Clinical picture and diagnosis of genital endometriosis

Full Text

В условиях современного эколого-репродуктивного диссонанса эндометриоз является широко распространенным заболеванием. Хотя точная оценка на основании данных литературы затруднена, в частности из-за различий между изученными популяциями и использовавшимися диагностическими методиками, предполагается, что эндометриоз поражает 5–10 % женской популяции. По данным нескольких источников, авторы которых использовали разные методологические подходы, эндометриозом страдают приблизительно 5,5 миллиона женщин в США и 16 миллионов женщин в Европе [1, 2].

Естественное течение этого заболевания характеризуется значительным разнообразием, и предсказать его у каждой отдельной женщины очень трудно, что отражает сложный патогенез, который лежит в его основе. Для большинства пациенток характерен прогрессирующий характер заболевания, и при отсутствии эффективного лечения наблюдается распространение процесса и большая выраженность клинических проявлений эндометриоза.

Несмотря на широкую распространенность, постоянно проводимые научные изыскания, появление новых диагностических методик и совершенствование имеющихся, постановка диагноза эндометриоза сопряжена с определенными трудностями, обусловленными многообразием симптомов и отсутствием высокоспецифичных маркеров. Разнообразие симптомов эндометриоза служит причиной обращения женщин к врачам различных специальностей. В связи с недостаточной осведомленностью многие специалисты недооценивают эндометриоз и важность его своевременной диагностики и лечения. В среднем задержка с постановкой диагноза заболевания составляет 7–12 лет после появления первых симптомов [3]. За это время некоторые пациентки успевают пройти лечение у 5 и более специалистов, начиная от терапевта, гастроэнтеролога или уролога и заканчивая психологами и остеопатами.

Более того, болезнь может быть ошибочно расценена как первичная дисменорея, особенно у молодых женщин. Такая тактика нередко приводит к назначению лекарственных препаратов, применение которых может способствовать прогрессированию эндометриоза.

Последняя реформа в сфере медицинского образования призвана значительно расширить сегмент врачей общей практики в медицине. Однако проведенные исследования показывают, что знания этих специалистов об эндометриозе ограничены, что непосредственно влияет на время постановки диагноза. При опросе 63 % врачей общей практики указали, что они чувствовали себя неуверенно в диагностике и последующем ведении больных с эндометриозом. Половина из них не смогла назвать основные симптомы заболевания, такие как дисменорея, диспареуния, хронические тазовые боли и бесплодие. Только 38 % врачей общей практики указали, что проводят гинекологическое обследование при подозрении на эндометриоз и только 23 % рекомендуют проведение МРТ для подтверждения диагноза [4].

В настоящее время единственным способом достоверного подтверждения диагноза и установления степени распространенности заболевания считается хирургическое вмешательство. Отсутствие доступных безоперационных методов диагностики в определенной степени затрудняет постановку диагноза и отдаляет сроки проведения лечения [5]. Это определяет актуальность исследований, направленных на поиск высокоинформативных биомаркеров для неинвазивной диагностики.

Несомненно, задачей акушера-гинеколога является своевременная и полная диагностика эндометриоза с определением локализации, формы, степени вовлечения в процесс смежных органов. Необходим индивидуальный подход, учитывающий репродуктивные планы, соматическую патологию, степень влияния заболевания на качество жизни пациентки, риски оперативного вмешательства и длительной гормональной терапии. На основании вышеперечисленного выбирается оптимальный метод лечения, принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.

Существуют различные факторы риска развития эндометриоза. В группу риска входят женщины, ранее не имевшие беременностей, с дисменореей, обильными кровянистыми выделениями, короткими интервалами между менструациями (пройоменорея) и длительными обильными менструациями (гиперполименорея), пациентки со сниженным иммунитетом. Сниженная физическая активность также ассоциирована с эндометриозом. Интересно отметить, что для большинства женщин с эндометриозом характерна нормальная или низкая масса тела. Также пациентки, имеющие большое количество веснушек, невусов или голубой цвет глаз, имеют более высокие шансы заболеть эндометриозом.

Несомненно, что женщины с эндометриозом в анамнезе относятся к группе риска по рецидиву и увеличению степени распространенности и тяжести заболевания. Дебют эндометриоза в более молодом возрасте прогностически неблагоприятен для течения заболевания [6].

Наличие у пациентки большого количества родов, абортов или иных внутриматочных вмешательств в анамнезе увеличивает вероятность обнаружения аденомиоза при обследовании. Хирургические манипуляции на шейке матки могут стать причиной не только эндометриоза самой шейки матки, но в связи с атрезией или стенозированием цервикального канала приводить к затруднению естественного оттока менструальной крови и способствовать развитию распространенного эндометриоза органов малого таза и брюшной полости.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие эндометриоза у членов семьи пациентки. В ряде исследований отмечено, что частота встречаемости среди близких родственниц превышает популяционную в 5–10 раз [7].

В недавнем прошлом прием комбинированных оральных контрацептивов в анамнезе рассматривали как профилактику эндометриоза в связи с уменьшением продолжительности и обильности менструального кровотечения, а также подавлением овуляции. В настоящее время вопрос о возможности влияния эстрогенного компонента в составе комбинированных контрацептивов на прогрессирование заболевания обсуждается все чаще.

Клинические проявления генитального эндометриоза

К классическим клиническим симптомам генитального эндометриоза относятся нарушение менструальной функции (перименструальные мажущие кровянистые выделения), болевой синдром различной степени выраженности (боли в нижних отделах живота и поясничной области), дисменорея, диспареуния, а также бесплодие и невынашивание беременности.

Наиболее частыми жалобами при эндометриозе являются хронические боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся в период менструации. Характер болевого синдрома зависит от локализации поражения, длительности заболевания, индивидуальных осо­бенностей. Болевой синдром различной степени выраженности, согласно наблюдениям М.И. Яр­мо­линской, отмечался у 43 % больных репродуктивного возраста c наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) [8], что не противоречит данным литературы [9]. Согласно данным других исследований, генитальный эндометриоз выявляется у 50 % женщин с дисменореей и у 75 % с хронической тазовой болью.

Показано, что с увеличением тяжести заболевания возрастает число больных, предъявляющих жалобы на тазовые боли. Однако не было найдено зависимости между степенью тяжести эндометриоза и интенсивностью болевого синдрома [8], что совпадает и с литературными данными [10–12]. Боли во время половых контактов (диспареуния) отмечены у 72 % больных. Следует помнить, что встречается и бессимптомное течение заболевания.

Характерной для больных НГЭ является дисменорея, которая отмечалась у 83 % пациенток. Мажущие темно-коричневые или кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 56,2 % больных с НГЭ [8]. Нарушения менструального цикла в виде так называемых перименструальных выделений чаще встречаются при перитонеальном эндометриозе, поражении влагалища, шейки матки, эндометриоидных кистах яичников. Для аденомиоза характерна гиперполименорея, вплоть до менометроррагии.

Следует также отметить достоверное возрастание болезненности и обильности менструальных выделений по мере прогрессирования заболевания [8]. Выраженная дисменорея может также наблюдаться чаще при аденомиозе и позадишеечном эндометриозе. В последнем случае также распространены жалобы на диспареунию, а при прорастании эндометриоидного инфильтрата в стенку кишки присоединяются расстройства стула и дисхезия, усиливающиеся во время менструации. Боли, не связанные с менструальным циклом, не характерны для эндометриоза, но могут встречаться при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу в результате длительно существующего поражения брюшины.

Интенсивность болевых ощущений может значительно варьировать в разные менструальные циклы от дискомфорта, не требующего приема обезболивающих средств, до картины острого живота, приводящей к госпитализации и экстренной операции. Во многих случаях хронические боли приводят к снижению качества жизни пациентки, астенизации организма, снижению работоспособности, эмоциональной лабильности, дистимии.

В диагностике эндометриоза большое значение имеет цикличность проявлений заболевания и связь обострения с менструациями. Это относится к тазовым болям, нарушению функции кишечника и мочевого пузыря, появлению отделяемого из послеоперационных рубцов. Согласно современным представлениям, если пациентка длительное время наблюдается с симптомами раздраженного кишечника или цисталгиями и не получает эффекта от традиционной терапии, необходимо проводить дифференциальный диагноз с эндометриозом кишечника или мочевого пузыря. Также не следует забывать о редких локализациях экстрагенитального эндометриоза, например, в ткани головного мозга, что сопровождается головными болями и неврологическими нарушениями, усиливающимися во время менструации, в легких эндометриоз может проявляться кровохарканьем, спонтанными пневмотораксами и гемотораксами. В последнее время все чаще можно наблюдать пациенток не только с эндометриозом послеоперационного рубца на передней брюшной стенке после чревосечения, но и с эндометриоидными инфильтратами в месте введения троакаров после лапароскопии.

В исследовании М.И. Ярмолинской было установлено, что более тяжелые формы заболевания чаще встречались у пациенток старших возрастных групп [8], что подтверждает данные литературы о том, что эндометриоз является прогрессирующим заболеванием.

Результаты обследования показали: 72,9 % ­пациенток c НГЭ репродуктивного возраста обследовались по поводу бесплодия, что не противоречит литературным данным [13]. Причем соотношение первичного ко вторичному бесплодию составило 2 : 1. Проанализированные данные прошлых лет указывают на большую длительность бесплодия (преимущественно первичного): от 7 до 9 лет [8]. В условиях современности длительность первичного и вторичного бесплодия до установления эндоскопического диагноза составляет от 4 до 6 лет.

Полученные данные еще раз подчеркивают необходимость более раннего направления на лапароскопическое обследование пациенток с бесплодием для выявления его причин.

У пациенток с перитонеальным эндометриозом в репродуктивном периоде обращает на себя внимание часто встречающаяся соматическая патология. Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены у 49 %, что зачастую влияет на эффективность медикаментозной пероральной терапии. Так же часто наблюдались заболевания ЛОР-органов (46 %), высокая частота рецидивирующей герпетической инфекции (у 76 % женщин) и отягощенный аллергологический анамнез (у каждой третьей пациентки с эндометриозом), что может свидетельствовать о дефектах иммунной системы у больных НГЭ [8].

Эндокринные заболевания отмечены у 14,3 % па­циенток. Наиболее часто наблюдались заболевания щитовидной железы: из них у большинства больных обнаружен диффузный нетоксический зоб, а также аутоиммунный ­тиреоидит (АИТ) без нарушения функции ­щитовидной железы и АИТ с гипофункцией щитовидной железы (субклинический гипотиреоз). Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость обследования функции щитовидной железы у пациенток с генитальным эндометриозом, особенно планирующих беременность [8].

Заболевания молочной железы выявлены у 22,1 % больных с НГЭ в репродуктивном периоде. Важно отметить, что у 27,6 % женщин с эндометриозом выявлена лакторея, причем 43,1 % из них не имели беременностей в анамнезе [8]. При изучении уровня пролактина у данной группы было отмечено его достоверное повышение относительно контрольной группы, однако уровень пролактина не превышал значений верхней границы нормы, разработанной для здоровых женщин.

Согласно утвержденным стандартам объективное обследование пациентки должно начинаться с пальпации молочных желез. Это наблюдение диктует необходимость исключать диагноз НГЭ у пациенток с лактореей, которая не может быть объяснена предшествующей беременностью, абсолютной гиперпролактинемией или приемом препаратов, влияющих на дофаминовые рецепторы.

При осмотре следует уделить внимание послеоперационным рубцам, особенно после лапаротомий, а также перинео- или эпизиотомии. Иногда удается обнаружить очаг эндометриоза в виде подкожного инфильтрата, болезненного при исследовании, увеличивающегося перед или во время менструации.

Бимануальное гинекологическое исследование при квалифицированном выполнении имеет несомненную диагностическую ценность. При осмотре с помощью зеркал возможно обнаружение очагов эндометриоза влагалища в виде инфильтративных узелков или мелкокистозных образований, а также участков шейки матки, подозрительных в отношении эндометриоза.

Бимануальное исследование в ряде случаев позволяет уточнить локализацию и степень поражения. Наиболее часто наружный генитальный эндометриоз локализуется в Дугласовом пространстве и на крестцово-маточных связках. Эти области, как правило, хорошо доступны при вагинальном исследовании, и при пальпации может отмечаться их выраженная болезненность.

Обнаружение инфильтратов в области крестцово-маточных связок, в позадиматочном пространстве или в области ректовагинальной перегородки свидетельствует в пользу инфильтративной формы эндометриоза. Некоторые исследователи предполагают, что осмотр во время менструации позволяет более эффективно выявлять ректовагинальные инфильтраты, но исследований, достоверно подтверждающих это наблюдение, не проводилось. Полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с фиксированием матки в позиции retroversio также указывает на значительную степень распространенности эндометриоидной болезни. Эндометриоидные кисты яичников могут пальпироваться в виде тугоэластических образований, средний диаметр которых составляет 6–8 см. Обнаружение увеличенной матки шаровидной формы и неоднородной консистенции позволяет заподозрить диагноз аденомиоза.

Гинекологическое обследование является неотъемлемой частью диагностики эндометриоза, но при этом не следует забывать, что в ряде случаев оно показывает ложноотрицательные результаты и имеет невысокую чувствительность. В США, в Стэндфордском университете, было выполнено исследование среди пациенток с хирургически подтвержденным диагнозом эндометриоза и синдромом хронических тазовых болей. У 43 из 90 женщин при бимануальном исследовании патология не была выявлена [14]. Следует помнить, что отсутствие данных при объективном исследовании, указывающих на эндометриоз, не является основанием для исключения этого диагноза.

Потенциальные маркеры неинвазивной диагностики эндометриоза

Необходим поиск дополнительных методов в диагностике эндометриоза. Все большее значение в первичной диагностике эндометриоза, определении эффективности проводимой терапии, обнаружении рецидива заболевания, дифференциальной диагностике эндометриоза и злокачественной опухоли приобретает определение в крови различных маркеров неинвазивной диагностики эндометриоза.

В ряде исследований показана ассоциация некоторых иммунологических маркеров с наличием эндометриоидных гетеротопий (СА-125, СА19-9, РЭА, IL-6, TNF-α) [15].

Долгое время к методам диагностики эндометриоза в рутинной практике относили определение онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Антиген СА-125 обнаружен на поверхностных мембранах эндометриоидных очагов [16]. Согласно литературным источникам, повышенное содержание СА-125 в сыворотке крови отмечено у 60 % пациентов с эндометриозом III–IV степени и только у 33 % пациентов с НГЭ I–II степени [17]. Более того, большинство исследователей не считают этот метод достаточно чувствительным для скрининг-теста [16, 18].

Результаты исследований М.И. Ярмолинской также показали отсутствие высокой диагностической ценности однократного определения уровня СА-125 [8]. При изучении данного онкомаркера в сыворотке крови больных НГЭ перед проведением оперативного вмешательства его повышенный уровень был определен в 34,6 % случаев при III–IV степени распространенности заболевания и в 14,6 % случаев при НГЭ «легкой степени» [8]. Известно, что повышенная концентрация СА-125 обнаруживается преимущественно у женщин с эндометриоидными кистами яичников и у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. Доказано, что жидкость в эндометриоидных кистах содержит антиген в очень высокой концентрации [19], а при глубоком инфильтративном эндометриозе происходит секреция СА-125 в кровоток, в то время как поверхностные эндометриоидные импланты секретируют онкомаркер преимущественно в перитонеальную полость, откуда СА-125 медленно всасывается вследствие его высокого молекулярного веса. Это может служить объяснением невысокой диагностической ценности определения уровня СА-125 в сыворотке крови у пациенток с «малыми формами» эндометриоза.

В одном из исследований был проанализирован уровень СА-125 в супернатантах, полученных после органотипического культивирования капсул эндометриоидных кист и гетеротопий [8]. В 74,6 % случаев данный онкомаркер был обнаружен в супернатантах (преимущественно в супернатантах, полученных при культивировании капсул эндометриоидных кист), в 25,4 % антиген не выявлен. Возможно, отрицательный результат был связан с отсутствием цилиоэпителиальной выстилки капсулы эндометриоидных кист, которые были использованы в исследовании. Из всех супернатантов с определяемым уровнем СА-125 в 15,9 % случаев его значения не превышали «критический порог» 35 Ед/мл, в то время как в 84,1 % образцов наблюдалось достоверное повышение уровня онкомаркера, причем в 9 образцах значительно: > 500 Ед/мл [8]. Интересно отметить, что, по данным Fedele et al. [20], иммуногистохимические исследования выявили наличие СА-125 в 37,5 % проб эндометрия у пациенток с эндометриозом, в 33 % проб эндометрия контрольной группы и только в 10 % — в эндометриоидных очагах.

Полученные данные позволяют предположить, что активность эндометриоидных имплантов является различной и подтверждают необходимость индивидуального подхода к выбору послеоперационной медикаментозной терапии у каждой больной.

Анализ уровня СА-125 у пациенток с симптомами эндометриоза перед проведением повторной лапароскопии по поводу рецидива заболевания показал следующее: у 53,3 % больных уровень данного онкомаркера находился в пределах нормальных значений, хотя на повторной лапароскопии был зафиксирован рецидив заболевания (преимущественно I–II степень распространенности), и только у 46,7 % женщин с рецидивом эндометриоза было отмечено повышение уровня СА-125 [8].

Интересны наблюдения в группе больных, где сравнивалось содержание СА-125 через 7–10 дней после оперативного лечения и далее на фоне медикаментозной терапии. Оказалось, что повышение уровня онкомаркера на фоне терапии даже до 30–35 Ед/мл относительно низких значений (2–10 Ед/мл), взятых через 7–10 дней после операции (при условии оценки динамики в одной и той же лаборатории с использованием идентичной методики определения СА-125), достоверно коррелирует с рецидивом заболевания (р < 0,05), что подтверждалось при контрольных лапароскопиях [8].

Полученные данные свидетельствуют, что рутинное определение СА-125 имеет невысокую диагностическую ценность, в то же время контроль динамики содержания онкомаркера СА-125 в сыворотке крови может служить одним из критериев оценки эффективности проводимого комбинированного лечения, а также фактором раннего выявления рецидивов эндометриоза [21]. Особенно высока ценность этого метода в отношении тех форм НГЭ, которые не проявляются в виде объемных образований и, следоват

About the authors

Maria I Yarmolinskaya

Author for correspondence.
Email: m.yarmolinskaya@gmail.com
professor of Russian Academy of Sciences, leading research assistant of department of endocrinology of reproduction, Doctor of medical sciences, head of center “Diagnostics and treatment of endometriosis” Russian Federation

Elena I Rusina

Email: pismo_rusina@mail.ru
PhD, leading research assistant of Operative Gynecology Department Russian Federation

Armine R Khachaturyan

Email: armine2709@rambler.ru
Head of the Laboratory for Laser Medicine Clinical Research Center Russian Federation

Margarita S Florova

Email: iag@mail.ru
аспирант. Russian Federation

References

Supplementary files