отдельных исследованиях показано, что неполное удаление ушка с оставлением культи может только увеличить возможность последующего тромбообразования и тромбоэмболий из этой области [20]. Сама процедура резекции ушка ЛП незначительно удлиняет операцию, не приводит к увеличению числа хирургических осложнений и не требует дополнительного оборудования и материалов.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что проблема эффективной профилактики ТЭО у больных с ФП в настоящее время окончательно не решена. Наиболее важным результатом проведенного нами исследования стал факт отсутствия ТЭО в отдаленном периоде у пациентов с ФП после радикальной резекции ушка ЛП. Улучшение переносимости физических нагрузок, наблюдаемое в исследуемой группе, еще потребует последующего изучения.

Наше пилотное исследование, к сожалению, не лишено недостатков: это прежде всего небольшие по численности группы больных, непродолжительный период наблюдения. Однако, учитывая, что все ТЭО в контрольной группе произошли в течение первого года после операции, этот период можно рассматривать, как наиболее критический для оценки вероятности их возникновения. Поэтому 2 года наблюдения в исследуемой группе мы считаем достаточным сроком для того, чтобы сделать предварительные выводы об эффективности рассматриваемого метода профилактики ТЭО. Положительно оценивая полученные предварительные результаты, мы намерены продолжать работу в данном направлении.

Выводы

1. Радикальная резекция ушка ЛП у пациентов с ФП достоверно снижает риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде.
2. Резекция ушка ЛП, выполненная в ходе других вмешательств на открытом сердце у пациентов с ФП, является эффективной, несложной и достаточно безопасной процедурой и может быть рекомендована для широкого использования.

作者简介

A. Sotnikov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: Artem.Sotnikov@szgmu.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

M. Melnikov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Artem.Sotnikov@szgmu.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

V. Marinin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Artem.Sotnikov@szgmu.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Yu. Kisil

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Artem.Sotnikov@szgmu.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

K. Samko

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Artem.Sotnikov@szgmu.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件