Osteotomy "scarf" in the treatment of patients with valgus deformity of the first toe

Full Text

Отсутствие единой точки зрения на этиологию и патогенез вальгусной деформации I пальца стопы привело к созданию большого числа оперативных методик ее лечения. Наибольшее распространение получили корригирующие остеотомии I плюсневой кости по Ligroscino, Reverdin, Wilson, Кочневу. Широко применяется исправление деформации за счет вмешательств на первом плюс-нефаланговом суставе по методике Brandes с ее многочисленными модификациями, используется миопластическая операция McBride — как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами операций, и др. Однако каждая из предложенных методик имеет ряд нежелательных побочных эффектов, и получаемый результат не в полной мере удовлетворяет хирурга и пациента. Исследования последних лет по изучению функциональной анатомии и биомеханики стопы [1, 2, 5, 7, 8] свидетельствуют о необходимости более детального анализа вопросов коррекции и стабилизации этой сложной биомеханической системы опоры. При выборе метода лечения зачастую не учитываются анатомические особенности стоп с вальгусной деформацией I пальца — такие как ориентация медиального плюснеклиновидного сустава, длина I плюсневой кости, особенности ее кровоснабжения и др. [1, 2, 5, 7, 8], что сказывается на отдаленных результатах лечения.

С нашей точки зрения, оптимальным вариантом корригирующей остеотомии является транспозиционная трехплоскостная остеотомия «scarf». Операция предложена Burutaran в 1976 г. [цит. 6], однако до настоящего времени не получила широкого применения в странах СНГ из-за недостаточного объема информации о ней, что не позволяет оценить ее преимущества.

Целью настоящего исследования являлась клиническая оценка эффективности остеотомии «scarf» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы.

Материал и методы

Клиника травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского государственного медицинского университета располагает опытом применения корригирующей остеотомии «scarf» у 9 больных (14 стоп). Все пациенты — женщины в возрасте от 24 до 45 лет, средний возраст 32 года. Угол вальгусной деформации I пальца стопы у всех больных был более 39° (в среднем 43,4°), варусного отклонения I плюсневой кости — более 14° (в среднем 16,5°).

Методика операции

Под проводниковой анестезией на обескровленном операционном поле делали разрез от основания основной фаланги до медиального плюснеклиновидного сустава. Из капсулы сустава выкраивали лоскут треугольной формы с дистальным основанием. Производили бурсэкзостозэктомию. Через отдельный разрез в первом межпальцевом промежутке выполняли аддукторотенотомию, латеральную капсулотомию первого плюснефалангового сустава с низведением и последующей (после проведения всех этапов операции) фиксацией сесамовидных костей к месту их нормального анатомического расположения. Тело I плюсневой кости освобождали распатором от надкостницы только по внутренней поверхности — для доступа осцилля-торной пилы и осуществляли продольную Z-об-разную остеотомию (рис. 1). Полотно пилы в горизонтальной плоскости располагали по направлению к телу V плюсневой кости. Плоскость остеотомии в дистальной и проксимальной частях I плюсневой кости — фронтальная, располагается соответственно в 3~3,5 мм от края хряща головки и в 1,5 см от плюснеклиновидного сустава. Для устранения пронации I плюсневой кости с медиальной стороны центрального фрагмента выпиливали небольшой клин — в пределах нескольких миллиметров (в зависимости от величины угла пронации). За счет максимального вальгусного отклонения дистального фрагмента устраняли варусное положение I плюсневой кости.

Рис. 1. Схема остеотомии «scarf».а, б — направление остеотомии I плюсневой кости; в — устранение пронационного смещения I плюсневой кости за счет выпиливания клина; г, д — устранение варусного положения дистального фрагмента I плюсневой кости и остеосинтез винтами.

При необходимости производили удлинение или укорочение I плюсневой кости (рис 2). Коррекция длины зависела от величины плюсневого индекса (процентное отношение длины I плюсневой кости к длине II плюсневой кости), который определяли по дооперационным рентгенограммам [1].

Искомую величину коррекции длины I плюсневой кости рассчитывали по формуле: X = ПИисх. -82, где ПИисх. — исходный плюсневый индекс, 82 — плюсневый индекс в стопах без патологии (ГГИисх. = LI/LII • 100; LI и LII — длина I и II плюсневых костей в миллиметрах). Если плюсневый индекс был больше 82,0, производили укорочение, а если меньше 82,0 — удлинение I плюсневой кости на найденную по формуле величину X (в миллиметрах). Остеосинтез I плюсневой кости выполняли двумя кортикальными шурупами диаметром 2,2 мм, одновременно устраняя пронационное смещение при плотном соприкосновении костных фрагментов.

Рис. 2. Схема коррекции длины I плюсневой кости при остеотомии «scarf».a — укорочение I плюсневой кости при плюсневом индексе более 82; б — удлинение при плюсневом индексе менее 82.

По окончании указанных этапов операции I палец легко выводили в правильное положение и фиксировали натяжением выкроенного из капсулы сустава треугольного лоскута. Рану послойно зашивали. В первый межпальцевой промежуток помещали марлевый валик. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли гипсовой сандалией с разгрузкой переднего отдела стопы в течение 1 мес. Ходить больным разрешали на следующие сутки после операции с использованием дополнительных средств опоры.

Для объективной количественной оценки клинических признаков деформации стопы до и после лечения нами разработана и применяется индексная шкала. Учитываются как субъективные показатели (индекс боли — ИБ, индекс обуви —ИО), так и объективные (индексы вальгусного отклонения I пальца стопы — ИВО, варусного отклонения I плюсневой кости — ИВП, деформирующего артроза — ИДА, мягких тканей — ИМТ, топографии сесамовидных костей — ИТС, сопутствующей молоткообразной деформации II, III пальцев стопы — ИМ). Каждый признак оценивается в баллах от 1 до 5, при этом 1 балл соответствует здоровой стопе, а 5 баллов — максимальной выраженности патологических изменений. Суммарная оценка — средний клинический индекс (СКИ) вычисляется по формуле: СКИ = (ИБ + ИО + ИВО + ИВП + ИДА + ИМТ + ИТС + ИМ) : 8.

Исход лечения считали хорошим при величине СКИ от 1 до 2,5 балла, удовлетворительным — от 2,6 до 3,5 балла и неудовлетворительным — от 3,6 до 5 баллов. Наряду с клинической индексной оценкой проводили сравнительный анализ абсолютных величин вальгусной деформации I пальца стопы и угла варусного отклонения I плюсневой кости.

Результаты лечения оценивали у всех пациентов через 6, 12 и 24 мес. Средний срок наблюдения после операции составил 13 мес.

Результаты и обсуждение

При обследовании больных через 6 мес и более после операции констатировано значительное улучшение состояния стоп. Суммарный индексный показатель (СКИ) снизился в среднем на 63,23%, а каждый отдельный индекс — на 58^_76% (см. таблицу). Все пациентки были удовлетворены результатом операции: они практически полностью избавились от болевого синдрома, получили возможность пользоваться желаемой обувью, уменьшились распластанности переднего отдела стопы и величина вальгусного отклонения I пальца (рис. 3, 4). Исход операции во всех случаях расценен как хороший (СКИ = 1,35±0,11). Развития контрактур плюснефаланговых суставов и асептического некроза головки I плюсневой кости при сроках наблюдения до 24 мес не отмечено. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что примененная нами методика оперативного лечения учитывает особенности кровоснабжения I плюсневой кости. По данным Coughlin [2] и Schnepp [6], питающая артерия проникает в I плюсневую кость с подошвенной поверхности по направлению от наружной сесамовидной кости. Foramen nutriceum располагается в зоне до 15 мм подошвенной поверхности шейки I плюсневой кости. При остеотомии «scarf» опасная зона остается интактной.

Индексная оценка результатов лечения вальгусной деформации I пальца стопы методом транспозиционной остеотомии «scarf» (M±m)

Рентгенометрия стоп показала, что после операции угол вальгусной деформации I пальца уменьшился в среднем на 29,3° (с 43,4 до 14,1°), а варусное отклонение I плюсневой кости — на 7,4° (с 16,5 до 9,1°). Известно, что при применении других способов оперативного лечения удается достичь уменьшения угла вальгусного отклонения I пальца в среднем на 17,2°, а угла варусного отклонения I плюсневой кости — на 5,3° [3].

Важное значение имеет длина I плюсневой кости. В норме она составляет 80-84% от длины II плюсневой кости [1, 7, 8]. Врожденное либо приобретенное изменение ее размеров неблагоприятно сказывается на опорной функции стопы. Увеличенный рычаг I плюсневой кости приводит к ее варусному отклонению с развитием поперечной распластанности [4, 6], а наружное отклонение I пальца находится в прямой зависимости от степени варусной девиации I плюсневой кости. Уменьшение размеров последней обычно влечет за собой потерю переднемедиальной опоры, развитие метатарзалгий [6], сопровождается образованием подошвенных гиперкератозов, а в тяжелых случаях — возникновением усталостных переломов средних плюсневых костей. Описываемая методика оперативного лечения дает возможность корригировать длину I плюсневой кости с учетом исходных рентгенометрических данных (по величине плюсневого индекса).

Рис. 3. Внешний вид стоп больной Ф. до операции (а) и через 8 мес после операции (б).

Рис. 4. Рентгенограммы той же больной Ф. до операции (а), через 6 мес (б) и 8 мес (в) после операции (металлоконструкции удалены).

Операция «scarf» позволила нам восстановить анатомическую топографию сесамовидных костей, вернуть стопам переднемедиальную опору. Последнее привело к уменьшению гиперкератозов под головками средних плюсневых костей, полному отсутствию воспалительных явлений в области первого плюснефалангового сустава. Индекс боли снизился с 3,96 до 1,09, индекса обуви — с 3,98 до 1,39, что практически соответствует показателям здоровой стопы.

Варусное отклонение I плюсневой кости происходит в плюснеклиновидном суставе за счет установления ее оси перпендикулярно суставной поверхности медиальной клиновидной кости. Величина варусного отклонения I плюсневой кости находится в обратной зависимости (г = —0,35) от угла наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости, т.е. с уменьшением этого угла варусное отклонение увеличивается [1]. Формирование внутреннего отклонения I плюсневой кости представляет собой динамический процесс чередования механизмов нагрузки и ее снятия: без нагрузки — флексия, супинация и абдукция, под действием тяги мышц, статической и динамической нагрузки — пронация, аддукция и экстензия [1]. Многократно повторяющиеся действия приводят к стойкому варусному и пронационному отклонению I плюсневой кости. Применяемая нами методика остеотомии «scarf» не предусматривает изменения в плюснеклиновидном суставе, однако потенциально обладает высокой возможностью коррекции сформировавшегося внутреннего отклонения I плюсневой кости и пронационного смещения.

Таким образом, трехплоскостная транспозиционная остеотомия «scarf» является эффективным методом оперативного лечения вальгусной деформации I пальца стопы, позволяющим достичь высокой степени коррекции основных проявлений патологии, таких как варусное отклонение и про-национное смещение I плюсневой кости, вальгусное отклонение I пальца. При необходимости может быть произведена коррекция длины I плюсневой кости, что играет важную роль в профилактике рецидивов. Клинический эффект операции состоит в значительном снижении интенсивности проявлений патологии и улучшении опорной и динамической функции стоп. Учет особенностей кровоснабжения головки I плюсневой кости позволяет избежать развития ее аваскулярного некроза.

Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранней активизации больных и начала реабилитационных мероприятий.

About the authors

M. G. Divakov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Republic of Belarus

V. S. Osochuk

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Republic of Belarus

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Rice. Fig. 1. Scheme of osteotomy "scarf". a, b — direction of osteotomy of the 1st metatarsal bone; c — elimination of the pronation displacement of the 1st metatarsal bone by sawing out a wedge; d, e — elimination of the varus position of the distal fragment of the first metatarsal bone and osteosynthesis with screws.

Download (529KB)

Indexing metadata

3. Rice. Fig. 2. Scheme for correcting the length of the first metatarsal bone with scarf osteotomy.a — shortening of the first metatarsal bone with a metatarsal index of more than 82; b — elongation with a metatarsal index less than 82.

Download (456KB)

Indexing metadata

4. Rice. Fig. 3. Appearance of the feet of patient F. before surgery (a) and 8 months after surgery (b).

Download (463KB)

Indexing metadata

5. Rice. Fig. 4. Radiographs of the same patient F. before surgery (a), 6 months (b) and 8 months (c) after surgery (metal structures removed).

Download (250KB)

Indexing metadata