Informative capacity to assess cytokine status in predicting placental abruption

Full Text

Введение Важную клиническую проблему в акушерстве представляет острая плацентарная недостаточность, которая развивается в результате преждевременной отслойки плаценты. Несмотря на то что это осложнение беременности и родов, по данным ряда авторов, встречается примерно в 1-3 % всех беременностей, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы [2, 5, 10, 14]. Анализ различных аспектов современного уровня понимания этой проблемы позволяет полагать, что «многофакторность» патогенеза преждевременной отслойки плаценты необычайно выраженна. Отсутствие четких представлений о патогенетических механизмах развития данного осложнения беременности не позволяет прогнозировать риск и проводить профилактические мероприятия, поэтому изучение патогенеза преждевременной отслойки плаценты продолжает оставаться одним из актуальных направлений современного акушерства. В последние годы все большее признание получает факт, что работа иммунной системы является неотъемлемой частью успешной беременности. Физиологическое течение беременности ассоциировано с формированием иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Защита плода от повреждающего материнского иммунного ответа основана на сложном механизме с участием цитокинов. Нарушение адекватной перестройки цитокинового баланса может служить причиной осложненного течения беременности. Раннее выявление таких изменений может способствовать предупреждению неблагоприятных исходов [15]. Цель - определить прогностическую роль содержания в сыворотке крови беременных фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в развитии преждевременной отслойки плаценты. Методика Для достижения поставленной цели было проведено проспективное исследование 357 беременных женщин, вошедших в группу риска по развитию преждевременной отслойки плаценты (данные ретроспективного исследования, доложенные на научно-практической конференции «Дитя и мама, Екатеринбург - 2014»). Критериями исключения из основной группы явились: 1) пациентки с предлежанием плаценты; 2) пациентки после вспомогательных репродуктивных технологий; 3) пациентки с многоплодной беременностью. В результате проспективного исследования 357 беременных женщин у 14 (3,9 %) пациенток беременность закончилась преждевременной отслойкой плаценты в сроке гестации 22-41 неделя, они составили основную группу. Методом рандомизации была сформирована группа сравнения, в которую вошли 30 женщин, представляющих группу риска по развитию преждевременной отслойки плаценты, но беременность и роды которых протекали без данной патологии. Обследование женщин проводилось согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“». В сроки гестации 21-22 недели и 27-28 недель был произведен забор периферической крови для определения содержания в сыворотке крови ФНО-альфа и ИЛ-10. Для исследования использовали наборы реагентов для иммуноферментного определения концентрации фактора некроза опухолей - альфа в биологических жидкостях человека и культуральных средах Вектор Бест A-8756 альфа-ФНО. Диапазон измерения - 0-250 пг/мл. Чувствительность набора - 2 пг/мл. Для определения концентрации ИЛ-10 использовались наборы реагентов для иммуноферментного анализа Вектор Бест A-8774 ИЛ-10. Диапазон измерений - 0-500 пг/мл. Чувствительность - 1 пг/мл. Все пациентки перед проведением процедуры подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Полученные данные заносились в таблицу формата Microsoft Excel, Version 2003 (Microsoft Software, USA). Для статистического анализа использовалась демоверсия MedCalc. Нормальность распределения количественных показателей определялась с помощью теста Шапиро-Уилка, а также визуальным методом с помощью построения диаграмм распределения. Наличие выпадающих переменных исследовалось с помощью коробчатого графика (box-plot). Размер анализируемой популяции представлен как n. За уровень статистической значимой разницы было принято значение р < 0,05 (вероятность случайной ошибки менее 5 %), при условии, что 95 % доверительный интервал (ДИ) не включал 0 (нулевое значение). Качественные признаки описаны как абсолютная и относительная частота встречаемости. Сравнительный анализ параметрических данных между группами проводился критерием Стьюдента для непараметрических данных Манна-Уитни. Относительную силу взаимосвязи между предикторами (факторами риска) определяли как отношение шансов (ОШ). ОШ > 1 с 95 % ДИ > 1 означало важную роль фактора; при ОШ = 1 фактор не оказывал воздействия. Корреляционный анализ использовался для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками в группе, а также для определения силы связей между признаками в группах, т. е. осуществлялся межгрупповой корреляционный анализ. Для определения прогностического значения диагностического теста строились ROC-кривые (Receiver Operating Characteristic) с последующим определением чувствительности и специфичности в точке разделения. Результаты По срокам возникновения преждевременной отслойки плаценты структура основной группы представлена следующим образом: у 4 (28,6 %) пациенток преждевременная отслойка плаценты произошла в сроке гестации 22- 27 недель, у 5 (35,7 %) пациенток - 28- 36 недель беременности, у 2 (14,3 %) - в сроке гестации 37-41 неделя, у 1 (7,1 %) пациентки преждевременная отслойка плаценты осложнила роды при проведении родовозбуждения и у 2 (14,3 %) женщин ретроплацентарная гематома была находкой при проведении операции кесарева сечения. В зависимости от площади поражения у всех 14 (100 %) женщин преждевременная отслойка плаценты была частичной, из которых 5 (35,7 %) пациенток имели непрогрессирующую, 9 (64,3 %) - прогрессирующую отслойку плаценты. Для оценки степени тяжести преждевременной отслойки плаценты использовалась отечественная классификация, в которой различают четыре степени тяжести. С 0 степенью («немая» отслойка) 3 (21,4 %) женщины, у которых не было клинических проявлений, и данное осложнение выявлено как «находка» при ультразвуковом исследовании или при осмотре плаценты. С I степенью (легкая) 9 (64,3 %) женщин, у которых отслойка плаценты составила до 1/3 ее площади с не резко выраженной клиникой и признаками острой внутриутробной гипоксии плода. Со II степенью (среднетяжелая) 2 (14,3 %) пациентки с отслойкой плаценты до 1/2 ее площади, выраженными клиническими признаками патологии, острой внутриутробной гипоксией плода и его гибелью. С III степенью (тяжелой) отслойки плаценты, которая сопровождается отделением более 1/2 ее площади, резкими, выраженными клиническими симптомами, внутриутробной гибелью плода и прогрессированием ДВС-синдрома, пациенток не было. Особенности клинической картины возникновения преждевременной отслойки плаценты в зависимости от срока гестации представлены на рисунке 1. Доминирующим в любом сроке беременности является кровотечение. Течение первого триместра беременности у пациенток сравниваемых групп имело следующие особенности. Так, повышенное артериальное давление регистрировалась в 21,4 % (3/14) случаев, в группе сравнения у 10 % (3/30) (р = 0,008), обострение хронического гастрита - 7,1 % (1/14) и 3,3 % (1/30) в основной группе и группе сравнения соответственно (р = 0,058). Гипотония беременных также осложняла течение беременности достоверно чаще у женщин основной группы: 21,4 % (3/14) vs 6,6 % (2/30) в группе сравнения (р < 0,0001). Анемия регистрировалась у 21,4 % (3/14) и 6,6 % (2/30) (р < 0,0001) в основной группе и группе сравнения соответственно. Также у женщин основной группы в первом триместре достоверно чаще регистрировался вульвовагинит - в 42,8 % (6/14), тогда как в группе сравнения этот показатель составил 20 % (6/30) (р = 0,014). Угрожающий выкидыш, требующий госпитализации в стационар, в основной группе встречался у 5 женщин из 14 (35,7 %), в группе сравнения - у 7 из 30 женщин (23,3 %), что также представляет собой статистически достоверную разницу (р = 0,047). Гиперандрогения осложняла течение первого триместра только в основной группе - 14,3 % (2/14). Во втором триместре пациентки с диагнозом «угрожающий выкидыш» в основной группе встречались в 28,6 % (4/14) случаев vs 3,3 % (1/30) в группе сравнения (р < 0,0001). Угрожающие преждевременные роды были у 3 (21,4 %) пациенток в группе женщин с последующей преждевременной отслойкой плаценты, тогда как в группе сравнения таких случаев не зарегистрировано. Во втором триместре в основной группе чаще встречается анемия - у 57,1 % (8/14) женщин, в группе сравнения этот показатель равен 23,3 % (7/30) (р = 0,008). Вульвовагинит - 21,4 % (3/14) и 13,4 % (4/30) (р = 0,048) в основной и группе сравнения соответственно, гестационный пиелонефрит - 28,6 % (4/14) в основной группе vs 10 % (3/30) в группе сравнения (р = 0,038). ОРВИ перенесли 21,4 % (3/14) пациенток, беременность которых закончилась преждевременной отслойкой плаценты, vs 13,3 % (4/30) в группе сравнения (р = 0,048). Одна из основных особенностей данного периода гестации в основной группе - это появление ранее не регистрируемого повышенного артериального давления у 2 из 14 женщин, что составляет 14,3 %. При исследовании концентрации цитокинов беременных в сроки гестации 21-22 недели мы получили следующие результаты. Содержание ФНО-альфа в сроке гестации 21-22 недели в основной группе составило 28,05 пг/мл (95 % ДИ 21,4-29,3), в группе сравнения - 17,1 пг/мл (95 % ДИ 14,2-18,6) (р = 0,016). Концентрация ИЛ-10 у женщин основной группы составила 20,3 пг/мл (95 % ДИ 18,1-26,53), в группе сравнения - 23,5 пг/мл (95 % ДИ 21,75-26,3) (р = 0,079). Полученные данные представлены на рисунке 2. Учитывая, что нам важно разобраться в путях патогенеза преждевременной отслойки плаценты в различные сроки гестации, мы провели стратификацию данных показателей в зависимости от срока реализации преждевременной отслойки плаценты и проверили, существует ли какая-либо связь изучаемых показателей друг с другом. В результате мы обнаружили, что достоверных отличий в содержании уровня ИЛ-10 нет, тогда как концентрация ФНО-альфа явно преобладает в группе женщин с преждевременной отслойкой плаценты в сроки гестации 22-27 недель. Так, медиана уровня ИЛ-10 у пациенток с преждевременной отслойкой плаценты (ПОП) в сроки гестации 22-27 недель составила 24,2 пг/мл, в сроки гестации 28-36 недель - 19,9 пг/мл, в 37- 41 неделя - 20,1 пг/мл. Уровень ФНО- альфа в группах распределился следующим образом: у пациенток с ПОП в сроки гестации 22-27 недель он составил 29,08 пг/мл, в сроки гестации 28-36 недель - 21,6 пг/мл, в 37-41 неделя - 22,04 пг/мл. Положительная корреляционная связь определяется во всех подгруппах. Полученные данные представлены в таблице 1. Для выявления чувствительности и специфичности данного теста была построена ROC- кривая. В точке разделения для ФНО- альфа 19,1 пг/мл чувствительность составила 88,6 % (95 % ДИ 49,2-95,3), специфичность - 76,7 % (95 % ДИ 64-86,6). Площадь, ограниченная ROC-кривой (AUC), составила 0,77, что свидетельствует о хорошем качестве данного диагностического показателя в качестве предиктора преждевременной отслойки плаценты. В точке разделения для ИЛ-10 21,6 пг/мл чувствительность равна 72,7 % (95 % ДИ 66-99,8), специфичность - 66,7 % (95 % ДИ 53,3-78,3). AUC 0,65 - среднее качество диагностического теста. Далее проанализировано течение третьего триместра беременности. В основной группе из соматической патологии достоверно чаще встречаются: гестационный пиелонефрит 14,2 % (2/14) случаев vs 6,6 % (2/30) в группе сравнения (р = 0,031), анемия 42,8 % (6/14) случаев vs 20 % (6/30) (р < 0,0001), нарушение толерантности к глюкозе 21,4 % (3/14) случаев в основной группе, тогда как в группе сравнения пациенток с таким диагнозом не было. Угрожающие преждевременные роды в 21,4 % (3/14) случаев vs 10 % (3/30) в основной группе и группе сравнения соответственно (р = 0,026). Артериальная гипертензия, ассоциированная с беременностью, в 28,6 % (4/14) vs 6,6 % (2/30) в основной и группе сравнения соответственно (р < 0,0001). При определении уровня цитокинов в сыворотке крови беременных в сроки гестации 27-28 недель тенденции, сформировавшиеся во втором триместре, сохранялись. В сроки гестации 27-28 недель ФНО-альфа также преобладает в основной группе, где медиана составила 33,9 пг/мл (95 % ДИ 26,1-43,1) vs 21,8 пг/мл (95 % ДИ 13,6-25,9) в группе сравнения (р = 0,023). Мы не получили статистически достоверных отличий в сравниваемых группах по содержанию ИЛ-10 в данном сроке беременности. Уровень ИЛ-10 в основной группе равен 24,5 пг/мл (95 % ДИ 23,9-28,1), в группе сравнения - 28,9 пг/мл (95 % ДИ 21,6-31,6) (р = 0,093). Содержание ФНО-альфа и ИЛ-10 в сыворотке крови беременных в сроки гестации 27-28 недель представлено на рисунке 3. При стратификации показателей уровня цитокинов по группам в зависимости от срока возникновения преждевременной отслойки плаценты мы не получили статистически достоверных отличий. Медиана для ФНО-альфа у пациенток с преждевременной отслойкой плаценты в сроки гестации 28-36 недель составила 34 пг/мл, в сроки гестации 37-41 неделя - 33,6 пг/мл (р = 0,27), для ИЛ-10 - 24,1 и 25,3 пг/мл соответственно (р = 0,13). Корреляция содержания биологически активных веществ в сыворотке крови беременных в сроки гестации 27-28 недель в различные сроки реализации преждевременной отслойки плаценты представлена в таблице 1. Обращает внимание отсутствие корреляционной связи между исследуемыми цитокинами у пациенток с преждевременной отслойкой плаценты в сроки гестации 28-36 недель (r = 0,17) (р = 0,37). При анализе прогностической ценности цитокинов в сроки гестации 27-28 недель определено, что AUC для ФНО-альфа равен 0,79 (95 % ДИ 0,68-0,89), чувствительность в точке 26,1 пг/мл составила 100 %, специфичность - 60 % - это хорошее качество диагностического теста. AUC для ИЛ-10 составил 0,54 (95 % ДИ 0,41-0,66), чувствительность в точке 24,7 пг/мл - 60 %, специфичность - 66,7 % - это неудовлетворительное качество диагностического теста. ROC-кривые для цитокинов в сроки беременности 21-22 недели и 27-28 недель представлены на рисунке 4. Обсуждение результатов В нашем исследовании мы видим, что течение беременности у женщин с преждевременной отслойкой плаценты сочетается с различной экстрагенитальной патологией: гестационным пиелонефритом, анемией, гиперандрогенией, артериальной гипертензией. Согласно литературным данным при исследовании параметров клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с данными соматическими патологиями выявлено повышение иммунологической реактивности и дискоординация выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкинов разнонаправленного действия [1, 4, 6]. Установлено, что в основе патогенеза анемии беременных лежат снижение иммунологической толерантности и активация иммунного ответа на антигены плода, гиперпродукция провоспалительных цитокинов с генерализацией процессов тканевой деструкции, высоким титром антиплацентарных антител и фиксацией иммунных комплексов на мембранах клеток хориона [2]. При определении уровня цитокинов у пациенток в различные периоды гестации мы видим преобладание ФНО-альфа у беременных основной группы. Гиперсекреция ФНО-альфа приводит к активизации системы свертывания крови, возникновению локальных микротромбозов сосудов плаценты, стимулирует высвобождение арахидоновой кислоты, усиливает продукцию простагландинов миометрием [11, 13], может повышать выработку матриксных металлопротеиназ [18, 20], вызывать активацию NK-клеток [17]. Эти патологические процессы приводят к нарушению микроциркуляции и тканевой гипоксии, что может негативно сказываться на развитии беременности. В результате происходит прогрессивное снижение маточно-плацентарного кровотока и нарушение метаболической, трофической, гормональной функции плаценты. Избыточную продукцию ФНО-альфа связывают с ишемией плаценты и дисфункцией материнского сосудистого эндотелия [3]. Согласно современным представлениям успешность пролонгирования беременности зависит от баланса про- и противовоспалительных цитокинов [8]. Ряд исследований демонстрирует ключевую роль иммуносупрессивного действия ИЛ-10. ИЛ-10 ингибирует синтез провоспалительных цитокинов, снижает продукцию гамма-интерферона, усиливает пролиферацию В-клеток, стимулируя продукцию антител, включая синтез иммуноглобулинов [12, 16]. Различие в содержании ИЛ-10 в сравниваемых группах статистически не достоверно. Однако наблюдается тенденция к более низкому содержанию ИЛ-10 у пациенток с преждевременной отслойкой плаценты. Длительная иммунологическая агрессия при отсутствии достаточного противодействия физиологических иммуносупрессоров приводит к дисфункции структур плацентарного барьера: эндотелия капилляров терминальных ворсин, стромы ворсин, эпителиального покрова ворсин [1, 7, 9, 11, 16, 19]. Иммунные клетки играют ключевую роль в инициации каскада коагуляции, а протеазы коагуляции обладают существенным иммуномодулирующим действием. Гиперкоагуляция, тромбозы и воспаление - эти понятия взаимозависимы и формируют порочный круг в реализации патологических процессов [10]. Особенность пациенток, беременность которых закончилась преждевременной отслойкой плаценты в сроки гестации 28-36 недель, - это отсутствие корреляции между ФНО-альфа и ИЛ-10. К неадекватному ответу иммунологически активных клеток плаценты на действие физиологических иммуносупрессоров приводит нарушение барьерной функции плаценты, возникающее в результате повреждения гистологических структур. Таким образом, нарушение адекватной перестройки цитокинового баланса может служить причиной осложненного течения беременности [7, 14]. Однако баланс про- и противовоспалительных элементов находится под влиянием инфекционно-воспалительных процессов, зависит от структурной целостности плаценты на микроскопическом уровне, состояния коагуляционной системы и регулируется физиологическими иммуносупрессорами, например прогестероном. В связи с этим, несмотря на прогностическую значимость определения уровня ФНО-альфа, важным для прогноза исхода беременности является оценка совокупности показателей, которая включает другие лабораторно-инструментальные методы обследования, в том числе обследование состояния гемостаза, гормонального фона беременных и данные ультразвуковой диагностики. Выводы 1. У пациенток, беременность которых закончилась преждевременной отслойкой плаценты, преобладает содержание ФНО- альфа как в сроки гестации 21-22 недели (28,05 пг/ мл в основной группе, 17,1 пг/ мл в группе сравнения), так и в сроки 27- 28 недель (33,9 пг/ мл в основной группе vs 21,8 пг/ мл в группе сравнения). Различие в содержании ИЛ-10 в сравниваемых группах статистически не достоверно, однако наблюдается тенденция к более низкому содержанию ИЛ-10 у пациенток с преждевременной отслойкой плаценты (20,3 пг/ мл в основной группе, 23,5 пг/мл в группе сравнения в сроки гестации 21-22 недели, в сроки гестации 27-28 недель - 24,5 пг/мл и 28,9 пг/мл в группах соответственно). 2. Оценка прогностической значимости определения цитокинов в сроки гестации 21- 22 недели выявила, что в точке разделения для ФНО-альфа 19,1 пг/ мл чувствительность составили 88,6 %, специфичность - 76,7 %. AUC 0,77 свидетельствует о хорошем качестве данного диагностического показателя как предиктора преждевременной отслойки плаценты. В точке разделения для ИЛ-10 21,6 пг/ мл чувствительность - 72,7 %, специфичность - 66,7 %. AUC 0,65 - среднее качество диагностического теста. При анализе прогностической ценности цитокинов в сроки гестации 27-28 недель определено, что AUC для ФНО-альфа равен 0,79, чувствительность в точке 26,1 пг/мл составила 100 %, специфичность - 60 % - это хорошее качество диагностического теста. AUC для ИЛ-10 составил 0,54, чувствительность в точке 24,7пг/мл - 60 %, специфичность - 66,7 % - это неудовлетворительное качество диагностического теста.

About the authors

Olga S Grebneva

Ural State Medical University

Email: aspirant-gkb24@mail.ru
Post-graduate, Department of Obstetrics and Gynecology

Marina Ju Zilber

Medical Consulting Group

Email: aza7777777@gmail.com
Ph.D., professor

Hadzhak G Agajan

Ural State Medical University

Email: hajak78@mail.ru
Post-graduate, Department of Obstetrics and Gynecology

Alisa A Volkova

Central city hospital No 24

Email: alisakro@yandex.ru
Candidates of Medical Science

References

Supplementary files