Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов (Часть I)

Г.Т. Сухих, В.Н. Серов, Л.В. Адамян, И.И. Баранов, В.Ф. Беженарь, Р.И. Габидуллина, С.О. Дубровина, А.В. Козаченко, Н.М. Подзолкова, А.А. Сметник, Н.И. Тапильская, Е.В. Уварова, Е.В. Ших, М.И. Ярмолинская

Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов

Эндометриоз — хронический патологический про­цесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки [1—9]. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не выяснены [4].

Эндометриоз имеет серьезные неблагоприятные последствия для здоровья и качества жизни жен­щин [1—10]. Наиболее значимыми клиническими проявлениями заболевания являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль), бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения [1—10].

С развитием медицины стало понятно, что необхо­дим персонализированный подход к ведению паци­енток с эндометриозом. Стратегия ведения женщин должна быть направлена на улучшение их качества жизни путем уменьшения болевого синдрома, лечения бесплодия, снижения частоты рецидивов заболевания и повторных хирургических вмешательств [1—9].

При лечении эндометриоза применяют хирур­гические методы и медикаментозную терапию. Основным видом медикаментозного лечения, согласно международным и российским клиниче­ским рекомендациям, является гормональная тера­пия при отсутствии противопоказаний [1—4]. В силу хронического характера заболевания гормональная терапия назначается длительно и может быть прод­лена до менопаузы, а в ряде случаев применяться и после нее при наличии клинической целесообраз­ности [11—14]. Выбор конкретной схемы лечения зависит от потребностей пациентки, выраженности симптомов и реакции на лечение [1—9, 12—14].

Своевременное назначение рационально подо­бранной терапии приводит к снижению неблаго­приятных проявлений эндометриоза, что благо­творно сказывается на качестве жизни женщин, при этом уменьшаются негативные социальные, демографические и экономические последствия заболевания (потеря трудоспособности, снижение репродуктивного потенциала женщин, дополни­тельные расходы на лечение) [10, 11].

Эндометриозом страдают примерно 190 млн (10%) женщин во всем мире [10]. Несмотря на нали­чие международных и российских клинических рекомендаций, проблема и необходимость улучше­ния лечения сохраняется. Согласно исследованию UBP-WRS, у 67% женщин с эндометриозом нару­шается качество жизни, т.е. они нуждаются в тера­пии [10]. В России примерно 2 млн женщин, страда­ющих эндометриозом, примерно 1,1 млн из которых нуждается в гормональной терапии, и из них только 24% реально получают ее [10]. Причины разные: низкая информированность пациенток о заболева­нии, боязнь врачей и отсутствие четких алгоритмов назначения терапии, преемственности между ста­ционарным и амбулаторным звеньями, нежелатель­ные явления препаратов, самостоятельная отмена женщинами назначенного лечения.

Разработанные алгоритмы являются эффективным инструментом для ежедневной клинической практи­ки врача, они позволят персонализировать терапию эндометриоза, что будет способствовать успешному ведению пациенток с симптомами и предоставит возможность внести личный вклад в общую цель национального благополучия и процветания. Врач, владеющий технологией персонализации терапии эндометриоза, может значительно улучшить качество жизни женщины и помочь ей реализовать жизненные планы. Представленные пошаговые алгоритмы отра­жают согласованную позицию экспертов Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) с учетом актуальных клинических рекомендаций [1—9, 15—17], передовых научных данных и реального российского клинического опыта [12, 18—23].

Оказание помощи пациенткам с эндометриозом на амбулаторном и стационарном этапах

Пациентка с жалобами, связанными с эндоме­триозом, чаще всего обращается в амбулаторное звено, где происходят первичная диагностика и подбор лечения. Гормональная терапия эндометри­оза предлагается в качестве самостоятельного лече­ния либо как второй этап после операции [1—11].

В здравоохранении Российской Федерации предла­гаются организационные меры по увеличению часто­ты приема гормональной терапии среди тех женщин, которым она показана: информирование женщин, обучение врачей, активное выявление пациентов, своевременная диагностика и выбор метода лечения, контроль за ходом лечения, составление регистров женщин, нуждающихся в терапии [10].

При наличии показаний к проведению хирурги­ческого лечения эндометриоза организация меди­цинской помощи пациенткам состоит из нескольких этапов (рис. 1). После амбулаторного обследова­ния пациентка направляется в стационар для хирур­гического лечения по поводу эндометриоза. Далее рекомендовано амбулаторное динамическое наблю­дение и гормональная терапия (рис. 1). Повышение приверженности женщин к назначенному лечению требует преемственного подхода между амбулатор­ным и стационарным звеньями в связи с высоким риском рецидивов заболевания.

Выделяют 4 подхода для определения рецидива эндометриоза [5]: 1) на основании данных анам­неза; 2) на основании данных визуализации (УЗИ, МРТ); 3) на основании данных лапароскопической визуализации без гистологического подтверждения; 4) на основании гистологического исследования операционного материала.

Лечение эндометриоза комплексное, и вклю­чает медикаментозное и хирургическое [1—4]. Хирургическое лечение рекомендовано преиму­щественно с использованием лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом (при наличии условий и отсутствии противопо­казаний) с целью определения степени распро­странения заболевания и удаления очагов [24—26]. Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуаль­ных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных [27].

Проблема рецидива эндометриоза рассматривает­ся как одна из самых сложных во всем мире [1—10, 28]. В Руководстве ESHRE по эндометриозу (2022) рецидиву посвящена отдельная глава, что подчер­кивает особую важность данной проблемы [1—3]. Частота рецидивов эндометриоза после хирурги­ческого лечения составляет 15—21% через 1—2 года, 36-47% - через 5 лет и 50-55% - через 5-7 лет [11]. К рецидиву эндометриоза может привести отказ пациентки от гормональной терапии в связи с нежелательными эффектами и/или непониманием важности этапа медикаментозного лечения после операции. По данным швейцарского исследова­ния, 39,3% женщин с эндометриозом самостоя­тельно отменяли прием диеногеста по причине нежелательных эффектов либо неэффективности терапии [29].

Информирование женщин до начала лечения о заболевании, необходимости продолжительной терапии, возможных нежелательных явлениях при приеме препаратов и путях решения этих проблем позволит снизить риск самостоятельного отказа от приема препаратов и последующих рецидивов эндометриоза [13, 28].

Рис. 1. Алгоритм оказания комплексной медицинской помощи пациенткам с эндометриозом при наличии показаний к операции

* консультирование и назначение терапии в стационаре с пролонгацией на этапе амбулаторного звена

Для этого на этапе стационарного и амбулатор­ного звеньев для максимального снижения риска рецидивов эндометриоза целесообразно:

1. информировать пациентку о том, что эндо­метриоз - хроническое заболевание, обычно требующее длительного лечения до менопаузы с перерывами на реализацию репродуктивной функции и лактацию, наблюдения в динамике;
2. объяснить пациентке риски хирургического лечения, осложнений при отсутствии лечения либо отказе от приема назначенных препаратов;
3. провести беседу с пациенткой о важности после­операционного амбулаторного этапа наблюде­ния и лечения с использованием гормональной терапии по показаниям;
4. максимально учесть потребности и пожелания пациентки при выборе гормональной терапии эндометриоза;
5. информировать пациентку о возможных неже­лательных явлениях во время приема гормо­нальной терапии и путях решения проблемы.

Медикаментозная терапия эндометриоза

Для купирования болевого синдрома кратковре­менно могут быть использованы нестероидные про­тивовоспалительные препараты как в виде моноте­рапии, так и в сочетании с гестагенами. При нали­чии центральной сенситизации (нейропатической боли) рекомендовано использование нейромодуля­торов в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагно­за) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий [4, 17, 30].

Для снижения эндометриоз-ассоциированной боли в настоящее время применяются: гестагены, гормональные контрацептивы, агонисты или анта­гонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) (антагонисты не зарегистрированы в России) [1-4]. Использование даназола у пациенток с эндоме­триозом ограничено в связи с высокой частотой побочных эффектов [4]. При отсутствии эффекта от гормональной терапии возможно назначение ингибиторов ароматазы, в том числе в комбинации с пероральными контрацептивами, гестагенами, агонистами или антагонистами Гн-РГ [1-3].

Следует подчеркнуть, что руководство ESHRE по эндометриозу (2022) отмечает доказанную пользу всех представленных выше гормональных препаратов [1–3].

В соответствии с позицией РОАГ (2020) комбинированные оральные контрацептивы (КОК) предназначены в первую очередь для контрацепции [4, 31] при отсутствии противопоказаний. Известно, что риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин, ранее принимавших КОК по поводу первичной дисменореи, увеличивается [32], а большие дозы эстрогенов в КОК могут способствовать прогрессированию заболевания [33].

Согласно современным подходам, при выборе гормональной терапии рекомендовано использовать совместный подход к принятию решений, учитывать индивидуальные особенности и предпочтения женщины, нежелательные эффекты, индивидуальную эффективность, стоимость и доступность препаратов [1–3].

Наиболее часто во врачебной практике на территории РФ применяются гестагены, которые в клинических рекомендациях РОАГ (2020) относят к терапии первой линии эндометриоза и применяют в качестве гормональной терапии после хирургического вмешательства для профилактики рецидивов заболевания [4, 10]. Прием гестагенов возможен в непрерывном и пролонгированном циклическом режимах для обеспечения атрофии железистого эпителия, децидуализации стромального компонента и в циклическом режиме во вторую фазу цикла у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность [4]. Гестагены рекомендуются экспертами ESHRE (2022) для лечения эндометриоз-ассоциированной боли и для профилактики рецидивов после хирургического лечения [1–3].

Среди гестагенов, зарегистрированных в России для лечения эндометриоза, наиболее изучены дидрогестерон, диеногест, норэтистерон. При отсутствии значимых различий по эффективности гестагены обладают разным профилем безопасности и возможностью персонализации терапии [1–9, 14, 18, 34–36]. С учетом длительности терапии при назначении гестагенов важно учитывать их профиль безопасности, чтобы адаптировать лечение для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни женщин [1–3].

Высокое сродство к прогестероновым рецепторам будет обеспечивать основной фармакологический эффект препарата, а при наличии связи с другими стероидными рецепторами присутствует высокий риск возникновения нежелательных явлений. Согласно опубликованным данным, аффинность дидрогестерона к прогестероновым рецепторам составляет 75%, диеногеста – 5% (рис. 2) [37]. С учетом возможного наличия прогестеронорезистентности важно, чтобы связь гестагена с прогестероновыми рецепторами была выше, чем у самого прогестерона. Основное отличие и преимущество дидрогестерона в сравнении с другими гестагенами – его высокая селективность в отношении рецепторов прогестерона, что снижает вероятность нежелательных эффектов, обусловленных взаимодействием с другими рецепторами (рис. 2) [37, 38]. Отсутствие у дидрогестерона связи с андрогенными, глюкокортикоидными, минералокортикоидными рецепторами обуславливает отсутствие у этого препарата целого ряда нежелательных реакций [37, 38].

Рис. 2. Сила связи прогестерона и синтетических гестагенов со стероидными рецепторами, относительный аффинитет к рецепторам, % [37]

Прием гестагенов, имеющих аффинность к другим рецепторам, помимо прогестероновых, может приводить к развитию нежелательных явлений [29]. В связи с этим пациентки самостоятельно отказываются от назначенного лечения, что способствует возникновению рецидивов заболевания [26, 39]. Ряд исследователей отмечают минимальный риск рецидива боли при эндометриозе при длительной терапии гестагенами [12, 18, 21, 22, 25].

Персонализация терапии для женщин с эндометриозом будет представлена на примере дидрогестерона, который позволяет продемонстрировать алгоритмы ведения пациенток в различных клинических ситуациях. Дидрогестерон имеет несколько схем применения, что дает возможность управлять терапией, подбирать необходимые дозировки (10–30 мг), режимы (циклический, пролонгированный циклический, непрерывный) и повышать комплаентность пациенток. При этом важно отметить, что данные алгоритмы применимы к любым гестагенам, у которых зарегистрированы соответствующие схемы применения.

Ведение пациенток репродуктивного возраста с жалобами на тазовую боль, дисменорею и диспареунию

Тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с жалобами на тазовую боль, дисменорею и диспареунию определяется позицией российских и международных экспертов в соответствии с алгоритмами, представленными на рисунке 3.

Рис. 3. Алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с подозрением на эндометриоз

Диагноз эндометриоз устанавливается на основании жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ органов малого таза, диагностическая лапароскопия) [4].

Согласно Руководству ESHRE по эндометриозу (2022), лапароскопия рекомендуется пациенткам с указанными жалобами при отсутствии УЗ- или МР-признаков эндометриоза, а также при отсутствии эффективности эмпирического лечения [1–3]. Лапароскопия при подозрении на эндометриоз показана: при наличии болевого синдрома, отсутствии эффекта от консервативного лечения, на этапе планирования беременности.

При наличии УЗ- или МР-признаков эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, не планирующих беременность в настоящее время, и при отсутствии показаний к хирургическому лечению возможна длительная терапия гестагенами [40].

У пациентки с подозрением на эндометриоз с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией (возможно, с кровотечением и бесплодием) после тщательной оценки жалоб, физикального обследования и трансвагинального ультразвукового исследования (ТВ УЗИ), в том числе на наличие объемных образований яичников и их размеры, определяется дальнейшая тактика. При одно- или двустороннем объемном образовании ≥30 мм (O-RADS 2) рекомендовано оценить овариальный резерв и выполнить энуклеацию стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости для полного удаления патологического очага с целью морфологической верификации диагноза и уменьшения частоты рецидивирования [4], после чего следует назначить гормональную терапию с оценкой ее эффективности спустя 3 месяца в динамике по симптомам (визуальная аналоговая шкала (ВАШ)) и по данным ТВ УЗИ.

Из гестагенов пациентке репродуктивного возраста с подозрением на эндометриоз в соответствии с действующей инструкцией по медицинскому применению может быть назначен дидрогестерон по показанию «дисменорея» по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й дни менструального цикла. Если для пациентки приоритетнее контрацепция, то возможно использование КОК [4]. Контроль эффективности проводимого лечения осуществляется через 3 месяца. При положительном эффекте применения дидрогестерона рекомендуется продолжить его прием по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й дни менструального цикла длительно с перерывами на реализацию репродуктивных планов и лактацию при необходимости. В случае недостаточного эффекта или усугубления симптоматики рекомендуется лапароскопическая и гистологическая верификация диагноза эндометриоза с дальнейшим увеличением дозировки дидрогестерона до 30 мг/сут., либо смена режима приема дидрогестерона на непрерывный и увеличение дозировки до 30 мг/сут., либо замена гестагена (рис. 3).

Ведение пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов

Основные вопросы, которые будут определять выбор тактики ведения пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов (рис. 4), следующие:

1) установлен ли диагноз бесплодия;

2) есть ли необходимость операции по поводу эндометриоза.

Рис. 4. Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов

Эндометриозом страдают 25–50% инфертильных женщин, а 30–50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [4, 41]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [4, 42, 43]. Вопрос реализации репродуктивной функции в силу возраста, сопутствующих заболеваний, овариального резерва и других обстоятельств может требовать быстрого и максимально эффективного решения в короткие сроки.

Алгоритм ведения пациентки с эндометриозом при наличии репродуктивных планов без установленного диагноза бесплодия продемонстрирован на рисунках 5 и 6. Показания к хирургическому лечению у женщин с эндометриозом при наличии репродуктивных планов обсуждают с пациенткой и совместно определяют дальнейшую тактику (рис. 5, 6).

Рис. 5. Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов (без операции)

Рис. 6. Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов после операции

В ряде случаев при противопоказаниях, отказе от операции, либо если женщина ранее подвергалась хирургическому лечению, пациентку подготавливают для возможной самостоятельной беременности с использованием, например, дидрогестерона. Убедительных данных за супрессивную терапию эндометриоза для увеличения шансов наступления беременности в настоящее время нет [1–3], поэтому может рассматриваться вариант ведения женщины, например, на дидрогестероне в циклическом режиме для коррекции недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, предимплантационной подготовки эндометрия (рис. 5–8). В соответствии с клиническими рекомендациями РОАГ по эндометриозу возможно применение гестагенов в циклическом режиме во вторую фазу менструального цикла у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность [4]. При этом в индивидуальных случаях (например, при наличии выраженного болевого синдрома, необходимости отсрочить реализацию репродуктивной функции, для дообследования женщины или партнера и др.) возможны использование дидрогестерона в пролонгированном циклическом режиме с 5-го по 25-й дни менструального цикла по 10 мг 2–3 раза в сутки для купирования симптомов, регресса эндометриоидных очагов (рис. 5–8), и далее при готовности к беременности – перевод на циклический режим для коррекции недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. При невозможности достижения самостоятельной беременности в течение 3–12 месяцев (в зависимости от клинической ситуации и возраста больной) рекомендовано направить пациентку к репродуктологу, принять решение о проведении хирургического лечения эндометриоза и/или применении ВРТ (рис. 5). Преимущество дидрогестерона также в том, что при беременности его прием можно продолжить по 20 мг в сутки до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы, а после реализации репродуктивных планов и лактации для лечения эндометриоза – по 10 мг 2–3 раза в день в пролонгированном циклическом режиме (с 5-го по 25-й дни менструального цикла) или непрерывном режиме (ежедневно), при этом курс целесообразен длительный – до менопаузы или дальнейшего планирования беременности.

Алгоритм ведения пациентки с эндометриозом при наличии репродуктивных планов без установленного диагноза бесплодия после операции представлен на рисунке 6. Женщинам, стремящимся забеременеть, не следует назначать послеоперационную гормональную супрессию с единственной целью повышения частоты будущих беременностей [1–4]. Тем женщинам, которые отсрочили реализацию репродуктивных планов, сразу после операции может быть предложена гормональная терапия, поскольку она не оказывает негативного влияния на фертильность и улучшает результат хирургического вмешательства [1–3]. При этом в ряде конкретных случаев возможно предложить пациентке, например, дидрогестерон в пролонгированном циклическом режиме и далее в циклическом либо сразу в циклическом для прегравидарной подготовки. При невозможности достижения самостоятельной беременности в течение 3–12 месяцев (в зависимости от клинической ситуации) рекомендовано направить пациентку к репродуктологу, принять решение о применении ВРТ (рис. 5, 6). Учитывая высокий риск выкидышей у пациенток с эндометриозом [42], преимущество дидрогестерона также в том, что при беременности его прием можно продолжить по 20 мг в сутки до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы, а после реализации репродуктивных планов и лактации для лечения эндометриоза – по 10 мг 2–3 раза в день в пролонгированном циклическом режиме (с 5-го по 25-й дни менструального цикла) или непрерывном режиме (ежедневно), при этом курс целесообразен длительный – до менопаузы или дальнейшего планирования беременности.

Бесплодие является одной из наиболее значимых жалоб при эндометриозе [1–4] и требует особой тактики ведения пациенток. Алгоритм ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием указан на рисунках 7 и 8. Показания к хирургическому лечению женщин с эндометриоз- ассоциированным бесплодием обсуждают с пациенткой и совместно определяют дальнейшую тактику (рис. 7, 8).

Рис. 7. Алгоритм ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (при отказе пациентки от операции/ранее подвергалась хирургическому лечению)

Рис. 8. Алгоритм ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (после хирургического лечения)

Принимать решение о проведении операции рекомендуется с учетом наличия или отсутствия болевых симптомов, возраста и предпочтений пациентки, истории предшествующих операций, наличия других факторов бесплодия, овариального резерва и расчетного индекса фертильности при эндометриозе [1–3].

В соответствии с рекомендациями РОАГ (2020) рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, так как это улучшает репродуктивный прогноз [4, 16]. Оперативное лечение рекомендуется лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [4]. Врачи могут рассматривать лапароскопию для лечения бесплодия, связанного с эндометриомой, поскольку данный метод может повысить шансы пациенток на естественную беременность, хотя данные сравнительных исследований отсутствуют [1–3]. У пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) рекомендовано провести хирургическое удаление очагов эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения [4]. Также лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию [4]. При этом удаление небольших эндометриом перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза [1–3]. Тем не менее операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичника у женщин, планирующих ВРТ, имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль уровня антимюллерова гормона и подсчет антральных фолликулов) перед планированием хирургического лечения у пациенток с эндометриомами яичников [4, 17].

В ряде случаев (при противопоказаниях, отказе от операции, либо если женщина ранее подвергалась хирургическому лечению) пациентку подготавливают к ВРТ и далее ведут в соответствии с алгоритмом, представленным на рисунке 7. Есть данные, что перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО могут быть назначены агонисты Гн-РГ с заместительной «add-back» терапией от 3 до 6 месяцев до процедуры ВРТ, однако отсутствуют надлежащего уровня доказательства повышения вероятности наступления беременности при этом [1–4]. В процессе применения ВРТ возможно назначение дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы цикла по 10 мг 3 раза в сутки начиная со дня забора яйцеклетки в течение 10 недель (в случае, если беременность подтверждена) с дальнейшей пролонгацией приема дидрогестерона по 20 мг в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы. После реализации репродуктивных планов и лактации можно продолжить прием, например, дидрогестерона по 10 мг 2–3 раза в день в пролонгированном циклическом режиме (с 5-го по 25-й дни менструального цикла) или непрерывном режиме (ежедневно), при этом курс целесообразен длительный – до менопаузы или дальнейшего планирования беременности (рис. 7). При невозможности достижения беременности в течение от 3 до 12 месяцев (в зависимости от клинической ситуации) с помощью ВРТ или в случае невынашивания принять решение о проведении хирургического лечения эндометриоза и определить дальнейшую тактику.

Алгоритм ведения пациенток с эндометриоз- ассоциированным бесплодием после хирургического лечения эндометриоза представлен на рисунке 8. Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после хирургического лечения у женщин с эндометриозом 3–4-й стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа, при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 3–12 месяцев [4].

После хирургического лечения эндометриоза нужно определиться с необходимостью назначения гормональной терапии. Согласно рекомендациям РОАГ (2020) и ESHRE (2022), пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение после операции в случае радикального удаления очагов для улучшения спонтанных показателей беременности [1–4]. В индивидуальных случаях, когда женщине нужно отложить реализацию репродуктивных планов по каким-либо причинам, имеется успешная практика назначения гормональной терапии сразу после операции, поскольку она не оказывает негативного влияния на фертильность и улучшает результат хирургического вмешательства [1–3].

Высокая эффективность комбинированного лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия (операция + дидрогестерон) предоставляет возможность получить долгожданную беременность более чем у 80% пациенток [12]. Для лечения эндометриоза целесообразны методы, которые могут эффективно лечить заболевание или контролировать его без ингибирования овуляции, тем самым позволяя желающим беременность во время терапии [1–3, 44].

Механизм действия дидрогестерона отличается от механизма действия других гестагенов тем, что в терапевтических дозах он не подавляет овуляцию и поэтому является единственным гестагеном, который подходит для пациенток с эндометриозом, планирующих беременность [37, 38, 42, 45, 46]. Ранее считалось, что подавление овуляции, которое обеспечивают КОК, является необходимым в терапии эндометриоза. Исследование, проведенное Santulli Р. et al., показало, что олиго-ановуляция встречается с равной частотой у пациенток с эндометриозом и без него [47]. Следовательно, данные результаты отклоняют интуитивную веру, что олиго-ановуляция может обеспечивать некоторую защиту от эндометриоза [47].

В силу того, что эндометриоз является одной из распространенных причин бесплодия и невынашивания беременности, целесообразен прием гестагенов во время беременности [12–14, 45, 46]. После реализации репродуктивной функции терапия эндометриоза дидрогестероном может быть продолжена.

Высказаны предположения о пользе назначения дидрогестерона в лютеиновую фазу при эндометриоз-ассоциированном бесплодии [48] с повышением вероятности наступления беременности [12, 49, 50]. Дидрогестерон доказанно снижает риск спорадического и привычного самопроизвольного патологического прерывания беременности при недостаточности лютеиновой фазы. Его прием целесообразен во время беременности, так как при эндометриозе риск самопроизвольного патологического прерывания беременности повышен в 1,7–3,0 раза [45, 46, 50].

Пациенткам с бесплодием на фоне эндометриоза, планирующим беременность, после операции циклический режим приема дидрогестерона во вторую фазу менструального цикла может помочь получить долгожданную возможность реализовать репродуктивные планы самостоятельно или с помощью ВРТ [12].