Umbilical cord entanglement in мonochorionic monoamniotic twins
- Authors: Shelaeva E.V1, Prokhorova V.S1, Arzhanova O.N1, Oganyan K.A2, Bolotskikh V.M1
-
Affiliations:
- Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott
- Saint Petersburg State University
- Issue: Vol 65, No 3 (2016)
- Pages: 75-78
- Section: Articles
- Submitted: 15.06.2016
- Published: 15.06.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/3543
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD65375-78
- ID: 3543
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Монохориальная моноамниотическая двойня (МХМАД) - крайне редкое акушерское осложнение, встречающееся в 1 % из всех монохориальных двоен или в 1 случае на 25 000 беременностей [1-3]. МХМАД характеризуется наличием единой плаценты и общей амниотической полости без межамниотической перегородки, появляется вследствие деления бластоцисты на 9-12-й день после оплодотворения. МХМАД сопровождается высоким риском перинатальных потерь - от 10 до 70 % [2-4], обусловленным невынашиванием, аномалиями развития и дискордантным развитием плодов и переплетением пуповин. Повторнобеременная первородящая А., 23 года, наблюдалась в НИИ АГиР им. Д.О. Отта в 2015-2016 гг. При сроке беременности 12 недель была диагностирована монохориальная моноамниотическая двойня. Настоящая беременность была вторая. Акушерский анамнез отягощен выскабливанием полости матки в сентябре 2015 г. по поводу неразвивающейся беременности 6 недель. После чего в следующем менструальном цикле спонтанно наступила настоящая беременность. Наблюдение, включавшее ультразвуковое исследование, цветное доплеровское картирование и доплерометрию маточно-плацентарного и плодового кровотока проводилось каждые 2-3 недели амбулаторно. При скрининговых ультразвуковых исследованиях маркеры хромосомной патологии и пороки развития плодов не выявлены, размеры плодов соответствовали менструальному сроку. В 28 недель и 4 дня было обнаружено: первый плод в головном предлежании, по данным фетометрии соответствует 27 неделям и 2 дням, предполагаемая масса - 1053 г; второй плод расположен поперечно, соответствует 28 неделям и 3 дням, предполагаемая масса 1305 г. Диссоциация развития плодов составила 19 %. Околоплодные воды были в умеренном количестве. При цветном доплеровском картировании обнаружены две близко расположенные пуповины, не смещающиеся при активных движениях обоих плодов и смене положения тела беременной (множественные фиксированные поперечные и продольные сканы пуповин) (рис. 1, а). Кроме того, было отмечено укорочение цервикального канала до 20 мм. При доплерометрии нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока выявлено не было. Учитывая появление угрозы прерывания беременности и переплетения петель пуповин при МХМАД, пациентка была госпитализирована. В условиях дородового отделения была проведена профилактика дистресс-синдрома плода (4 дозы по 6 мг дексаметазона каждые 12 часов) и начата сохраняющая терапия. Ежедневно проводились кардиотокографическое, ультразвуковое и доплерометрическое исследования. Все ультразвуковые исследования проведены на приборах Voluson 730 Expert и Voluson-E6 (GE). При сроке беременности 32 недели и 2 дня было обнаружено: первый плод в головном предлежании, по данным фетометрии соответствует 29 неделям и 2 дням, второй плод расположен поперечно, соответствует 31 неделе и 3 дням. Диссоциация развития плодов составила 12,5 %. При цветном доплеровском картировании создавалось впечатление об увеличении количества фиксированных близко расположенные петель пуповин плодов (рис. 1, б). Длина цервикального канала была 11 мм. Доплерометрическое исследование выявило нарушение гемодинамики: одинаковое повышение резистентности кровотоку в артериях пуповины обоих плодов и повышение резистентности кровотоку в маточных артериях. В тот же день пациентка была родоразрешена операцией кесарева сечения. Родились две живые девочки массой 1480 и 1650 г, обе с оценкой по Апгар 7 баллов. Респираторная поддержка в раннем неонатальном периоде не потребовалась. Во время операции обнаружено многократное переплетение петель пуповины в виде косички и узлов до 7-8 раз (рис. 2, а, б). Большинство данных литературы свидетельствуют о значительном риске переплетения петель пуповин и при МХМАД. По данным T. Dias (2010) [1], переплетение петель пуповин было выявлено в 74 % наблюдений, а H. Roque (2003) [5] и L. Pasquini (2006) [4] - в 95 %. Переплетение петель пуповин может сопровождаться значительной компрессией сосудов и, как следствие, внутриутробной гибелью обоих плодов. Частота антенатальной гибели обоих плодов вследствие компрессии сосудов пуповины, по данных различных авторов, колеблется от 8 до 42 % [1, 4, 6-8]. В более ранних работах приводится более высокая частота антенатальной гибели обоих плодов при переплетении петель пуповин [5-8], по-видимому связанная с расширением диагностических возможностей современной ультразвуковой аппаратуры. Между тем при интенсивном ультразвуковом наблюдении и оперативном родоразрешении пациенток с МХМАД в 32 недели беременности L. Pasquini (2006) отмечает 100 % выживаемость обоих плодов при переплетении пуповин [4]. В практических рекомендациях Международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии приводятся данные о необходимости интенсивного ультразвукового наблюдения и динамической доплерометрии при МХМАД, а оптимальным сроком оперативного родоразрешения считается 32-34 недели беременности (ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy, 2016) [2]. И тем не менее единого мнения о времени родоразрешения и интенсивности наблюдения при МХМАД в отечественной и зарубежной литературе нет [1, 4, 6, 9]. Представленный нами клинический случай, несомненно, интересен практикующим акушерам-гинекологам ввиду своей редкости. Показаны возможности современной ультразвуковой техники с высоким разрешением для антенатальной диагностики переплетения петель пуповины. Анализ собственного опыта свидетельствует о целесообразности интенсивного антенатального наблюдения МХМАД при переплетении петель пуповин в стационарных условиях, позволяющего своевременно выявить нарушения функционального состояния плодов. Досрочное оперативное родоразрешение МХМАД при переплетении пуповин позволяет снизить риск антенатальной гибели плодов вследствие компрессии сосудов.About the authors
Elizaveta V Shelaeva
Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott
Email: eshelaeva@yandex.ru
senior scientific researcher of laboratory physiology and pathophysiology of fetus
Victoria S Prokhorova
Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott
Email: viprokhorova@yandex.ru
head of ultrasound department
Ol’ga N Arzhanova
Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. OttMD, professor, the head of I department of pathology of pregnancy
Kristina A Oganyan
Saint Petersburg State Universityassistant of Department of obstetrics and gynecology
Vyacheslav M Bolotskikh
Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. OttMD, Head physician
References
- Хасанов А.А., Галимова И.Р., Евграфов О.Ю., и др. К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин // Практическая медицина. Т. 2: Актуальные проблемы медицины. Акушерство и гинекология. - 2013. - № 1-2. - С. 167-169. [Khasanov АА, Galimova IR, Evgrafov OY, et al. K Voprosu o vedenii pacientok s monophorial’noy monoamnional’noy dvoyney pri perepletenii pupovin. Practicheskaya Medicina. In 2. Aktual’nye Problemi medicini. Akchuchtrstvo i Gynekologia. 2013;(1-2): 167-169. (In Russ.)]
- Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG 2001;108:931-936. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00216.x.
- Dias T, Mahsud-Dornan S, et al. Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35:201-4. doi: 10.1002/uog.7501.
- ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47: 247-63. doi: 10.1002/uog.15821.
- Faber R, Stepan H. Umbilical cord entanglement in monoamniotic twins. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:592-3. doi: 10.1002/uog.1735.
- Pasquini L, Wimalasundera RC, et al. High perinatal survival in monoamniotic twins managed by prophylactic sulindac, intensive ultrasound surveillance, and Cesarean delivery at 32 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28:681-7. doi: 10.1002/uog.3811.
- Ritossa M, O’Loughlin J. Monoamniotic twin pregnancy and cord entanglement: a clinical dilemma. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996;36:309-12. doi: 10.1111/j.1479-828X.1996.tb02717.x.
- Roqueˆ H, Gillen-Goldstein J, Funai E, et al. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13:414-21. doi: 10.1080/jmf.13.6.414.421.
- Slotnick RN, Ortega JE. Monoamniotic twinning and zona manipulation: a survey of U.S. IVF centers correlating zona manipulation procedures and high-risk twinning frequency. J Assist Reprod Genet. 1996;13:381-5. doi: 10.1007/BF02066168.