Деформации костей голени у детей вследствие повреждения зоны роста: анализ хирургического лечения 28 пациентов (предварительное сообщение)

Полный текст

Введение

Отличительной особенностью детского скелета является наличие функционирующих зон роста. Повреждение зоны роста в результате травмы или патологического процесса (опухоль, инфекция, дистрофия) зачастую приводит к формированию парциального физарного синостоза. По мере роста ребенка здоровая часть зоны роста продолжает функционировать, в то время как синостозированная не работает, что ведет к формированию деформации и/или укорочения сегмента [1–3].

Доказано, что наличие осевых деформаций голени вызывает биомеханические нарушения, лежащие в основе формирования остеоартроза коленного [4], голеностопного и подтаранного суставов [5, 6]. Таким образом, необходимость выполнения оперативного лечения детей с деформациями голени не вызывает сомнения.

В ортопедии детского возраста существует несколько подходов к оперативному лечению деформаций голени, являющихся следствием повреждения зоны роста. Так, ряд авторов пропагандирует выполнение резекции синостозированной порции зоны роста с заполнением дефекта материалом, препятствующим рецидиву синостоза (жиром, воском, метилметакрилатом) [7]. Также комбинируют данную процедуру с корригирующей остеотомией [8]. Указанный метод имеет ограничения: угловая деформация не должна превышать 10 градусов; площадь синостоза не должна превышать 50 % от площади зоны роста; необходим активный рост ребенка; при наличии значимого укорочения неэффективен, так как длина сегмента не восстанавливается [7]. Также отмечается высокая частота рецидивов синостозов [8].

Стандартом лечения деформаций, сопровождающихся укорочением, является остеотомия сегмента в сочетании с чрескостным остеосинтезом. Данный метод позволяет устранить деформацию с одновременным удлинением сегмента дозированно, во времени, путем формирования дистракционного регенерата [9–11]. Однако остеотомия в сочетании с чрескостным остеосинтезом не гарантируют положительного результата лечения у детей. При отсутствии вмешательства на зоне роста дальнейший рост ребенка закономерно приводит к рецидиву деформации. Это побудило ряд ортопедов в случаях деформаций, сопровождающихся физарным синостозом, выполнять гиперкоррекцию [12] с целью отдаления во времени рецидива деформации. Величина гиперкоррекции, как и ее целесообразность, не доказана.

В единичных публикациях упоминается о положительном эффекте от сочетания остеотомии поврежденного сегмента, эпифизиодеза неповрежденной порции зоны роста путем рассверливания и чрескостного остеосинтеза [13]. При этом производят не только коррекцию деформации, но и переудлинение поврежденного сегмента. Величину переудлинения рассчитывают с использованием методик прогнозирования [14]. Однако в литературе мы не нашли достоверных данных об эффективности этой методики. В качестве чрескостного аппарата целесообразно использование гексаподов — устройств на базе компьютерной навигации, обладающих высокой точностью коррекции деформаций [15–18].

Цель данной работы — ретроспективно проанализировать результаты двух методов оперативного лечения детей с деформациями голени, являющимися следствием парциального синостоза зоны роста.

Материалы и методы

Анализу подлежали результаты лечения 28 пациентов, пролеченных в период с 2009 по 2015 г. Обязательным условием было подписание информированного согласия родителями ребенка (или опекунами) на участие в клиническом исследовании и проведение операции. У всех пациентов имели место деформации костей голени, ассоциированные с укорочением поврежденного сегмента. Основным условием включения пациента в исследование было наличие деформации голени с рентгенологическими признаками парциального синостоза зоны роста.

Группу I составили 15 пациентов, которым выполняли остеотомию костей голени в сочетании с чрескостным остеосинтезом. При этом хирургического вмешательства на зоне роста не производили. Коррекцию деформации осуществляли одномоментно или дозированно методами чрескостного остеосинтеза. При этом голени придавали положение гиперкоррекции по углу и по длине.

Группу II составили 13 пациентов, которым выполняли эпифизиодез неповрежденной порции зоны роста путем ее рассверливания под контролем электронно-оптического преобразователя, остеотомии костей голени и чрескостный остеосинтез. Для коррекции деформации использовался узел Орто-СУВ. При этом целью было восстановление нормальных значений референтных линий и углов (РЛУ) [19] и переудлинение сегмента. Величину переудлинения рассчитывали при помощи программы PaleyGrowth.

В группе I было 6 мальчиков и 9 девочек, средний возраст исследуемых на момент начала лечения составлял 11,0 ± 2,6 года (минимальный — 6, максимальный — 15 лет). В 4 случаях причиной деформации была травма, в 5 — болезнь Блаунта, в 6 — перенесенный в младенчестве гематогенный остеомиелит (ПОГО). В 10 случаях деформация сформировалась вследствие повреждения проксимальной зоны роста, в 5 случаях — дистальной. В 8 случаях деформация была сложной (СД), в 5 случаях — средней степени тяжести (ССС) и в 2 — простой (ПД) согласно классификации деформаций длинных костей [20].

В группе II было 7 девочек и 6 мальчиков, средний возраст исследуемых на момент начала лечения составлял 10,6 ± 2,9 года (минимальный — 7, максимальный — 14 лет). В 7 случаях причиной деформации была травма, в 4 — болезнь Блаунта, в 2 — ПОГО. В 7 случаях деформация сформировалась вследствие повреждения проксимальной зоны роста, в 6 случаях — дистальной. В 6 случаях имели место СД, в 6 случаях — ССС и в 1 случае — ПД.

В группе I оценивали величину удлинения, величину переудлинения, период коррекции деформации (ПК), величину гиперкоррекции, индекс внешней фиксации (ИВФ), количество и характер осложнений. Величину гиперкоррекции оценивали, сравнивая полученные в результате коррекции значения РЛУ с крайним значением из диапазона нормальных.

В группе II оценивали величину удлинения, величину переудлинения, ПК, точность коррекции, ИВФ, количество и характер осложнений. При анализе точности коррекции оценивали показатели РЛУ.

Результаты

Основные результаты представлены в таблицах 1 и 3.

Группа I

При коррекции варусных деформаций гиперкоррекция по девиации механической оси (ДМО) составила 18,28 ± 5,25 мм, гиперкоррекция по мМПрББУ (механическому медиальному проксимальному большеберцовому углу) — 14,86 ± 4,45°; по мЛДББУ (механическому латеральному большеберцовому углу) — 12,85 ± 3,02°. При коррекции вальгусных деформаций гиперкоррекция по ДМО составила 15,12 ± 8,28 мм, гиперкоррекция по мМПрББУ — 10,38 ± 2,77°; по мЛДББУ — 7,5 ± 3,9°. В 11 случаях (73 %) отмечался рецидив деформации. При этом минимальные сроки рецидива деформации составили 5 месяцев, максимальные — 16 месяцев. В 12 случаях было осуществлено переудлинение сегмента. В 3 случаях переудлинение преднамеренно не выполнялось. Это связано с тем, что предоперационное укорочение сегмента составляло более 6 см. Следует отметить, что период коррекции деформации, приведенный в таблице 1 для группы I, подсчитан только у пяти пациентов, которым коррекция выполнялась дозированно, при помощи унифицированных узлов РНЦ ВТО. Во всех остальных случаях коррекция деформации была одномоментной и осуществлялась интраоперационно.

 

Таблица 1. Референтные линии и углы в группе I

Показатель	Нормальные значения	До операции	После коррекции
Фронтальная плоскость
Варус
ДМО	0 ± 9,7 мм кнутри	36,8 ± 9,9 мм кнутри	18,3 ± 7,7 мм кнаружи
мМПрББУ	85–90°	76 ± 6,7°	99,8 ± 4,4°
мЛДББУ	86–92°	100,7 ± 5°	79,1 ± 3°
Вальгус
ДМО	0 ± 9,7 мм кнутри	31,8 ± 8,9 мм кнаружи	15,2 ± 8,3 мм кнутри
мМПрББУ	85–90°	100,1 ± 6,5°	79,6 ± 2,7°
мЛДББУ	86–92°	74,2 ± 6,4°	97,5 ± 3,9°
Сагиттальная плоскость
Рекурвация
аЗПББУ	77–84°	95,1 ± 5,1°	82,7 ± 3,9°
аПДББУ	78–82°	70,4 ± 3,9°	83,6 ± 5,6°
Антекурвация
аЗПББУ	77–84°	68,3 ± 6,2°	86,1 ± 5,5°
аПДББУ	78–82°	88,7 ± 6,5°	75,7 ± 2,7°

Примечание: мМПрББУ — механический медиальный проксимальный угол большеберцовой кости; мЛДББУ — механический латеральный дистальный угол большеберцовой кости; ДМО — девиация механической оси; аЗПББУ — анатомический задний проксимальный большеберцовый угол; аПДББУ — анатомический передний дистальный большеберцовый угол.

 

Мы наблюдали следующие осложнения. Во всех случаях в ходе удлинения и коррекции деформации отмечались воспалительные изменения в области мест выходов одного или более чрескостных элементов. При этом антибактериальная терапия для купирования воспалительного процесса применялась только у трех пациентов. У 4 пациентов в ходе дистракции возникла контрактура голеностопного сустава, у 3 — коленного. Ни одно из данных осложнений не потребовало оперативного лечения. В 1 случае отмечалось формирование ложного сустава, вследствие чего были произведены пластика аутокостью и повторная внешняя фиксация. В 11 случаях (73 %) отмечался рецидив деформации. При этом минимальные сроки рецидива деформации составили 5 месяцев, максимальные — 16 месяцев. Во всех этих случаях были выполнены повторные оперативные вмешательства. Все 4 пациента с отсутствием рецидива деформации на момент начала лечения были старше 13 лет.

Группа II

Основные результаты лечения пациентов группы II представлены в таблицах 2 и 3. Следует отметить, что точность коррекции варусных деформаций по ДМО составила 98 %, по мМПрББУ и мЛДББУ — 94 %; для вальгусных деформаций по ДМО — 90 %, по мМПрББУ и мЛДББУ — 96 %. Точность коррекции антекурвационных деформаций по анатомическому заднему проксимальному большеберцовому углу (аЗПББУ) и анатомическому переднему дистальному большеберцовому углу (аПДББУ) составила 96 %, рекурвационных — 92 %.

 

Таблица 2. Референтные линии и углы в группе II

Показатель	Нормальные значения	До операции	После коррекции
Фронтальная плоскость
Варус
ДМО	0 ± 9,7 мм кнутри	27,4 ± 6,7мм кнутри	2,5 ± 8,8 мм кнутри
мМПрББУ	85–90°	72,8 ± 8,5°	86,2 ± 3,8°
мЛДББУ	86–92°	102,7 ± 8,4°	87,6 ± 4,5°
Вальгус
ДМО	0 ± 9,7 мм кнутри	44,3 ± 10,2 мм кнаружи	0,6 ± 5,2 мм кнутри
мМПрББУ	85–90°	104,5 ± 8,5°	89,5 ± 6,8°
мЛДББУ	86–92°	74,2 ± 6,4°	97,5 ± 3,9°
Сагиттальная плоскость
Рекурвация
аЗПББУ	77–84°	95,1 ± 5,1°	82,7 ± 3,9°
аПДББУ	78–82°	70,4 ± 3,9°	83,6 ± 5,6°
Антекурвация
аЗПББУ	77–84°	68,3 ± 6,2°	86,1 ± 5,5°
аПДББУ	78–82°	88,7 ± 6,5°	75,7 ± 2,7°

Примечание: мМПрББУ — механический медиальный проксимальный угол большеберцовой кости; мЛДББУ — механический латеральный дистальный угол большеберцовой кости; ДМО — девиация механической оси; аЗПББУ — анатомический задний проксимальный большеберцовый угол; аПДББУ — анатомический передний дистальный большеберцовый угол.

 

Таблица 3. Результаты, полученные в группах I и II

Показатель	Группа I	Группа II
Удлинение, мм	46,4 ± 7,2	54,1 ± 9,3
Переудлинение, мм	18,6 ± 6,2	22,4 ± 8,2
Время дистракции, дней	48,3 ± 7,3	46,3 ± 12,2
Период коррекции, дней	12,4 ± 6,1	14,4 ± 4,2
Индекс внешней фиксации, дней/см	34,4 ± 8,2	28,3 ± 10,1

 

Наблюдались следующие осложнения. Воспалительные изменения мягких тканей в области выходов чрескостных элементов отмечались во всех случаях. В 2 случаях для купирования симптомов поверхностной инфекции потребовалась антибактериальная терапия, в одном случае — удаление чрескостного элемента. В 2 случаях отмечались контрактуры коленного сустава, в 3 случаях — контрактура голеностопного сустава. Во всех случаях физиологическая амплитуда движений в суставе была достигнута при помощи механотерапии в течение периода фиксации и в первый месяц после демонтажа аппарата внешней фиксации. В одном случае через 6 месяцев после демонтажа аппарата возник рецидив деформации. В 2 случаях по мере роста ребенка потребовалось повторное удлинение поврежденного сегмента.

Обсуждение

Деформации костей голени у детей, сформировавшиеся в результате повреждения зоны роста травматического или иного генеза, характеризуются высокой частотой рецидивов. Это связано с наличием физарного синостоза, препятствующего равномерному росту ребенка. В случаях раннего выявления и небольшой протяженности синостоза его резекция, по данным разных авторов, может давать хорошие результаты в 40–70 % случаев [7, 21]. Своевременное выявление синостоза осложняет ряд факторов. При травме с повреждением зоны роста соблюдение всех стандартов лечения, а именно анатомической репозиции и стабильной фиксации, не является гарантией хорошего результата лечения. Тенденция к синостозированию сразу по консолидации перелома не очевидна. Зачастую формирование синостоза может быть определено только при возникновении деформации и укорочения.

При значительной протяженности физарного синостоза у ребенка с продолженным ростом лечение представляется сложным, зачастую «интуитивным» процессом. Ни одно из проанализированных нами руководств не дает единого стандарта лечения. Очевидно, что цель лечения ребенка заключается в устранении деформации, то есть в восстановлении нормальных величин референтных линий и углов, а также в выравнивании длины конечностей. Однако в ряде публикаций звучит термин «гиперкоррекция» [12, 22, 23], который по сути означает «деформацию в противоположном направлении». Также мы столкнулись с мнением, что гиперкоррекцию следует осуществлять у детей раннего возраста, в то время как у подростков целесообразнее придерживаться нормальных значений референтных линий и углов при коррекции деформации [24]. Ни в одном источнике мы не обнаружили информацию о том, какой должна быть величина гиперкоррекции. Это связано с тем, что рост ребенка сложно прогнозировать, а предсказать работу поврежденной зоны роста тем более не просто. Стремление ортопедов к выполнению гиперкоррекции объяснимо нежеланием уничтожать функционирующую порцию зоны роста. Ряд авторов утверждает, что наличие физарного синостоза служит гарантией рецидива деформации вне зависимости от того, выполнена коррекция в соответствии с нормальными значениями РЛУ или с гиперкоррекцией [13, 24]. Полученные нами результаты не позволяют судить столь однозначно о несостоятельности данного метода, однако 70 % рецидивов деформации в сроки от 5 до 16 месяцев предрасполагают к пересмотру показаний по его использованию. Кроме этого, мы считаем, что в основе гиперкоррекции лежит смещение осевой нагрузки на другой, еще «не скомпрометированный» отдел сустава. Предполагаем, что перегрузка здоровой части сустава, даже на протяжении 5–16 месяцев, не может положительно сказываться на продолжительности «жизни сустава».

Ранее опубликованные Horn et al. результаты лечения 5 пациентов с посттравматическими деформациями нижних конечностей на фоне физарных синостозов свидетельствуют о положительном эффекте от сочетания эпифизиодеза неповрежденной порции зоны роста сверлом в сочетании с остеотомией и чрескостным остеосинтезом [13]. В ряде источников данную методику приводят в качестве рекомендации [17], но мы не смогли найти результатов клинического исследования на достоверной выборке больных. В одном из источников приводятся данные о сочетании корригирующей остеотомии и резекции здоровой порции зоны роста с целью эпифизиодеза при лечении 21 пациента с посттравматическими деформациями длинных костей [25]. Автор утверждает, что резекция сохранившейся порции зоны роста с последующим созданием эпифизиодеза представляет собой рациональный компонент в комплексе оперативного лечения детей с посттравматическими деформациями конечностей, так как предотвращает рецидивирование деформаций и способствует уменьшению кратности оперативных вмешательств на протяжении периода роста ребенка.

Известно, что современные компьютер-ассистированные чрескостные аппараты, так называемые гексаподы, работают на основе расчетов, выполненных в компьютерной программе, и позволяют перемещать костные фрагменты в трех плоскостях и при шести степенях свободы. Доказана высокая точность коррекции деформаций при использовании гексаподов [15, 16, 18, 26]. В нашем исследовании мы применяли аппарат Орто-СУВ — единственный на сегодняшний день российский гексапод. Данное устройство, по сути, является не чрескостным аппаратом, а репозиционным узлом на базе компьютерной навигации, который можно использовать с внешними опорами практически всех циркулярных аппаратов [18, 26]. Однако на сегодняшний день сведений о применении данного устройства в детской практике очень мало [27]. Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что точность коррекции деформации при помощи узла Орто-СУВ составляет от 90 до 98 % в зависимости от плоскости деформации. Полученные результаты демонстрируют, что коррекция деформации при помощи чрескостного остеосинтеза на базе компьютерной навигации в сочетании с эпифизиодезом зоны роста и переудлинением сегмента дает хорошие результаты. Так, только в одном случае отмечался рецидив деформации. При детальном анализе этого случая выяснилось, что желаемый эпифизиодез несиностозированной порции зоны роста не был достигнут. Вероятно, это связано с непрецизионностью соблюдения техники эпифизиодеза.

Также интересен вопрос: следует ли коррекцию деформации у детей выполнять одномоментно или методами чрескостного остеосинтеза дозированно, во времени? Наши данные говорят о том, что в группе с дозированной коррекцией деформации индекс внешней фиксации был достоверно меньше, чем в группе с одномоментной коррекцией и последующей дистракцией.

Обсуждению подлежит также тема переудлинения сегмента. На сегодняшний день существует несколько методов прогнозирования роста: арифметический метод [28], графический метод Moseley [29], метод Green-Anderson [30], метод Multiplier [31]. В нашей работе мы использовали метод прогнозирования роста Multiplier, который лежит в основе работы компьютерного приложения для iPhone PaleyGrowth. Согласно данным D. Paley et al. указанный метод достаточно точно определяет неравенство длин конечностей по достижении костной зрелости [32]. Величину переудлинения мы рассчитывали, исходя из настоящей длины сегмента и прогнозируемой длины здорового сегмента по достижении им костной зрелости. В 3 случаях мы не смогли выполнить переудлинение на требуемую величину, в связи с тем что она превышала 6 см (величину, которую мы принимаем за максимальную для удлинения в случаях последствий травм и приобретенных заболеваний). В 2 случаях прогнозирование оказалось недостаточно точным, и по достижении ребенком костной зрелости укорочение больного сегмента составило 25 и 30 мм соответственно. Это подтверждает данные Lee et al. [14], которые оценивали точность существующих методов прогнозирования роста и пришли к выводам, что ни один из них не является абсолютно точным. Одному из указанных пациентов выполнено удлинение «больной» голени, а второму — укорачивающая остеотомия здоровой. Недостатком представленного исследования является то, что из 13 пациентов только 7 достигли костной зрелости. Таким образом, мы не можем с уверенностью утверждать, что оставшимся 6 пациентам не потребуется в дальнейшем устранение неравенства длин конечностей.

Клинический пример

Пациентка Б., 6 лет, госпитализирована в плановом порядке с диагнозом: «Посттравматическая деформация правой голени, укорочение правой нижней конечности». Из анамнеза известно, что травма произошла за 2 года до госпитализации в результате падения с высоты. Лечилась консервативно, выполнялась гипсовая иммобилизация. При поступлении девочка предъявляла жалобы на деформацию голени, укорочение, хромоту. Ранее не оперирована. Нарастание деформации родители ребенка заметили через 4 месяца после травмы.

Клиническое обследование и анализ панорамных рентгенограмм (рис. 1, а, б) свидетельствуют, что у ребенка имеет место сложная варусно-антекурвационная деформация правой голени на фоне парциального синостоза медиальной порции дистальной зоны роста правой голени, превышающего 50 % ее площади. Данные РЛУ до коррекции были следующие: проксимальный медиальный механический угол большеберцовой кости составил 90°; дистальный латеральный механический угол большеберцовой кости — 116°; анатомический задний проксимальный большеберцовый угол — 79°, анатомический передний дистальный большеберцовый угол — 86°. Угол варусной деформации составил 26°, угол рекурвационной деформации — 6°, угол наружной торсии большеберцовой кости (по данным КТ) — 15°. Осуществлено стандартное планирование коррекции деформации (рис. 1, в, г).

 

Рис. 1. Пациентка Б. до лечения: а, б — внешний вид; в, г — телерентгенограммы нижних конечностей; д — на рентгенограмме проведены механические оси проксимального и дистального костных фрагментов, найдена вершина и угол деформации; е — в программе BoneNinja выполнена «имитирующая» остеотомия скиаграммы на уровне вершины, деформация устранена

 

Выполнено оперативное лечение в объеме: эпифизиодез наружной порции дистальной зоны роста путем рассверливания, остеотомия костей правой голени в н/3, комбинированный чрескостный остеосинтез (рис. 2, а, б). Учитывая высоту остеотомии, голеностопный сустав был зафиксирован. Удлинение осуществлялось по штангам аппарата Илизарова с последующей их заменой на узел Орто-СУВ на период коррекции деформации. Расчет коррекции деформации в программе компьютерной навигации для узла Орто-СУВ приведен на рис. 2, в. При этом выполнена стандартная процедура: на прямой и боковой рентгенограммах при помощи инструментов программы построены оси проксимального и дистального фрагментов и скиаграммы. Темп коррекции был выбран 1 мм/сут. При этом при помощи оригинальных телескопических стоек, так называемых страт, узла Орто-СУВ коррекция выполнялась дробно 4 раза в день, следуя стандартам дистракции по Илизарову. Период дистракции составил 46 дней, период коррекции деформации — 15 дней. Деформация была устранена (рис. 3, а, б). Совокупное удлинение (измеренное по панорамным рентгенограммам) составило 52 мм: величина удлинения — 35 мм, величина «переудлинения» — 17 мм. Через 1 месяц после окончания коррекции деформации демонтирована опора со стопы («разблокирован» голеностопный сустав). В дальнейшем осуществлялись ЛФК, механотерапия. Аппарат демонтирован через 198 дней после операции (рис. 4, а, б). Индекс внешней фиксации составил 26,3 дня/см. Достигнуты следующие параметры референтных линий и углов: проксимальный медиальный механический угол большеберцовой кости — 89°; дистальный латеральный механический угол большеберцовой кости — 89°; анатомический задний проксимальный большеберцовый угол — 80°; анатомический передний дистальный большеберцовый угол — 77°.

 

Рис. 2. Пациентка Б. после операции: а, б — внешний вид ребенка и конечности после операции; в — расчет коррекции деформации в программе, прилагаемой к аппарату Орто-СУВ на шаге 11, где желтый контур — скиаграмма дистального костного фрагмента на момент расчета, красный контур — ожидаемое конечное положение дистального костного фрагмента после коррекции деформации

 

Рис. 3. Пациентка Б.: а, б — рентгенограммы после коррекции деформации

 

Рис. 4. Пациентка Б.: а, б — фотографии и панорамные рентгенограммы после демонтажа аппарата внешней фиксации; в, г, д — фотографии и рентгенограммы через 2 года после демонтажа КДА

 

На контрольном осмотре через 2 года после демонтажа аппарата внешней фиксации (рис. 4, в, г, д) длины конечности коррекция деформации сохраняется, конечности равной длины.

Заключение и выводы

Использование методики эпифизиодеза неповрежденной порции зоны роста в сочетании с остеотомией и чрескостным остеосинтезом с последующими дозированными коррекцией деформации и удлинением достоверно снижает частоту рецидивов у пациентов с деформациями голени на фоне физарных синостозов. Применение чрескостных устройств на базе компьютерной навигации обеспечивает высокую точность коррекции деформации голени у детей.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Автор В.А. Виленский декларирует то, что является сотрудником фирмы ООО «Орто-СУВ».

Об авторах

Виктор Александрович Виленский

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vavilensky@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения костной патологии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Андрей Александрович Поздеев

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: aapozdeev@gmail.com

канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед отделения костной патологии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Тимур Фаизович Зубаиров

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: aapozdeev@gmail.com

канд. мед. наук, научный сотрудник отделения костной патологии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Екатерина Анатольевна Захарьян

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: zax-2008@mail.ru

канд. мед. наук, научный сотрудник отделения костной патологии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Список литературы

Дополнительные файлы