Classifications of endometriosis

Full Text

С момента появления в научной литературе термина «эндометриоз» было предложено более 30 различных его классификаций. По своим клиническим проявлениям и течению эндометриоз является одним из наиболее гетерогенных заболеваний, чем и могут быть объяснены сложности, возникающие при попытках создать единую классификацию этого патологического процесса.

Учитывая наличие большого числа уже имеющихся классификаций и тот факт, что классификации эндометриоза продолжают разрабатываться, пересматриваться и совершенствоваться, можно констатировать, что ни одна из них не является полной и не удовлетворяет потребности врачей и ученых.

Любая классификация заболевания создается для решения нескольких задач: наиболее полного и точного описания патологического процесса, прогнозирования течения болезни и стандартизации подходов к диагностике и лечению. К «идеальной» классификации предъявляются более жесткие требования: она должна быть эмпирически и научно обоснована; содержать термины, имеющие однозначное определение; быть применимой для всех клинических ситуаций и иметь возможность учитывать новые клинические формы; прогнозировать течение заболевания (в том числе развитие болевого синдрома и бесплодия), его исход и риски рецидивов; опираться на общепринятые консенсусы и быть полезной для составления новых руководств по диагностике и лечению; быть простой для использования и быстрой для стадирования патологического процесса.

В настоящий момент, учитывая отсутствие полного представления о развитии и течении эндометриоза, создание «идеальной» классификации, удовлетворяющей клиницистов, ученых и морфологов, не представляется возможным. Поэтому, с нашей точки зрения, современная актуальная классификация должна решить следующие основные вопросы:

• точно отразить распространенность патологического процесса, сделать его более наглядным;
• стандартизировать формулировку диагноза и тем самым упростить статистическую обработку полученной информации;
• сделать возможным в зависимости от установленной формы патологического процесса представление о прогнозе течения заболевания и, как следствие, о необходимом объеме обследования, тактике ведения и лечения пациента.

Первую классификацию эндометриоза привел J. Sampson в 1921 году, когда описал геморрагические кисты и отметил наличие спаек [1].

Следующие за ней классификации первой половины XX века в основном основывались на гистологических критериях и анатомических находках. Необходимо отметить, что для верификации заболевания и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями клинико-морфологические классификации заболевания остаются актуальными и сегодня.

В дальнейшем с развитием представлений о течении эндометриоза заболевание рассматривалось как опухолевое и его классификации имели прямое сходство с классификациями злокачественных процессов: основывались на интраоперационных находках, учитывали количество пораженных органов и разделяли болезнь на четыре классические стадии. К таким классификациям можно отнести классификации H.C. Riva и C.T. Beecham [2, 3].

Интересной представляется классификация J.W. Huffman, который в 1951 году разделил пациенток с эндометриозом на четыре группы и впервые предпринял попытку связать распространенность процесса с необходимостью проведения консервативной терапии у больных, планирующих беременность.

Первые попытки разработки универсальной классификации эндометриоза, учитывающей распространенность заболевания и его клинические проявления, были предприняты в 70-х годах ХХ века. В 1973 году A. Acosta et al. предложили классификацию эндометриоза, включающую в себя малые, средние и тяжелые формы эндометриоза (табл. 1) [4].

 

Таблица 1. Классификация эндометриоза по A. Acosta et al.

Table 1. Classification of endometriosis (A. Ascota et al.)

Малые формы эндометриоза	Единичные гетеротопии на тазовой брюшине; единичные гетеротопии на яичниках без формирования эндометриом и спаек вокруг яичников; отсутствие перитубарных спаек
Эндометриоз средней степени тяжести	Гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист; наличие невыраженного периовариального или перитубарного спаечного процесса; гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с наличием рубцово-спаечного процесса и смещением матки, но без вовлечения в процесс сигмовидной кишки
Тяжелые формы эндометриоза	Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см; поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом; поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием и нарушением проходимости; поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства; поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией; вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника

 

Следует отметить, что уже в этой классификации учитывается наличие сопутствующей спаечной болезни и вовлечение в патологический процесс смежных органов. С нашей точки зрения, недостатками этой классификации является отсутствие возможности более точного подсчета совокупного поражения и распространенности эндометриоза и довольно ограниченные рамки оценки размеров эндометриоидных гетеротопий.

В то же время и отечественные исследователи предлагали свои классификации, как правило основанные на размерах очагов эндометриоза. Одной из первых появилась классификация, предложенная А.Н. Стрижаковым в 1977 году [5].

Согласно данной классификации эндометриоз яичников разделялся на четыре степени:

I степень — мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления;

II степень — односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5–6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;

III степень — эндометриоидные кисты обоих яичников диаметром более 5–6 см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;

IV степень — двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.

Несмотря на прогрессивное представление о связи между размерами поражения и тяжестью течения заболевания, в данной классификации отсутствует возможность полноценного учета других эндометриоидных очагов. Со временем эта классификация была дополнена и существенно переработана, что сделало ее более приемлемой для практического использования [6].

Первой классификацией, получившей действительно широкое международное распространение и в пересмотренном варианте широко использующейся до сих пор, стала классификация Американского общества фертильности (AFS), предложенная в 1979 году [7]. В ее основе лежит подсчет размеров эндометриоидных гетеротопий и их количества. В данной классификации выделяют четыре стадии эндометриоза — от легкой (15 очагов) до тяжелой и распространенной (15–30 и свыше 30 соответственно). Однако недостатком данной классификации являлось отсутствие топического указания места расположения гетеротопий, их качественной оценки и степени инвазии в ткани. В связи с этим в 1985 году данная классификация была пересмотрена и модернизирована [8]. Результатом данной работы явилась балльная оценка эндометриоза, получившая название R-AFS (пересмотренная классификация Американского общества фертильности). В итоге эндометриоз был разделен на четыре стадии в зависимости от числа баллов: стадия I — от 1 до 5 баллов, стадия II — от 6 до 15 баллов, стадия III — от 16 до 40 баллов и стадия IV — свыше 40 баллов (табл. 2).

 

Таблица 2. Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества фертильности 1985 года

Table 2. Revised American Fertility society classification of endometriosis (1985)

Поражение и локализация				Детализация поражения, баллы
				< 1 см	1–3 см			> 3 см
Брюшина	поверхностный			1	2			4
	глубокий			2	4			6
Яичники	правый	поверхностный		1	2			4
		глубокий		4	16			20
	левый	поверхностный		1	2			4
		глубокий		4	16			20
Облитерация позадиматочного пространства				Частичная			Полная
				4			40
Спайки				<1/3 запаяно		1/3–2/3 запаяно			>2/3 запаяно
Яичники	правый		пленчатые	1		2			4
			плотные	4		8			16
	левый		пленчатые	1		2			4
			плотные	4		8			16
Трубы	правая		пленчатые	1		2			4
			плотные	4*		8*			16
	левая		пленчатые	1		2			4
			плотные	4*		8*			16
Примечание: * полностью запаянный фимбриальный отдел трубы оценивать как 16 баллов. Стадия I — 1–5, стадия II — 6–15, стадия III — 16–40, стадия IV — >40

 

В данной классификации учитываются не только размеры и количество гетеротопий, но и их расположение: на яичниках, маточных трубах, брюшине. Также учитывается облитерация позадиматочного пространства (полная или частичная), наличие спаечного процесса в области придатков, связанного с эндометриозом. Однако не всегда степень выраженности спаечного процесса и глубину инвазии эндометриоидного инфильтрата близлежащих органов и тканевых структур можно оценить при помощи данной балльной оценки, в связи с чем возникают сложности в формулировании истиной степени тяжести и стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) при наличии инфильтративных очагов. Следует отметить, что и перитонеальные спайки могут быть вызваны сопутствующим воспалительным процессом в области придатков матки или перенесенными оперативными вмешательствами. Также в данной классификации не учитываются экстрагенитальные формы заболевания: эндометриоз тонкой и толстой кишки, аппендикулярного отростка, диафрагмы или передней брюшной стенки и т. д. Также не предусмотрено описание цвета эндометриоидных гетеротопий, которые определяют активность процесса.

Стоит отметить, что классификация R-AFS более объективно отражает распространенность поверхностных форм эндометриоза и эндометриоидных кист, но не учитывает глубокий инфильтративный эндометриоз.

В 1990-х годах специалисты, занимающиеся проблемой эндометриоза, отметили необходимость создания универсальной классификации, которая бы не только ретроспективно оценивала наличие той или иной степени эндометриоза, но и смогла бы помочь проводить корреляцию между клинической картиной и жалобами больных, в частности с наличием и степенью выраженности болевого синдрома и бесплодием. В связи с этим в 1996 году Американским обществом фертильности (ныне Американское общество репродуктивной медицины — ASRM) балльная система оценки распространенности эндометриоза была дополнена фотографиями очагов, описаниями цвета гетеротопий (прозрачные, красные, красно-розовые, белые, голубые, темно-коричневые, «шоколадные», «пороховидные») и их соотношений, были отмечены дефекты, ходы и дупликатуры брюшины, что также является свидетельством наличия эндометриоза [9]. Однако недостатками данной, достаточно подробной классификации стало отсутствие оценки инфильтративных форм эндометриоза и корреляции степени инвазии очагов с болевым синдромом.

В последние годы количество больных с инфильтративными формами эндометриоза неуклонно растет. При этом в патологический процесс вовлечена не только брюшина малого таза и связочный аппарат, но и ректовагинальная перегородка, влагалище, ректосигмоидный отдел кишки, мочеточники и мочевой пузырь, что ставит перед клиницистами новые задачи в разработке классификаций эндометриоза.

В 1991 году Koninckx et al. предложили классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ), в основу которой легли патофизиологические механизмы формирования глубоких очагов и инфильтратов [10]. Согласно данной классификации выделяют три типа глубокого эндометриоза, которые могут быть следствием инфильтрации — тип I, втяжения — тип II или развития глубоко под брюшиной — тип III (рис. 1).

 

Рис. 1. Глубокий инфильтративный эндометриоз: а — тип I; b — тип II; c — III тип. D — дугласово пространство; U — матка; V — влагалище; R — прямая кишка

 

I тип глубокого эндометриоза определяется как очаг конической формы с расположением широкой части в перитонеальной полости (рис. 1, a). Только по мере иссечения становится возможным выявить, что эндометриоз инфильтрирует ткань на глубину более 5 мм. Анатомические соотношения в малом тазу при этом сохранены.

II тип поражения (рис. 1, b) относят к глубокому эндометриозу, когда наблюдается значительное нарушение анатомических соотношений в малом тазу за счет покрывающих очаг спаек. При этом наиболее частой особенностью являлось то, что прямая кишка была подпаяна к крестцово-маточным связкам и закрывала дугласово пространство, почти полностью прикрывая очаг эндометриоза.

III тип поражения (рис. 1, с) представляет собой сферический узел эндометриоза в ректовагинальной перегородке. Этот тип глубокого эндометриоза характеризуется тем, что большая часть пораженного участка располагается под брюшиной малого таза с неизмененными анатомическими соотношениями, поэтому очаги эндометриоза III типа часто остаются незамеченными во время лапароскопического обследования.

Как уже отмечалось выше, пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины не учитывает наличие ГИЭ. Так, наиболее тяжелые поражения III типа могут быть оценены хирургами как минимальный, соответствующий I степени распространенности процесс. P. Koninckx отмечает, что во время оперативного вмешательства очаг тазового эндометриоза обязательно должен иссекаться, поскольку в противном случае можно пропустить глубокий эндометриоз.

Недостатками данной классификации являются отсутствие возможности оценить поражение переднематочного пространства, степень вовлечения в инфильтрат мочеточников и мочевого пузыря, а также отсутствие топической характеристики поражений прямой кишки.

Наиболее полной отечественной классификацией эндометриоза следует считать классификацию, предложенную академиком Л.В. Адамян в 1993 году и переработанную в 1998 году, в основу которой легли эндометриоидные поражения и патологические изменения в органах с учетом патогенеза различных форм заболевания [11].

Классификация эндометриоидных кист яичников (под редакцией Л.В. Адамян, В.И. Кулакова):

• стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
• стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Классификация ретроцервикального эндометриоза (под редакцией Л.В. Адамян, В.И. Кулакова):

• стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
• стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
• стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный слои прямой кишки;
• стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства и спаечным процессом в области придатков матки.

Также данная классификация дополнена четко сформулированной оценкой аденомиоза.

Для внутреннего эндометриоза:

• cтадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• cтадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои;
• cтадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
• cтадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины.

С выделением внутреннего эндометриоза в самостоятельную нозологическую форму стали появляться и классификации аденомиоза. Так, заслуживает внимания классификация аденомиоза Г.М. Савельевой и др., основанная на гистероскопической оценке состояния матки. В соответствии с этой классификацией выделяют три стадии развития аденомиоза [12].

I стадия. Рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытых кровоточащих.

II стадия. Рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов, или разволокненных мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима.

III стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые.

По результатам гистологических исследований наиболее часто внутренний эндометриоз традиционно разделяют на диффузную, очаговую и узловую формы. В 80 % случаев у больных выявляется диффузная форма аденомиоза, значительно реже диагностируются очаговые или узловые формы. На конгрессе по эндометриозу в Барселоне в 2016 году было принято решение к описанным формам (диффузная, узловая, кистозная) добавить и склеротическую форму аденомиоза [13].

В то время как существующие классификации внутреннего эндометриоза весьма схожи и устраивают большинство практикующих врачей и морфологов, классификации НГЭ продолжают разрабатываться.

В 1993 году А.И. Ищенко предложил свою классификацию распространенных форм эндометриоза [14].

По стадиям

Стадия I — перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.

Стадия II — эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.

Стадия III — распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:

• IIIа — поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);
• IIIб — поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;
• IIIв — поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.

Стадия IV — диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

Отдаленные очаги эндометриоза:

• в послеоперационном рубце;
• в пупке;
• в кишечнике (не прилежащем к половым органам);
• в легких и др.

Классификация А.И. Ищенко отражает плоскостное прогрессирование эндометриоза и достаточно подробно описывает состояние вовлеченных в данный патологический процесс смежных органов. Однако отсутствие балльной шкалы, а также связи описанных форм с клиническими проявлениями заболевания затрудняет ее использование.

В 2003 году признанный лидер в хирургии эндометриоза С. Chapron предложил свою более подробную классификацию ГИЭ, которая получила весьма широкое распространение и являлась одной из самых подробных и рациональных [15]. На основании вышеназванной классификации можно было прогнозировать степень сложности и масштаб оперативного вмешательства.

Согласно классификации С. Chapron выделяют следующие формы ГИЭ:

• А. Передний глубокий эндометриоз
• А1. Поражение мочевого пузыря
• Р. Задний глубокий эндометриоз
• Р1. Поражение крестцово-маточных связок
• Р2. Поражение влагалища
• Р3. Поражение кишечника
• Р3a. Очаговое поражение кишечника

Без инфильтративного процесса по влагалищу (V–)

С инфильтративным процессом по влагалищу (V+)

• Р3b. Множественные поражения

Но и эта классификация не лишена недостатков, одним из которых является невозможность применять ее в случаях сочетания ГИЭ с эндометриозом яичников и поверхностными формами, а также не учитывается наличие и выраженность болевого синдрома, часто встречающегося при глубокой инфильтрации процесса.

Следующей классификацией глубокого инфильтративного эндометриоза стала ENZIaN, предложенная F. Tuttlies et al. в 2011 году [16]. В основе данной классификации лежит расположение инфильтрата, глубина его инвазии в полости малого таза, а также инфильтрация в смежные органы брюшной полости и нарушение их функций (рис. 2). Обозначение выполнено при помощи латинского алфавита и арабских цифр, где:

 

Рис. 2. Классификация ENZIAN

 

• Е — эндометриоидный очаг
• Е 1А — единичный очаг в дугласовом пространстве
• Е 1в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером до 1 см в диаметре
• Е 1вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия до 1 см в диаметре
• Е 1с — единичный очаг в области ректовагинальной перегородки
• Е 2а — поражение верхней трети влагалища
• Е 2в — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером более 1 см в диаметре
• Е 2вв — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия более 1 см в диаметре
• Е 2с — очаг на прямой кишке до 1 см в диаметре
• Е 3а — инфильтрат расположен в средней трети влагалища
• Е 3в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны без развития гидронефроза
• Е 3вв — инфильтрация обеих кардинальных связок без гидронефроза
• Е 3с — инфильтрация прямой кишки на протяжении 1–3 см, без стеноза
• Е 4а — инфильтрация задней поверхности матки и/или нижней трети влагалища
• Е 4в — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны с развитием гидронефроза
• Е 4вв — билатеральное поражение кардинальных связок с развитием гидронефроза
• Е 4с — инфильтрат прямой кишки размером более 3 см и/или с развитием стеноза
• F — поражение прочих смежных органов
• FA — аденомиоз
• FB — глубокое поражение мочевого пузыря
• FU — инфильтрация мочеточника
• FI — поражение толстой кишки (верхнеампулярный отдел прямой кишки и вовлечение в процесс сигмовидной кишки)
• FO — другая локализация

Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество данной классификации — топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции, например, предположить, потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать продолжительность хирургического вмешательства.

Следует отметить, что классификация F. Tuttlies et al. на сегодняшний день остается наиболее полной для инфильтративных форм эндометриоза. Единственным ее недостатком является отсутствие связи с синдромом хронических тазовых болей.

В 2000-е годы встал вопрос о создании классификации, отражающей репродуктивный потенциал пациенток после перенесенного оперативного вмешательства. В 2009 году G. Adamson et al. представили классификацию, учитывающую факторы, которые приводят к эндометриоз-ассоциированному бесплодию, получившую название Индекс фертильности при эндометриозе (endometriosis fertility index — EFI) [17].

EFI предсказывает частоту наступления беременности у пациенток с хирургически подтвержденным эндометриозом, основываясь на степенях пересмотренной классификации r-AFS, оценке функции маточных труб и яичников, длительности бесплодия и анамнестических данных о предыдущих беременностях (рис. 3–5).

 

Рис. 3. Оценка функции яичников и маточных труб

 

Рис. 4. Расчет индекса фертильности

 

Рис. 5. Определение вероятности наступления беременности

 

Однако данная классификация также имеет недостатки — отсутствует оценка овариального резерва яичников и не учитывается состояние эндометрия, что принципиально при планировании беременности.

На сегодняшний день одной из важных задач является стандартизация подходов к обследованию больных эндометриозом: структуризация жалоб, особенностей анамнеза, применение неинвазивных методов обследования с использованием современных биомаркеров, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Это необходимо для прогнозирования и выбора хирургического доступа и пособия для конкретной пациентки, целесообразности привлечения к оперативному вмешательству смежных специалистов, выбора эффективного послеоперационного медикаментозного лечения.

Также важным остается вопрос преемственности лечения данных пациенток хирургами-гинекологами, гинекологами-эндокринологами и специалистами в области вспомогательных репродуктивных технологий, а также хирургами, в том числе и торакальными, и урологами в случае экстрагенитального эндометриоза. Таким образом, увеличение заболеваемости эндометриозом и рост в популяции доли глубоких инфильтративных форм диктует необходимость создания стандартной, удобной и полноценно отражающей клиническую картину классификации.

Таким образом, на сегодняшний день ни одна из описанных классификаций не является полной. При отсутствии универсальной классификации целесообразно выбирать ту, которая лучше всего подходит для выявленной формы эндометриоза, а в ряде случаев использовать сразу несколько классификаций.

В новом документе World Endometriosis Society эксперты до разработки наилучшей системы классификации предлагают хирургам использовать комплекс классификаций, включающий наиболее распространенную классификацию r-ASRM, и при необходимости дополнять ее системой ENZIAN (при выявлении ГИЭ) и системой EFI (для прогнозирования фертильности) [18].

Такой подход, включающий в себя описание сразу нескольких форм заболевания, позволит избежать недостатков одной классификации и наиболее полно отразить клиническую картину. В дальнейшем это даст возможность получить полноценное представление о распространенности различных форм эндометриоза и наиболее правильно выбрать стратегию лечения пациенток.

Нами была предпринята попытка разработать расширенный протокол, который, на наш взгляд, наиболее полно отражает различные формы генитального эндометриоза и их сочетание — поверхностный, глубокий инфильтративный, эндометриомы, аденомиоз и экстрагенитальный эндометриоз. Данный протокол также учитывает цвет эндометриоидных гетеротопий, характер течения заболевания, выраженность болевого синдрома, репродуктивные планы пациентки, результаты гормонального обследования и предшествующую гормональную терапию.

Оценка овариального резерва (уровни антимюллерова гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)) после проведенного оперативного лечения и предшествующей гормональной терапии является необходимой для подбора наиболее эффективной и безопасной послеоперационной гормономодулирующей терапии. Важным является определение функции щитовидной железы (тиреотропного гормона (ТТГ)), а также уровня пролактина. Недооценка функции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз), а также возможных причин, связанных с изменением уровня пролактина (гипер- или гипопролактинемия), может оказывать негативное влияние на качество жизни больных и невозможность реализовать репродуктивную функцию у больных эндометриозом.

Ниже представлен протокол, приводятся примеры, объясняющие его заполнение и формулировки заключительного диагноза.

 

 

.

.

 

Следующим этапом под продолжающейся анестезией послойно вскрыта передняя брюшная стенка до переднего листка апоневроза, в параумбиликальной области справа, где пальпировался инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке.

Обнаружен эндометриоидный очаг размером 9,0 × 3,0 × 2, 0 см. Иссечен на всем протяжении с иссечением участка переднего листка апоневроза.

Рана передней брюшной стенки ушита отдельными швами.

Оперативные вмешательства: лапароскопия. Хромогидротубация. Сальпингоовариолизис слева и справа. Цистэктомия справа. Иссечение эндометриоидного инфильтрата обеих крестцово-маточных связок. Цистэктомия справа. Установка противоспаечного барьера Interceed. Биопсия эндометрия. Иссечение очага эндометриоза передней брюшной стенки.

Послеоперационный диагноз: НГЭ IV (рецидив). Эндометриоидный инфильтрат обеих крестцово-маточных связок. Эндометриоидная киста правого яичника. Экстрагенитальный эндометриоз. Эндометриоз передней брюшной стенки.

 

.

 

В первом примере убедительно показано, что диагноз «Наружный генитальный эндометриоз IV степени», поставленный в стандартном протоколе после оперативного лечения, не дает представления о том, какие именно органы поражены эндометриозом, а далее следует длинный топический диагноз, просто описывающий поражения. В то время как предложенный нами протокол записи позволяет оценить глубину поражений и вовлеченность соседних анатомических структур в патологический процесс, что, несомненно, должно быть учтено при выборе тактики и длительности последующего лечения. При постановке стандартного диагноза — НГЭ IV стадии — и без учета данных овариального резерва и предшествующей гормональной терапии врачом в рутинной практике будут назначены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), что является ошибочным. Во-первых, у пациентки на основании данных АМГ и ФСГ отмечен сниженный овариальный резерв, что ограничивает применение аГнРГ. Во-вторых, в анамнезе у пациентки уже был курс терапии препаратами данной группы, что делает их повторное назначение нецелесообразным. Поэтому, учитывая данные, внесенные в наш протокол, препаратами выбора для данной больной могут быть диеногест 2 мг или ингибиторы ароматазы на фоне прогестагенов длительностью 6 месяцев с последующей рекомендацией незамедлительного планирования беременности, учитывая сниженный овариальный резерв.

 

.

.

 

Второй пример наиболее ярко демонстрирует недостатки классификации R-AFS в стадировании ГИЭ. Так, при тяжелом инфильтративном поражении малого таза, согласно применяемой классификации, установлен диагноз «Наружный генитальный эндометриоз I степени», что, несомненно, приведет к трудностям в выборе послеоперационной терапии, а, возможно, и отказу от последующего лечения. Стандартным назначением врача амбулаторного звена, к которому обратится в последующем пациентка, в большинстве случаев будут комбинированные контрацептивы, что является серьезной ошибкой. В настоящее время комбинированные контрацептивы не могут быть препаратом выбора для лечения больных НГЭ, особенно с инфильтративными формами, так как приводят к прогрессированию заболевания. Кроме того, в анамнезе у данной пациентки уже было применение данного вида гормональной терапии, на фоне которого и был установлен диагноз. С учетом результатов, представленных в нашем протоколе (диагноз, овариальный резерв, предшествующая гормональная терапия, репродуктивные планы), препаратами выбора для данной пациентки должны быть агонисты ГнРГ или диеногест 2 мг в течение 6 месяцев с последующей реализацией репродуктивной функции.

Кроме того, на основании результатов гормонального обследования, представленных в нашем протоколе, в заключительный диагноз также должен был внесен диагноз субклинического гипотиреоза. Постановка данного диагноза влечет за собой назначение левовращающей формы тироксина под контролем уровня ТТГ в динамике, а также рекомендации углубленного обследования щитовидной железы (ультразвуковое исследование, определение уровней свободного Т3, Т4, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе). Недооценка данного диагноза и отсутствие заместительной терапии тироксином отразится на самочувствии больной и приведет к проблемам на этапе планирования и вынашивания беременности.

Предложенная новая форма позволит стандартизировать подходы к диагностике и выбору тактики ведения больных с различными формами НГЭ и повысить эффективность лечения заболевания.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день не существует универсальной классификации, которая бы исчерпывающе характеризовала все разновидности эндометриоза, сопутствующее бесплодие и выраженность и наличие синдрома хронических тазовых болей, рецидивирующий характер процесса и эффективность предшествующей терапии.

Высокая распространенность данной патологии в группе пациенток репродуктивного возраста, сложность диагностики и систематики клинических проявлений, а также невозможность прогнозировать репродуктивный потенциал и риск рецидивирования процесса диктуют необходимость создания патогенетически обоснованной, полной, простой в интерпретации и связанной с клиническими проявлениями универсальной международной и единой классификации эндометриоза.

About the authors

Edvard K Aylamazyan

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Author for correspondence.
Email: iagmail@ott.ru

chief, academician, professor

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Mariya I Yarmolinskaya

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: m.yarmolinskaya@gmail.com

professor of Russian Academy of Sciences, leading research assistant of department of endocrinology of reproduction, Doctor of medical sciences, head of center “Diagnostics and treatment of endometriosis”

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Arseniy S Molotkov

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: arseny.molotkov@gmail.com

candidate of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Dmitry Z Tsitskarava

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: tsitsskarava@yandex.ru

postgraduate student. Department of operative gynecology.

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files