Anesthesia and maintenance of homeostasis in the surgical treatment of children with systemic diseases of the skeleton

Full Text

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение при хирургических вмешательствах у детей с системными заболеваниями скелета (СЗС) представляет определенные трудности. Это обусловлено имеющимися у таких больных функциональными изменениями и недостаточностью различных органов и систем, а также несоразмерностью развития лицевой части скелета и деформацией грудной клетки, что делает затрудненной интубацию трахеи, нарушениями проходимость дыхательных путей с возможным последующим развитием дыхательной недостаточности. Часто используемое при операциях на конечностях наложение жгута приводит к развитию выраженной тахикардии, гипертензии, усугублению метаболического ацидоза и интоксикации, купировать которые крайне сложно, особенно у данной группы детей с явлениями пневмосклероза и кардиопатии.

Опыт обеспечения более чем 1500 операций у больных с СЗС в возрасте от 1 года до 16 лет подтверждает возможность применения у них различных видов общей анестезии с использованием большинства препаратов — фторотана, кеталара, закиси азота, ней-ролептаналгезии в чистом виде или ее элементов — например, седуксена, фентанила, в комбинации с дро-перидолом, промедолом и др. Выявить специфическое действие этих анестезиологических средств у больных с СЗС не представляется возможным. Напомним лишь общеизвестную особенность проведения обезболивания у детей: доза лекарственных средств рассчитывается по массе тела ребенка, а не по возрасту.

Можно выделить два наиболее предпочтительных вида анестезии, используемых в зависимости от характера выполняемого хирургического вмешательства. При длительных травматичных операциях с кровопотерей абсолютно показана нейролептаналгезия на фоне искусственной вентиляции легких с добавлением небольших доз кеталара (50-100 мг) в целях уменьшения общего количества наркотических препаратов и для стабилизации функции сердечно-сосудистой системы и артериального давления. При непродолжительных операциях на конечностях, выполняемых с наложением жгута, возможно проведение анестезии с сохранением самостоятельного дыхания больного, но в этом случае необходимо добавление 1~1,5 об.% фторотана или дроперидола для снижения гипертензии и тахикардии в ответ на жгут. Наложение жгута на конечность создает лучшие условия для выполнения операции (сухая рана), но при этом постепенно нарастают симптомы сдавления и прекращения кровообращения в конечности с накоплением недоокисленных продуктов распада в тканях и возникновением тахикардии (до 190 ударов в минуту) и гипертензии (до 200 мм рт. ст.). Купировать эти явления можно либо углублением анестезии, либо временным снятием жгута. Клинические исследования, проведенные Rocco и соавт., показали, что при применении жгута гипертензия во время наркоза развивается в 11 раз чаще, при этом увеличения содержания катехоламинов в крови не происходит. При спинномозговой и эпидуральной анестезии гипертензии не наблюдается, однако выполнение их у детей с рассматриваемой патологией крайне затруднительно.

Трудности операционного периода связаны с наличием у детей, страдающих СЗС, метаболических нарушений и функциональных изменений отдельных органов и систем: выраженного метаболического ацидоза (особенно при метаболических остеопатиях на фоне гипофосфат-, гипокальциемии и повышенной активности щелочной фосфатазы); дыхательной недостаточности вследствие изменений каркаса грудной клетки и слабости дыхательных мышц; скрытой гипофункции коры надпочечников, последствий предшествовавшей длительной гормонотерапии по поводу основного заболевания; явлений нефрозонефрита с протеин-и фосфатурией. На эти изменения, выявляемые при предоперационном обследовании больных, указывают многие авторы. Крайние их формы наблюдаются при несовершенном костеобразовании, почечном рахите, фиброзной дисплазии, ахондроплазии.

Операционная травма вызывает в организме комплекс метаболических поломок, получивших название послеоперационной (ятрогенной) травматической болезни. Степень ее выраженности различна при разном исходном состоянии оперируемого. Проведенное в лабораториях ЦИТО изучение некоторых показателей гомеостаза позволило выявить особенности реакции на операционную травму у больных с СЗС, имеющими в своей основе метаболические нарушения.

В предоперационном периоде у детей с СЗС обнаруживаются значительные метаболические изменения: снижение pH и увеличение дефицита оснований (до -7-10 в тяжелых случаях), накопление недоокисленных продуктов жизнедеятельности с увеличением содержания средних молекул до верхней границы нормы и более, снижение функциональной способности коры надпочечников (в 2 раза по уровню 11-оксикортикостероидов в крови в ответ на введение АКТГ), сужение границ компенсаторных возможностей в связи с основным заболеванием.

Метаболический ацидоз является одним из звеньев патогенеза системных поражений скелета — так называемых метаболических остеопатий. Во время операции показатель кислотно-щелочного состояния достигает в среднем 7,26±0,03 при дефиците оснований (BE) -5,5±0,9 (табл. 1). Коррекция метаболического ацидоза начинается до операции и продолжается в 1-е сутки после нее путем трансфузии 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, 4% раствора соды, трисоля и т.д. Постоянный контроль pH (и коррекция его по показаниям) необходим на протяжении первых 7 дней. В некоторых случаях (преимущественно у детей с тяжелыми формами несовершенного костеобразования и D-резистентным рахитом), несмотря на проводимую терапию, дефицит оснований может достигать в 1-е сутки после операции -22 (особенно при наложении жгута на конечность во время хирургического вмешательства). В такой ситуации не нужно стремиться устранить ацидоз сразу, а следует перевести лечение на дробное введение препаратов 2-3 раза в сутки, и уже на 2-3-й день организм начнет компенсировать метаболические нарушения. Необходимо помнить, что результат лечения ацидоза недостаточно стоек: уже через несколько часов (сутки) могут вновь возникнуть его проявления — тошнота, рвота с последующим нарастанием обезвоживания (отсутствие аппетита, сухой язык, тахикардия, одышка и т.д.).

Метаболический ацидоз часто сочетается с дыхательным ацидозом, особенно у детей младшего возраста. Даже при сохранении собственного дыхания при оперативном вмешательстве продолжительностью до 1 ч на фоне достаточной оксигенации крови (РО₂123±11,5 мм рт. ст.) выведение углекислоты ухудшается и РСО₂ возрастает в среднем на 30%. Это определяет необходимость применения искусственной вентиляции легких либо в течение всей операции, либо на наиболее травматичных ее этапах и использования дыхательных аналептиков (сульфокамфокаин) в первые часы после операции. Появление ацидоза и гиперкапнии к концу первого часа оперативного вмешательства связано не только с характером внешнего дыхания, но и с нарушением процессов метаболизма и накоплением токсичных продуктов обмена.

Средние молекулы крови (эндотоксины) — это продукты распада с молекулярной массой 500-5000. Уровень их является показателем дезинтоксикационной функции печени и экскреторной функции почек и используется как критерий печеночно-почечной недостаточности. У детей с метаболическими остеопатиями исходный уровень средних молекул превышает верхнюю границу нормы (см. рисунок). В 1-е сутки после операции он возрастает еще на 30%, что отражает нарушение инактивации и выведения продуктов распада с развитием интоксикации, особенно выраженное у больных с D-резистентным рахитом и несовершенным костеобразованием. Операции у этих больных по тяжести сопоставимы с тяжелыми, сопровождающимися большой кровопотерей операциями у взрослых. Скорость накопления эндотоксинов в крови у детей с СЗС сравнима с таковой при операциях с кровопотерей более Зли значительно отличается от показателя, регистрируемого при длительных микрохирургических операциях, который претерпевает незначительные изменения. Проведение «мягкого» форсированного диуреза уменьшает концентрацию метаболитов к концу 1-й недели, но к исходному уровню она возвращается только через месяц после операции. Это отражает сложность протекания процессов репарации костной ткани после остеотомии и заживления операционной раны у детей с СЗС.

Табл. 1. Кислотно-щелочное состояние и газы крови на этапах хирургического лечения (М±т)

Функция надпочечников у больных с СЗС снижена, особенно у детей с наиболее тяжелыми формами заболевания — несовершенным костеобразованием, D-резистентным рахитом, фиброзной дисплазией. Выброс в кровь 11-ОКС в ответ на введение АКТГ уменьшен по сравнению с нормой в 2 раза (табл. 2). Это диктует необходимость проведения гормональной подготовки детей перед операцией и продолжения гормональной поддержки в ближайшие дни после оперативного вмешательства. Назначается гидрокортизон (50 мг) или дексазон (2 мг) внутримышечно за 1~3 сут до операции и в течение такого же времени после нее. На фоне такой подготовки уровень 11-ОКС превышает исходный на 58% во время операции и на 35-16% в 1-е сутки и на протяжении 1-й недели после хирургического вмешательства. В последующем в срок до 1 мес функция надпочечников сохраняется на исходном уровне.

Активность катехоламинов (адреналин, норадреналин) в крови у детей с СЗС достаточно высока, преобладает адреналовое звено (см. табл. 2). В то же время экскреция с мочой катехоламинов и их предшественников (дофамин, ДОФА) до операции уменьшена по сравнению с нормой в 2~5 раз, что еще раз подтверждает снижение активности симпатико-адреналовой системы и обоснованность гормональной предоперационной подготовки. В 1-е сутки после операции экскреция адреналина на фоне гормональной терапии достоверно увеличивается в 2 раза, что способствует ограничению снижения артериального давления.

Уровень средних молекул (эндотоксинов) в крови (в усл. ед.) при оперативных вмешательствах.1 — дети с системными заболеваниями скелета; 2 — взрослые больные, межподвздошно-брюшная ампутация (резекция) с кровопотерей более 3 л; 3 — взрослые больные, операции с применением микрохирургической техники, кровопотеря до 500 мл.

Табл. 2. Содержание гормонов и катехоламинов в крови и их экскреция с мочой на этапах хирургического лечения (М±т)

Определение некоторых биохимических параметров указывает на снижение под влиянием операционной травмы и кровопотери общего содержания белка в сыворотке крови и об усилении процессов катаболизма. Спектр белковых фракций является чувствительным индикатором процессов воспаления: содержание альбуминов остается сниженным до 2~4-й недели после операции, а содержание у-глобулинов повышается (табл. 3). Активность ферментов печени (аспартат-и аланинаминотрансферазы) возрастает и остается повышенной с момента операции до конца 1-й недели, что указывает на вовлечение печени в послеоперационную травматическую болезнь.

Наиболее убедительным показателем состояния процессов заживления операционной раны является активность фермента креатинфосфокиназы: в ответ на операцию она возрастает в 20 раз, а затем постепенно снижается. Отмечается также резкое повышение активности бета-КГ-ацетилглюкозаминида-зы — лизосомного фермента, участвующего в деструкции межклеточного матрикса соединительной ткани. К концу 1-й недели она возрастает на 38%. Значительные изменения этих биохимических показателей сохраняются на протяжении месяца после операции (см. табл. 3).

Показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови (табл. 4) не претерпевают существенных изменений. После операции выявляется незначительная гиперкоагуляция с нормализацией картины к 14-м суткам. Специальной подготовки и корригирующей терапии не требуется.

Современное состояние анестезиологии и трансфузиологии позволяет проводить корригирующие операции у наиболее тяжелых больных одновременно на двух и более сегментах конечности: остеотомию с накостным или интрамедуллярным, а в ряде случаев внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом, обширную краевую резекцию с удалением патологической ткани и замещением дефекта аллотрансплантатами. При этих операциях кровопотеря может достигать 50% объема циркулирующей крови. Для сохранения стабильных показателей гемодинамики необходимо проведение во время операции и в первые часы после нее адекватной трансфузионной терапии в объеме до 150-250% от кровопотери (кровь, плазма, полиглюкин, растворы крахмала, глюкозы, солевые растворы).

Табл. 3. Содержание в крови белков, белковых фракций и ферментов на этапах хирургического лечения (М±т)

Обозначения: ACT — аспартатаминотрансфераза; АЛТ — аланинаминотрансфераза; КФК — креатинфосфокиназа; p-N — бета-П-ацетилглюкозаминидаза.

При одновременном вмешательстве на двух и более сегментах конечностей травматичность операции и глубина метаболических нарушений увеличиваются за счет удлинения времени операции, большой кровопотери, наложения жгута. Обширность хирургического вмешательства предопределяет возможность развития анемии на 2~4-е сутки, которая трудно поддается лечению и может сохраняться до 2 нед. Возможны также усиление метаболического ацидоза при наложении жгута и реакция на это почек (появление в моче белка, лейкоцитов, эритроцитов) с нормализацией их функции только к концу 1-й недели на фоне лечения антигистаминными, спазмолитическими и мочегонными препаратами.

Табл. 4. Показатели коагулограммы на этапах хирургического лечения (М±т)

Обозначения: АВР — активированное время рекальцификации; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ПИ — протромбиновый индекс; ФА — фибриноген А; ТВ — тромбиновое время; РКМФ — растворимость комплексов мономеров фибрина; ВЛ — время лизиса.

Частота функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде уменьшается в следующем порядке: анемия, метаболический ацидоз, дисфункция почек и печени, отек легких, гипергликемия. В наших наблюдениях в одном случае имел место послеоперационный отек легких по типу пропотевания жидкости в альвеолы без явлений сердечнососудистой недостаточности. Применение диуретиков, гормонов и антигипоксантов (ГОМК) способствует быстрому восстановлению легочной функции в полном объеме. В одном случае в 1-е сутки после операции была выявлена гипергликемия (до 15 ммоль/л), которая купирована введением инсулина.

Таким образом, дети с СЗС, особенно с их наиболее тяжелыми формами (несовершенное костеобразование, D-резистентный рахит, фиброзная дисплазия), по функциональному состоянию основных систем организма приближаются к уровню декомпенсации и относятся к категории больных с наибольшим операционным риском. Обезболивание хирургического вмешательства, ведение операционного периода и интенсивная терапия у таких больных состоят из четырех основных компонентов: гормональная подготовка; обезболивание по типу нейролептаналгезии с добавлением препаратов для стимуляции сердечно-сосудистой системы (кеталар); лечение ацидоза начиная с операционного периода; «мягкий» форсированный диурез в раннем послеоперационном периоде. Эти мероприятия способствуют более гладкому течению операционного и послеоперационного периодов и постепенному выведению ребенка из тяжелого состояния.

About the authors

R. B. Frantov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. The level of medium molecules (endotoxins) in the blood (in conventional units) during surgical interventions. 1 - children with systemic diseases of the skeleton; 2 - adult patients, interiliac-abdominal amputation (resection) with blood loss of more than 3 liters; 3 - adult patients, operations using microsurgical techniques, blood loss up to 500 ml.

Download (411KB)

Indexing metadata