The results of the use of new criteria for the diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus

Full Text

Заболеваемость сахарным диабетом имеет тенденцию к стремительному росту во всех странах мира. Сочетание сахарного диабета (СД) и беременности является одной из сложных проблем в акушерстве в связи с большим количеством неблагоприятных последствий как для здоровья женщины, страдающей этим заболеванием, так и для ее будущего ребенка. Успехи современной акушерской диабетологии позволили снизить перинатальную смертность при сахарном диабете 1 типа практически до популяционного уровня. Однако осложнения беременности и неонатальная заболеваемость при гестационном сахарном диабете (ГСД) до настоящего времени остается высокой. Распространенность ГСД в разных странах мира варьирует от 1 до 14 % от общего числа беременностей и зависит от распространенности сахарного диабета 2 типа в данной популяции и используемых критериев диагностики [4]. Еще в начале прошлого столетия были сделаны два важных вывода о том, что макросомия плода может предвещать последующее развитие сахарного диабета у матери, и сама беременность негативно влияет на толерантность к глюкозе. Первые проспективные исследования метаболизма глюкозы при беременности были проведены в 1950- 1960-х гг. [11]. В конце 1960-х годов впервые появился термин гестационный сахарный диабет (В. Г. Баранов, Pedersen J.), были сформулированы критерии диагностики гестационного диабета и введен скрининг при беременности. До недавнего времени в мире не было единого мнения в отношении критериев диагностики гестационного диабета. В европейских странах наиболее широко использовались диагностические критерии ВОЗ, в соответствии с которыми проводилась проба на толерантность к глюкозе (ПТГ), аналогичная проводимой вне беременности. Последнее широкомасштабное многонациональное исследование HAPO (исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности), в котором участвовало более 25 000 беременных женщин, показало убедительную взаимосвязь материнской гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так для плода и ребенка в будущем. В 2008 г. в Пасадене (США) Международной Ассоциацией групп изучения диабета и беременности (IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности, основанные на результатах исследования HAPO. В течение 2010-2011 гг. ряд стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) приняли эти критерии. В 2012 г. в Российской Федерации после неоднократного обсуждения принят Консенсус по диагностике и лечению ГСД, одобренный Министерством здравоохранения РФ в 2013 г. [2]. Целью нашей работы был анализ эффективности использования новых российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета [2]. Материал и методы исследования: проведен анализ 500 историй родов женщин с ГСД за период 2013-2014 гг., диагноз которым был установлен в соответствии с новыми клиническими рекомендациями (группа I). По современным критериям диагностику ГСД проводят в 2 фазы. Первая фаза проводится при обращении беременной женщины в женскую консультацию и преследует цель более раннего выявления не диагностированного до беременности предгестационного сахарного диабета и ГСД. В обязательном порядке определяют один из нижеследующих показателей: глюкозу венозной плазмы натощак (ГПН), случайное определение глюкозы в крови, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Так, при уровне ГПН ≥ 7,0 ммоль/л, или HbA1c ≥ 6,5 %, или случайного определения гликемии ≥11,1 ммоль/л устанавливается диагноз манифестного ГСД (реклассификация диабета проводится после родов). Если уровень ГПН ≥ 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л, устанавливается диагноз ГСД. Вторая фаза проводится при сроке гестации 24-28 недель - всем беременным, у которых не было выявлено нарушения углеводного обмена до этого срока, проводится проба на толерантность к глюкозе (ПТГ). Диагноз ГСД устанавливается в том случае, когда одно из нижеследующих значений выше нормального (натощак менее 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки менее 10,0 ммоль/л и через 2 часа менее 8,5 ммоль/л). Группу сравнения составили 100 беременных женщин с ГСД [3], установленным по критериям В. Г. Баранова (1977), которые использовались в нашем учреждении до 2012 года, в соответствии с которыми диагноз ГСД устанавливался по результату ПТГ, проводимой при сроке беременности 16-34 недели, и на основании результатов уровня глюкозы в цельной капиллярной крови: натощак более 5,5 ммоль/л, через 1 час более 9,4 ммоль/л и через 2 часа более 7,7 ммоль/л. Возраст женщин в I группе составил 28,7 ± 4,9 года, во II группе был выше - 32,2 ± 2,9 года. Индекс массы тела (ИМТ) до беременности в I группе составил 30,5 кг/м², во II группе 31,5 кг/м². При подтвержденном диагнозе ГСД все беременные получали рекомендации по диете с исключением легкоусвояемых углеводов. Калорийность пищи рассчитывалась в соответствии с ИМТ. Если ИМТ был нормальным (18-24,9 кг/м²) калорийность составляла 30 ккал/кг массы тела, при ИМТ 25,0-29,9 кг/ м² - 25 ккал/кг массы тела и в случае ИМТ 30 кг/м² и выше - 12-18 ккал/кг массы тела, но не менее 1800 ккал/сутки. Всем женщинам рекомендовалось частое дробное питание (5-6 раз в сутки). Доля медленно усваиваемых углеводов в суточном рационе была 55 %, белков - 20 % (1,1-1,3 г/кг веса), жиров - 25 %, из них доля насыщенных жиров менее 30 %. Самоконтроль гликемии проводился ежедневно с помощью индивидуальных глюкометров, женщины определяли глюкозу в крови натощак и через 1 час после основных приемов пищи (не менее 4 раз в сутки). Все показатели гликемии женщины вносили в дневник самоконтроля. Для анализа правильности соблюдения диетических рекомендаций пациентки вели дневник питания. Через 1-2 недели от начала соблюдения диеты при отсутствии компенсации углеводного обмена к лечению добавляли инсулинотерапию. Назначение инсулина в I группе проводилось при постпрандиальной гликемии (через 1 час после еды) более 7,0 ммоль/л, гликемии натощак более 5,1 ммоль/л; во II группе при гликемии после еды через 1 час более 7,8 ммоль/л, гликемии натощак более 5,5 ммоль/л. В качестве болюсного компонента использовался инсулин ультракороткого действия аспарт (новорапид), разрешенный к применению во время беременности. Новорапид вводился за 15 минут до еды перед каждым основным приемом пищи. В качестве базального компонента (при необходимости назначения интенсивной инсулинотерапии) применялся аналог продленного действия детемир (левемир), также разрешенный во время беременности. Левемир женщины вводили перед сном в 22 часа. Результаты и их обсуждение По мнению подавляющего большинства исследователей [4, 5, 6, 7], избыток массы тела является предиктором развития ГСД. В нашем исследовании избыток массы тела выявлен более чем у 50 % женщин (в I группе у 56,1 % женщин, во II группе у 72 % женщин). В I группе диагноз ГСД был установлен значительно раньше, на 27,8 недели (11-32) беременности, чем во II группе - на 31,8 недели беременности (26-35). Группа I была разделена на 3 подгруппы в связи с критериями диагностики ГСД: диагностика по гликемии натощак ≥5,1 ммоль/л в 57 % случаев - подгруппа а; превышение гликемии по одной или нескольким точкам во время проведения пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ) в 35 % случаев - подгруппа б; гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л, что соответствует критериям манифестного сахарного диабета, в 8 % случаев - подгруппа в. В подгруппе а срок выявления ГСД был наиболее ранним и составил 17,6 недели беременности (11-29), в подгруппе б - 26,8 недели беременности (24- 33 недели), в подгруппе в - в 27,5 недели беременности (13-32 недели). В группе II критериями постановки диагноза более чем в 90 % были изменения значений результата ПТГ. По данным литературы [9], в назначении инсулинотерапии во время беременности нуждаются 20-30 % женщин с ГСД. В I группе на инсулинотерапию были переведены 27,8 % женщин (в подгруппе а - 28,4 %, в подгруппе б - 29 % и в подгруппе в - 100 %). Частота инсулинотерапии в болюсном и базис-болюсном режиме была сопоставима в обеих группах. Болюсный режим инсулинотерапии использовали 64,9 % женщин; базис-болюсный режим - 31,5 % женщин и только 3,6 % женщин использовали введение инсулина продленного действия. Во II группе инсулинотерапию получали 40 % женщин. В I группе (табл. 1) патологическая прибавка в весе более 12 кг была отмечена в 4,7 % случаев, во II группе в 28,4 %. Частота многоводия при ГСД, по данным литературы [8, 12], колеблется от 20 до 60 %. По нашим данным, многоводие осложнило течение беременности у 23,5 % женщин в I группе. Этот показатель был достоверно ниже, чем во II группе (46 %) (p = 0,032). Частота гестоза была ниже в I группе (15 %) по сравнению с показателем во II группе (21 %). По данным литературы [8, 12], частота преждевременных родов при ГСД колеблется от 5 до 33 % и зависит от степени компенсации СД во время беременности [1, 8]. В нашем исследовании частота преждевременных родов в I группе составила 5,6 %, во II группе - 13 % (p = 0,07). Срок родоразрешения в I группе приближался к физиологическому и составил 38,5 ± 0,9 недели, во II группе 37,6 ± 1,1 недели соответственно. Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения значительно не отличалась в исследуемых группах и составила в I группе 52 %, во II группе 58 %. Показаниями к оперативному родоразрешению в I группе являлись акушерские показания, не связанные с ГСД, в 42,5 % случаев (рубец на матке, возраст первородящей более 35 лет, длительное бесплодие в анамнезе с использованием программ ВРТ, узкий таз). Показания по совокупности, где осложнения ГСД явились ведущими показаниями к оперативному родоразрешению, составили 24,8 %. Эти показания включали крупный плод, гестоз, плацентарную недостаточность. Показания по совокупности, где осложнения ГСД не были ведущими, составили 32,6 %. Частота макросомии была достоверно ниже в I группе и составила 17 % по сравнению с показателями во II группе - 32 % (p = 0,038). Частота неонатальных гипогликемий новорожденного (гликемия менее 2,2 ммоль/л при доношенном сроке беременности и менее 1,7 ммоль/л при недоношенном сроке беременности) была ниже в I группе - 20 % по сравнению с показателем во II группе - 24 % (табл. 1). Нами проанализированы риски развития гестоза при гликемии у матери натощак ≥5,1 ммоль/л, изучены риски развития макросомии плода, ассоциированные с ИМТ у матери, общая прибавка веса во время беременности и гликемией натощак ≥ 5,1 ммоль/л. Результаты вычислялись на основании расчета отношения шансов (ОШ) и представлены в таблице 2. Многие исследователи [5, 6, 13] среди предикторов развития гестоза у больных ГСД выделяют гипергликемию натощак и повышенный ИМТ женщины до беременности. В нашем исследовании получена значимая связь развития гестоза от уровня глюкозы плазмы натощак: ОШ при уровне <5,1 ммоль/л - 1,3 (95 % ДИ 0,92-1,68), при уровне ≥5,1 ммоль/л - 3,0 (95 % ДИ 1,92-4,1). По данным литературы, основной причиной повышенного травматизма в родах и экстренного кесарева сечения при ГСД является макросомия, под которой подразумевается рождение ребенка ≥4000 г или более 90 П по перцентильной шкале, разработанной для конкретной популяции (в РФ шкала Дементьевой Г. М., 1999). Известно, что на массу тела новорожденных влияют многие факторы, в том числе ИМТ до беременности, общая прибавка веса за беременность, наличие нарушений углеводного обмена во время беременности [10, 12, 13]. Частота макросомии при ГСД, по данным литературы [10, 12], колеблется от 15 до 40 %. Введение более строгих критериев компенсации ГСД позволяет снизить этот показатель [1, 8]. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы: 1. Использование новых российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета способствует более раннему выявлению и началу лечения ГСД. 2. Введение более строгих критериев целевой гликемии при ГСД приводит к снижению частоты осложнений течения и исходов беременности.

About the authors

Natal’ya Viktorovna Borovik

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: borovik1970@yandex.ru
MD, endocrinologist Branch gynecological endocrinology

Alena Viktorovna Tiselko

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: alenadoc@mail.ru
senior researcher at the Department of Endocrinology of reproduction, MD

Ol’ga Nikolaevna Arzhanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: arjanova_olga@mail.ru
Ph.D., professor, head of the obstetrical department of pathology of pregnancy N 1

Roman Viktorovich Kapustin

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: Kapustin.Roman@gmail.com
MD, obstetrician-gynecologist obstetrical department of pathology of pregnancy N 1

Vladimir Vsevolodovich Potin

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: vladimir.potin@yandex.ru
Head of Endocrinology reproduction, Honored Worker of Science, Ph.D., Professor

Nataliya Evgen’yevna Androsova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: androsova_ne@mail.ru
head of clinical diagnostic laboratory by-division biochemistry BWW

References

Supplementary files