№ 7 (2024)

Представлен анализ нарушений циркадной регуляции, способствующих невынашиванию беременности, осложняющих течение гестации. Циркадная система организма обеспечивает регуляцию нейроэндокринноиммунной (НЭИМ) системы, динамическое равновесие и процесс адаптации организма женщины к развивающейся беременности, рост плода. Под влиянием эндогенных и экзогенных сигналов вовлечения, несущих информацию через плаценту, при физиологической беременности формируется автономная циркадная регуляция у плода/эмбриона. Важную роль в реализации циркадной регуляции играют гены транскрипционных факторов CLOCK/BMAL1 и гены светового периода Period 1-3/Cryptochrome 1-2, а также их белковые продукты. В эксперименте и клинической практике мутации в генах, регулирующих и контролирующих «часы», сопровождаются развитием патологических состояний с нарушением эстральных циклов, неудачной имплантацией эмбрионов и повышенным риском выкидыша. Дизрегуляция нециркадных функций часовых генов приводит к системной дисфункции эндотелия и эпигенетическим нарушениям. Нарушения циркадных ритмов – десинхронозы – реализуются при изменении воздействия стереотипных внутренних (дефицит и смещение периода сна, типовые патологические процессы) и/или внешних (смена графика работы и часового пояса) факторов среды.

Заключение: При невынашивании беременности вновь возникшие или имеющиеся нарушения циркадной организации организма матери могут модулировать целый ряд патогенетических механизмов: нейрогенный, эндокринный, иммунный, сосудистый, поэтому в акушерской практике крайне важно детальное изучение механизмов адаптации и интеграции ритмов в формирующейся многофункциональной системе «мать-плацента-плод».

Возможности терапии бесплодия расширяются и требуют рационального подхода к оценке целесообразности включения в алгоритмы ведения пациентов дополнительных лекарственных агентов. Наиболее дискутабельным остается вопрос применения антиоксидантов, которые, несмотря на их очевидно позитивное действие на молекулярном уровне, демонстрируют весьма противоречивые результаты в реальной клинической практике. С целью получения актуального и всестороннего представления о роли антиоксидантов в борьбе с окислительным стрессом, наблюдающимся при различных репродуктивных патологиях, нами был проведен обзор источников мировой литературы в базах данных Scopus, Web of Science, MedLine, Cochrane и других ресурсов за последние пять лет. Обобщены и проанализированы данные о потенциальных механизмах действия антиоксидантов в отношении молекулярных мишеней женской репродуктивной системы. Был отмечен преобладающий интерес зарубежных ученых к применению антиоксидантов в терапии бесплодия, ассоциированного с эндокринными нарушениями. Особое внимание в обзоре уделено анализу опыта применения наиболее изученных антиоксидантов в терапии бесплодия неясного генеза.

Заключение: Обобщенные данные литературы продемонстрировали широкие возможности применения природных антиоксидантов, однако в большинстве случаев это не приводило к статистически значимым клиническим эффектам даже в отношении наиболее изученных молекул, таких как витамины С и Е, альфа-липоевая кислота, L-карнитин и мелатонин. Применение антиоксидантов в терапии бесплодия неясного генеза приводит исследователей гораздо чаще к разочарованию, но надежды на достижение этой амбициозной терапевтической цели сохраняются, что обосновывает необходимость продолжения дальнейших исследований данной темы.

Нарушение приверженности грудному вскармливанию является актуальной проблемой среди женщин, перенесших кесарево сечение. Наиболее значимы вопросы сохранения и поддержания лактации у женщин с плановым оперативным родоразрешением в первые 4–6 месяцев. Операция кесарева сечения и послеоперационный период характеризуются множеством атрибутов, препятствующих становлению лактации и поддержанию позитивного настроя на грудное вскармливание. Этими факторами являются боль в послеоперационном периоде, раздельное пребывание матери и ребенка, сложности выбора позы для кормления, а также влияние общественного мнения, что приводит к неуверенности женщины в своих возможностях эффективного грудного вскармливания.

Для поддержания позитивного настроя женщины на исключительно грудное вскармливание необходима активная просветительная работа с беременной женщиной в вопросах лактации на этапах дородового консультирования, после рождения ребенка, а также после выписки женщины из стационара акушерского профиля. С целью успешной организации процесса грудного вскармливания важно проведение контакта «кожа-к-коже» сразу после родов, а также прикладывание младенца к груди в течение первого часа жизни. В дальнейшем необходимо продолжать мониторинг процесса кормления для коррекции потенциальных трудностей, возникающих у женщин после кесарева сечения. Для снижения болевого синдрома возможно применение различных немедикаментозных методов, таких как тейпирование и массаж.

Заключение: Кесарево сечение имеет выраженное негативное влияние на последующее вскармливание новорожденного ребенка. В связи с этим крайне важно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты искусственного вскармливания среди матерей после оперативного родоразрешения.

Актуальность: Частота бесплодного брака в России неуклонно растет, как и частота беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Акушерские и перинатальные исходы у пациенток ВРТ остаются не до конца изученными.

Цель: Оценить частоту и структуру акушерских и перинатальных осложнений у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Материалы и методы: Проведен ретроспективный сравнительный анализ акушерских и перинатальных исходов у 96 пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО (основная группа), и у 96 пациенток со спонтанно наступившей беременностью (группа сравнения), сопоставимых по возрасту, паритету и другим уравновешивающим признакам.

Результаты: Частота основных гестационных осложнений в группах сравнения значимо не различалась; в то же время в основной группе частота анемии (54/96 (56,3%) и 24/96 (25,0%); p<0,001) и гестационного сахарного диабета (26/96 (27,1%) и 11/96 (11,5%); p=0,01), нарушения маточно-плацентарного кровотока в III триместре беременности и перед родами (40/96 (41,7%) и 25/96 (26,0%); p=0,03) имели место значимо чаще, чем в группе сравнения. В большинстве случаев пациентки основной группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения (71/96 (74,0%) и 25/96 (26,0%); р<0,001). Частота плановых операций в основной группе превосходила частоту экстренных оперативных вмешательств (60/71 (84,5%) и 9/25 (36,0%); р<0,001); в группе сравнения наблюдалась обратная динамика. Новорожденные от матерей основной группы в 8 раз чаще имели септальные пороки сердца (15/96 (15,6%) и 2/96 (2,1%); p>0,05) и в 6 раз чаще – транзиторную гипогликемию (19/96 (19,8%) и 3/96 (3,1%), p>0,05), в 2 раза чаще нуждались во втором этапе выхаживания (7/96 (7,3%) и 3/96 (3,1%), p>0,05).

Заключение: Выявленные особенности течения периода гестации и состояния новорожденных пациенток, беременность у которых наступила в результате ЭКО, свидетельствуют о том, что беременность у данной группы пациенток должны вести врачи акушеры-гинекологи высокой квалификационной категории; при планировании родов необходимо оценивать риски и обоснованно выбирать метод родоразрешения, а также родовспомогательное учреждение, где имеется возможность ранней неонатальной диагностики врожденных пороков развития, оказания пролонгированной помощи новорожденным в постнатальном периоде.

Актуальность: Проблема преждевременных родов (ПР) остается одной из самых актуальных в современном мире. Они являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. По данным международной медицинской статистики, ПР заканчиваются от 5 до 18% беременностей.

Цель: Изучение изменения концентрации матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) в плазме крови и цервико-вагинальном секрете у беременных с угрожающими ПР, а также динамика концентрации ММП-9 на фоне проведенной токолитической терапии гексопреналином.

Материалы и методы: Нами были обследованы 45 беременных женщин с признаками угрожающих ПР. Контрольную группу составили 40 женщин с физиологическим течением беременности. Критерием включения было наличие одноплодной самопроизвольной беременности в сроке 24⁰–31⁶ недель с признаками угрожающих ПР. Критериями исключения являлись многоплодная беременность, острая фаза или обострение хронических заболеваний, патология шейки матки в анамнезе, онкологические и аутоиммунные заболевания, преэклампсия и ее осложнения, хромосомные аномалии и врожденные пороки плода, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, преждевременное излитие околоплодных вод.

Результаты: Концентрации ММП-9 в плазме крови у женщин с угрожающими ПР и при физиологическом течении беременности практически не отличались и составили 116 и 120 нг/мл соответственно. В цервикальном секрете у пациенток с угрожающими ПР средняя концентрация ММП-9 была 6,48 пк/г, а после проведения токолитической терапии гексопреналином снизилась до 1,5 пк/г и оказалась сопоставимой с уровнем ММП-9 в цервико-вагинальной жидкости у беременных контрольной группы (1,58 пк/г).

Заключение: Наше исследование показало, что ММП-9 в плазме крови не может быть маркером ПР, поскольку нами не было выявлено никакой динамики в ее концентрации при угрожающих ПР. Напротив, ММП-9 в цервико-вагинальной жидкости может быть рассмотрена в качестве маркера ПР, поскольку ее концентрация повышается при угрозе ПР, а на фоне проведения токолитической терапии гексопреналином снижается до показателей при физиологическом течении беременности.

Пролапс гениталий (ПГ) – мультифакториальное заболевание. В формировании ПГ участвуют факторы: роды, акушерский травматизм, возраст, повышение внутрибрюшного давления и т.д. Совокупность указанных факторов не всегда приводит к формированию ПГ, поэтому уровни генной и белковой экспрессии являются важными для понимания причины ПГ.

Цель: Определить экспрессию α1С субъединицы кальциевого канала CaV1.2 в круглых связках при ПГ.

Материалы и методы: Обследована 61 пациентка: 31 – с ПГ (I группа, основная) и 30 – с другой гинекологической патологией (II группа, сравнения). Средний возраст пациенток – 55,6 и 46,5 года соответственно. ПГ в I группе представлен опущением матки и стенок влагалища II–III степени – 12/31 (38,7%) случаев, неполным и полным ПГ – 15/31 (48,38%) и 4/31 (12,9%). В группе сравнения ПГ не выявлено. Изучение уровня экспрессии белка α1С в круглых связках матки проводили методом вестерн-блот.

Результаты: В I группе отмечен более низкий уровень экспрессии белка α1С – 3,034 (0,8108; 4,040) отн. ед. по сравнению со II группой – 4,098 (2,508; 6,543) отн. ед. (p=0,0045). Сниженный уровень экспрессии белка α1С мог определять саркопенический фенотип в I группе: мышечную гипотрофию и астению – в 9/31 (29%) случаях, миопию – в 7/31 (22%), гипотензию – в 16/31 (51%), запоры – в 17/31 (54%), флебопатию – в 11/31 (35%), протрузию и релаксацию тазового дна – в 16/31 (51%), апикальный ПГ – в 24/31 (77%), гипермобильность – в 24/31 (77%), плоскостопие – в 15/31 (48%).

Заключение: При ПГ отмечено снижение уровня экспрессии белка α1С по сравнению со II группой. При низкой экспрессии белка α1С характерен клинический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани (ДСТ), который укладывается в понятие «саркопенический фенотип». Течение родов у пациенток при ДСТ с саркопеническим фенотипом взаимосвязано с низким уровнем экспрессии белка α1С, что определяет предпосылки к формированию ПГ. Форма ПГ (апикальная) определяется изменением работы кальциевого канала в сторону снижения экспрессии белка α1С.

Актуальность: Предотвращение ранних репродуктивных потерь в контексте вспомогательных репродуктивных технологий требует не только полноценного обследования и подготовки супружеской пары, но и применения специальных методов для отбора наиболее качественных половых клеток для оплодотворения. Одним из перспективных способов селекции сперматозоидов является их отбор по мембранному дзета-потенциалу. Однако до сих пор не определены показания к использованию данного метода отбора и не выявлена эффективность на популяции российских супружеских пар с бесплодием.

Материалы и методы: Было проведено проспективное когортное исследование, в которое вошли 120 супружеских пар с бесплодием и ранними репродуктивными потерями в анамнезе. Исследуемую группу составили 62 пары, в которых выполнялась ИКСИ с использованием сперматозоидов, отобранных по мембранному дзета-потенциалу, группу сравнения – 58 супружеских пар, которым выполняли ИКСИ с использованием сперматозоидов, выделенных стандартным методом с помощью градиента плотностей. Группы сравнивали по частоте оплодотворения и бластуляции, качеству эмбрионов, частоте наступления клинической беременности и ее развития до 12 недель (ранние репродуктивные потери).

Результаты: В группе, где применялся отбор сперматозоидов по дзета-потенциалу, отмечали статистически значимую тенденцию к формированию эмбрионов более высокого качества по сравнению с контрольной группой (p<0,001). Частота наступления беременности в исследуемой группе составила 35,4%, а в группе сравнения – 31,0% (p=0,69; ОР=0,87; 95% ДИ 0,52–1,45). Частота репродуктивных потерь при подсчете на фактически наступившие беременности составила 4,5 и 33,3% в основной группе и группе сравнения соответственно (p=0,03; ОР 0,13; 95% ДИ 0,01–1,00).

Заключение: Согласно полученным результатам, оплодотворение методом ИКСИ с отбором сперматозоидов по мембранному дзета-потенциалу эффективно для снижения частоты ранних репродуктивных потерь и может быть рекомендовано супружеским парам с мужским фактором бесплодия, при котором показатели эякулята позволяют провести селекцию.

Цель: Оценить течение перинатального и младенческого периодов у детей, матерям которых в ходе кесарева сечения применялись клеточные технологии, а именно введение экзосом мезенхимальных стромальных клеток (ЭМСК).

Материалы и методы: Проведена оценка течения беременности и родов у 60 беременных и рожениц с использованием клеточных технологий, которые составили 1-ю (основную) группу. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 100 пациенток без экзосомной поддержки. Изучено состояние здоровья 93 младенцев, 37 из которых составили 3-ю (основную) группу и были рождены в ходе самопроизвольных своевременных родов и повторного кесарева сечения от матерей, которым в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения после ушивания матки однорядным непрерывным викриловым швом в область разреза вводилось 500 мкл ЭМСК, полученных в лаборатории клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ. 56 новорожденных, которые были рождены в ходе самопроизвольных преждевременных и своевременных родов и повторного кесарева сечения от матерей, которым в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения не проводилась экзосомная поддержка, включены в 4-ю группу (сравнения). В качестве первичных изучаемых исходов оценивались результаты течения беременности и повторного родоразрешения пациенток с рубцом на матке в условиях использования/неиспользования клеточных технологий. В качестве вторичных изучаемых исходов анализировали состояние новорожденных и детей до 1 года их жизни. Наличие/отсутствие патологии у новорожденных и младенцев до 1 года определялось неонатологами и педиатрами и анализировалось на основании диспансерных осмотров и по данным медицинской информационной системы (выписки из Новосибирского городского клинического перинатального центра, детских стационаров и амбулаторных карт).

Результаты: В ходе проспективного анализа у родильниц 1-й группы с использованием клеточных технологий не выявлено инфекционно-воспалительных проявлений, в то время как во 2-й группе (сравнения) послеродовый период осложнился у 6/100 (6%) родильниц эндометритом и у 2/100 (2%) – лохиометрой. Исследования показали, что доля успешных вагинальных родов достигла 64,9% (24/37) у пациенток 1-й группы (основной) с предшествующей экзосомной поддержкой и 21,4% (12/56) – у женщин 2-й группы (сравнения). У всех новорожденных 3-й группы (основной) длина и масса тела соответствовали доношенному гестационному сроку, и они были рождены без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В то время как 4/56 (7,1%) новорожденных 4-й группы (сравнения) были рождены в сроке 34⁺⁰–36⁺¹ недель и получили при рождении оценку по шкале Апгар 5/7 баллов. У 3/56 (5,3%) детей из 4-й группы (сравнения) диагностировалась врожденная пневмония, у 2/56 (3,57%) – открытое овальное отверстие, которое является вариантом нормы, и у 1/56 (1,78%) – проявления дисплазии тазобедренных суставов.

Заключение: В ходе промежуточного анализа не выявлено отрицательного влияния 500 мкл ЭМСК, введенных в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения, на последующее течение беременности и состояние детей в перинатальном и младенческом периодах.

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – совокупность симптомов, включающих сухость, зуд, жжение, диспареунию и частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые возникают в постменопаузе, существенно ухудшая качество жизни, эмоциональное и психическое здоровье и сексуальную функцию женщины. Традиционно для его коррекции применяется местная или системная гормональная терапия, повышающая уровень эстрогенов, однако далеко не всем пациенткам она может быть показана. Эффективной и безопасной альтернативой может являться лазерное воздействие, в том числе применение диодного лазера.

Цель: Получение дополнительных данных о безопасности и эффективности применения диодного лазера у пациенток с ГУМС.

Материалы и методы: 29 пациенток получали лазерную терапию диодным аппаратом Lasemar 1500 (длина волны лазерного излучения 1470 нм) 1 раз в 2 недели 4 раза. Эффективность оценивали с помощью индекса вагинального здоровья (ИВЗ) и индекса женской сексуальной функции FSFI/ИЖСФ.

Результаты: Средний балл ИВЗ после лечения увеличился с 15,2 до 21,2. У 27/29 (93%) пациенток ИВЗ после лечения увеличился более чем на 3 балла, что подтверждает клиническую значимость произошедших изменений. У пациенток, ведущих половую жизнь (n=18), значимо увеличился общий балл ИЖСФ – с 16,9 до 28,1. Три пациентки сообщили о возобновлении сексуальной жизни после лечения. Процедуры очень хорошо переносились всеми женщинами, не было отмечено никаких серьезных нежелательных явлений.

Заключение: Полученные результаты наблюдательного исследования 29 пациенток показали эффективность и безопасность применения диодного лазера для коррекции симптомов ГУМС у 27 женщин. Однако, учитывая отсутствие контрольной группы и малое количество участников, необходимо продолжить дальнейшие исследования.

Актуальность: Согласно действующим российским и международным клиническим рекомендациям, преэклампсия (ПЭ) – это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст., независимо от уровня АД в анамнезе, в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. При этом является общепризнанным, что в сроки до 20 недель беременности ПЭ может развиться у пациенток с пузырным заносом.

Описание: Представлено клиническое наблюдение случая развития тяжелой ПЭ, осложнившейся HELLP-синдромом, на 18-й неделе гестации у соматически здоровой пациентки, имеющей высокий риск развития ПЭ и не получавшей профилактику ацетилсалициловой кислотой. Клинический случай имеет благоприятный исход для матери, но связан с потерей потомства.

Заключение: С целью повышения эффективности пренатального скрининга и выделения группы риска по развитию ПЭ до 20 недель гестации рекомендуется определять биохимические маркеры (PLGF или соотношение PLGF/sFlt-1). Эффекты ацетилсалициловой кислоты по профилактике ПЭ до 20 недель гестации еще не изучены в связи с редкой частотой встречаемости атипичного течения данного осложнения. Необходимо проведение международных регистровых исследований для установления новых критериев прогноза ПЭ с очень ранним началом и пересмотра действующего определения.

Медико-социальная значимость проблем, связанных с развитием острого аппендицита, обусловлена его высокой распространенностью. Удаление червеобразного отростка является одной из самых частых операций у женщин репродуктивного возраста в связи с гипердиагностикой и проведением «напрасных» аппендэктомий. Воспаление и хирургическое вмешательство в малом тазу ведут к развитию спаечной болезни, а она, в свою очередь, вызывает нарушение фертильной функции женщин, влияя на проходимость маточных труб и подвижность фимбрий, физиологическую функцию яичника.

В статье рассмотрены вопросы патогенеза и диагностики острого аппендицита, влияния аппендэктомии на топографо-анатомические и физиологические изменения в репродуктивной системе женщины. Проведен анализ литературы, посвященной взаимосвязи фаз менструального цикла и острого аппендицита. Анатомическая связь червеобразного отростка и правого яичника посредством связки Кладо объясняет генерализацию инфекции и возможность гематогенного и лимфогенного распространения воспалительного процесса от аппендикса к яичнику, и наоборот. Возможно, что пересечение связки Кладо при аппендэктомии ведет к ухудшению функции правого яичника из-за уменьшения кровоснабжения, поэтому риск бесплодия может значительно повыситься. Показано, что ввиду близкого расположения и непосредственной анатомо-физиологической связи червеобразного отростка слепой кишки и внутренних органов женской половой системы нередко при его воспалении и/или аппендэктомии развивается аппендикулярно-генитальный синдром, что значительно повышает риск формирования бесплодия.

Заключение: Аппендэктомия ведет к понижению фертильной функции женщин, опосредованно нарушая проходимость маточных труб, подвижность фимбрий, уменьшая секрецию слизи в просвет маточной трубы и приводя к фиброзу капсулы яичника. Из-за особенностей анатомического строения женской репродуктивной системы при картине «острого живота» у женщин необходима совместная консультация гинеколога и хирурга.

Актуальность: Беременность в рудиментарном роге матки (БРРМ) – редкая форма внематочной беременности, развивающаяся у женщин, страдающих аномалиями развития, роста и сращения мюллеровых парамезонефральных протоков. БРРМ может закончиться летальным исходом в случае разрыва матки и развития гемоперитонеума. На современном этапе оказания медицинской помощи все еще остается высокой вероятность поздней диагностики БРРМ ввиду сложностей в постановке диагноза до наступления беременности.

Описание: Пациентка М., 33 года, прооперирована в экстренном порядке по поводу несостоявшегося выкидыша в рудиментарном роге матки в сроке гестации 6 недель. Методом лапароскопии произведено удаление добавочного рога с беременностью. После проведенного лечения пациентка была выписана домой из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение: Для точной диагностики однорогой матки с рудиментарным рогом рекомендуется проводить МРТ, трехмерное УЗИ, гистеросальпингографию и гистероскопию. С учетом трудностей дифференцировки, особенно в малых сроках внематочной беременности, следует шире использовать МРТ, которая однозначно позволит качественнее и своевременнее выставлять правильный диагноз и оказывать квалифицированную помощь.

Актуальность: Туберозный склероз (ТС) – орфанное наследственное заболевание, характеризующееся образованием доброкачественных опухолей во многих системах и органах. Причиной развития данной патологии являются мутации в генах TSC1 и TSC2, которые отвечают за кодирование белков гамартина и туберина, регулирующих клеточный рост в различных органах и тканях организма.

Описание: Представлено описание клинического случая ТС у девочки 12 лет. Пациентка обратилась с жалобами на дисменорею с периода менархе, а также наличием одного оперативного вмешательства в анамнезе по поводу кистозного образования тела матки и распространенного эндометриоза малого таза. В ходе дальнейшего углубленного обследования и диагностического поиска с привлечением врачей различных специальностей из нескольких ведущих учреждений, сопоставив клиническую картину, результаты инструментальных и лабораторных обследований, а также генетического тестирования, в ходе которого была выявлена мутация в гене TSC1, пациентке был поставлен диагноз ТС. Особенностью данного клинического наблюдения явилось отсутствие ярких клинических критериев заболевания, таких как поражения кожи, эпилептические припадки, поражение центральной нервной системы и схожесть симптоматики с клиническими проявлениями эндометриоза. Это стало причиной задержки в постановке верного диагноза и назначения лечения.

Заключение: Данный клинический пример может быть полезен для врачей различных специальностей, так как для своевременной диагностики и лечения таких пациентов необходимо соблюдение принципов мультидисциплинарного подхода.