Обезболивание и поддержание гомеостаза при хирургическом лечении детей с системными заболеваниями скелета
- Авторы: Франтов Р.Б.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 8, № 3 (2001)
- Страницы: 61-64
- Раздел: Лекции
- Статья получена: 07.02.2022
- Статья одобрена: 07.02.2022
- Статья опубликована: 04.03.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/100290
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto100290
- ID: 100290
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение при хирургических вмешательствах у детей с системными заболеваниями скелета (СЗС) представляет определенные трудности. Это обусловлено имеющимися у таких больных функциональными изменениями и недостаточностью различных органов и систем, а также несоразмерностью развития лицевой части скелета и деформацией грудной клетки, что делает затрудненной интубацию трахеи, нарушениями проходимость дыхательных путей с возможным последующим развитием дыхательной недостаточности. Часто используемое при операциях на конечностях наложение жгута приводит к развитию выраженной тахикардии, гипертензии, усугублению метаболического ацидоза и интоксикации, купировать которые крайне сложно, особенно у данной группы детей с явлениями пневмосклероза и кардиопатии.
Ключевые слова
Полный текст
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение при хирургических вмешательствах у детей с системными заболеваниями скелета (СЗС) представляет определенные трудности. Это обусловлено имеющимися у таких больных функциональными изменениями и недостаточностью различных органов и систем, а также несоразмерностью развития лицевой части скелета и деформацией грудной клетки, что делает затрудненной интубацию трахеи, нарушениями проходимость дыхательных путей с возможным последующим развитием дыхательной недостаточности. Часто используемое при операциях на конечностях наложение жгута приводит к развитию выраженной тахикардии, гипертензии, усугублению метаболического ацидоза и интоксикации, купировать которые крайне сложно, особенно у данной группы детей с явлениями пневмосклероза и кардиопатии.
Опыт обеспечения более чем 1500 операций у больных с СЗС в возрасте от 1 года до 16 лет подтверждает возможность применения у них различных видов общей анестезии с использованием большинства препаратов — фторотана, кеталара, закиси азота, ней-ролептаналгезии в чистом виде или ее элементов — например, седуксена, фентанила, в комбинации с дро-перидолом, промедолом и др. Выявить специфическое действие этих анестезиологических средств у больных с СЗС не представляется возможным. Напомним лишь общеизвестную особенность проведения обезболивания у детей: доза лекарственных средств рассчитывается по массе тела ребенка, а не по возрасту.
Можно выделить два наиболее предпочтительных вида анестезии, используемых в зависимости от характера выполняемого хирургического вмешательства. При длительных травматичных операциях с кровопотерей абсолютно показана нейролептаналгезия на фоне искусственной вентиляции легких с добавлением небольших доз кеталара (50-100 мг) в целях уменьшения общего количества наркотических препаратов и для стабилизации функции сердечно-сосудистой системы и артериального давления. При непродолжительных операциях на конечностях, выполняемых с наложением жгута, возможно проведение анестезии с сохранением самостоятельного дыхания больного, но в этом случае необходимо добавление 1~1,5 об.% фторотана или дроперидола для снижения гипертензии и тахикардии в ответ на жгут. Наложение жгута на конечность создает лучшие условия для выполнения операции (сухая рана), но при этом постепенно нарастают симптомы сдавления и прекращения кровообращения в конечности с накоплением недоокисленных продуктов распада в тканях и возникновением тахикардии (до 190 ударов в минуту) и гипертензии (до 200 мм рт. ст.). Купировать эти явления можно либо углублением анестезии, либо временным снятием жгута. Клинические исследования, проведенные Rocco и соавт., показали, что при применении жгута гипертензия во время наркоза развивается в 11 раз чаще, при этом увеличения содержания катехоламинов в крови не происходит. При спинномозговой и эпидуральной анестезии гипертензии не наблюдается, однако выполнение их у детей с рассматриваемой патологией крайне затруднительно.
Трудности операционного периода связаны с наличием у детей, страдающих СЗС, метаболических нарушений и функциональных изменений отдельных органов и систем: выраженного метаболического ацидоза (особенно при метаболических остеопатиях на фоне гипофосфат-, гипокальциемии и повышенной активности щелочной фосфатазы); дыхательной недостаточности вследствие изменений каркаса грудной клетки и слабости дыхательных мышц; скрытой гипофункции коры надпочечников, последствий предшествовавшей длительной гормонотерапии по поводу основного заболевания; явлений нефрозонефрита с протеин-и фосфатурией. На эти изменения, выявляемые при предоперационном обследовании больных, указывают многие авторы. Крайние их формы наблюдаются при несовершенном костеобразовании, почечном рахите, фиброзной дисплазии, ахондроплазии.
Операционная травма вызывает в организме комплекс метаболических поломок, получивших название послеоперационной (ятрогенной) травматической болезни. Степень ее выраженности различна при разном исходном состоянии оперируемого. Проведенное в лабораториях ЦИТО изучение некоторых показателей гомеостаза позволило выявить особенности реакции на операционную травму у больных с СЗС, имеющими в своей основе метаболические нарушения.
В предоперационном периоде у детей с СЗС обнаруживаются значительные метаболические изменения: снижение pH и увеличение дефицита оснований (до -7-10 в тяжелых случаях), накопление недоокисленных продуктов жизнедеятельности с увеличением содержания средних молекул до верхней границы нормы и более, снижение функциональной способности коры надпочечников (в 2 раза по уровню 11-оксикортикостероидов в крови в ответ на введение АКТГ), сужение границ компенсаторных возможностей в связи с основным заболеванием.
Метаболический ацидоз является одним из звеньев патогенеза системных поражений скелета — так называемых метаболических остеопатий. Во время операции показатель кислотно-щелочного состояния достигает в среднем 7,26±0,03 при дефиците оснований (BE) -5,5±0,9 (табл. 1). Коррекция метаболического ацидоза начинается до операции и продолжается в 1-е сутки после нее путем трансфузии 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, 4% раствора соды, трисоля и т.д. Постоянный контроль pH (и коррекция его по показаниям) необходим на протяжении первых 7 дней. В некоторых случаях (преимущественно у детей с тяжелыми формами несовершенного костеобразования и D-резистентным рахитом), несмотря на проводимую терапию, дефицит оснований может достигать в 1-е сутки после операции -22 (особенно при наложении жгута на конечность во время хирургического вмешательства). В такой ситуации не нужно стремиться устранить ацидоз сразу, а следует перевести лечение на дробное введение препаратов 2-3 раза в сутки, и уже на 2-3-й день организм начнет компенсировать метаболические нарушения. Необходимо помнить, что результат лечения ацидоза недостаточно стоек: уже через несколько часов (сутки) могут вновь возникнуть его проявления — тошнота, рвота с последующим нарастанием обезвоживания (отсутствие аппетита, сухой язык, тахикардия, одышка и т.д.).
Метаболический ацидоз часто сочетается с дыхательным ацидозом, особенно у детей младшего возраста. Даже при сохранении собственного дыхания при оперативном вмешательстве продолжительностью до 1 ч на фоне достаточной оксигенации крови (РО2123±11,5 мм рт. ст.) выведение углекислоты ухудшается и РСО2 возрастает в среднем на 30%. Это определяет необходимость применения искусственной вентиляции легких либо в течение всей операции, либо на наиболее травматичных ее этапах и использования дыхательных аналептиков (сульфокамфокаин) в первые часы после операции. Появление ацидоза и гиперкапнии к концу первого часа оперативного вмешательства связано не только с характером внешнего дыхания, но и с нарушением процессов метаболизма и накоплением токсичных продуктов обмена.
Средние молекулы крови (эндотоксины) — это продукты распада с молекулярной массой 500-5000. Уровень их является показателем дезинтоксикационной функции печени и экскреторной функции почек и используется как критерий печеночно-почечной недостаточности. У детей с метаболическими остеопатиями исходный уровень средних молекул превышает верхнюю границу нормы (см. рисунок). В 1-е сутки после операции он возрастает еще на 30%, что отражает нарушение инактивации и выведения продуктов распада с развитием интоксикации, особенно выраженное у больных с D-резистентным рахитом и несовершенным костеобразованием. Операции у этих больных по тяжести сопоставимы с тяжелыми, сопровождающимися большой кровопотерей операциями у взрослых. Скорость накопления эндотоксинов в крови у детей с СЗС сравнима с таковой при операциях с кровопотерей более Зли значительно отличается от показателя, регистрируемого при длительных микрохирургических операциях, который претерпевает незначительные изменения. Проведение «мягкого» форсированного диуреза уменьшает концентрацию метаболитов к концу 1-й недели, но к исходному уровню она возвращается только через месяц после операции. Это отражает сложность протекания процессов репарации костной ткани после остеотомии и заживления операционной раны у детей с СЗС.
Табл. 1. Кислотно-щелочное состояние и газы крови на этапах хирургического лечения (М±т)
Показатель | При поступлении | Во время операции | После операции | |
1 сут | 1 нед | |||
pH | 7,5±0,02 | 7,26±0,03 | 7,32±0,03 | 7,37+0,02 |
BE | -0,2±0,7 | -5,5±0,9 | -6,2±1,2 | -0,6+0,2 |
РО2 мм рт. ст. | 87±3 | 123±12 | 78±2 | 73+2 |
Рсо2 мм рт. ст. | 38±1 | 52±5 | 44±4 | 38+0,3 |
Функция надпочечников у больных с СЗС снижена, особенно у детей с наиболее тяжелыми формами заболевания — несовершенным костеобразованием, D-резистентным рахитом, фиброзной дисплазией. Выброс в кровь 11-ОКС в ответ на введение АКТГ уменьшен по сравнению с нормой в 2 раза (табл. 2). Это диктует необходимость проведения гормональной подготовки детей перед операцией и продолжения гормональной поддержки в ближайшие дни после оперативного вмешательства. Назначается гидрокортизон (50 мг) или дексазон (2 мг) внутримышечно за 1~3 сут до операции и в течение такого же времени после нее. На фоне такой подготовки уровень 11-ОКС превышает исходный на 58% во время операции и на 35-16% в 1-е сутки и на протяжении 1-й недели после хирургического вмешательства. В последующем в срок до 1 мес функция надпочечников сохраняется на исходном уровне.
Активность катехоламинов (адреналин, норадреналин) в крови у детей с СЗС достаточно высока, преобладает адреналовое звено (см. табл. 2). В то же время экскреция с мочой катехоламинов и их предшественников (дофамин, ДОФА) до операции уменьшена по сравнению с нормой в 2~5 раз, что еще раз подтверждает снижение активности симпатико-адреналовой системы и обоснованность гормональной предоперационной подготовки. В 1-е сутки после операции экскреция адреналина на фоне гормональной терапии достоверно увеличивается в 2 раза, что способствует ограничению снижения артериального давления.
Уровень средних молекул (эндотоксинов) в крови (в усл. ед.) при оперативных вмешательствах.1 — дети с системными заболеваниями скелета; 2 — взрослые больные, межподвздошно-брюшная ампутация (резекция) с кровопотерей более 3 л; 3 — взрослые больные, операции с применением микрохирургической техники, кровопотеря до 500 мл.
Табл. 2. Содержание гормонов и катехоламинов в крови и их экскреция с мочой на этапах хирургического лечения (М±т)
Показатель | При поступлении | Проба с АКТГ | Во время операции | После операции | |||
|
|
|
| 1 сутки | 1 нед | 2 нед | 1 мес |
Кровь: 11-ОКС, мкг% | 17,6+1,4 | 23,8+1,7 | 27,8+2, | 23,8+1,6 | 20,5+1,6 | 19,8±2,4 | 17,1±1,1 |
адреналин, мкг/л | 0,9+0,3 | — | 0,6+0,3 | 0,8+0,3 | — | — | — |
норадреналин, мкг/л | 0,5+0,1 | — | 0,7+0,2 | 0,7+0,2 | — | — | — |
Моча: адреналин, мкг/сут | 2,04+0,41 | — | 4,43+1,0 | — | — | — | |
норадреналин, мкг/сут | 5,40+1,07 | — | 6,08+1,30 | — | — | — | |
дофамин, мкг/сут | 89,1+26,6 | — | 42,7+6,1 | — | — | — | |
ДОФА, мкг/сут | 9,4+4,1 | — | 12,4+2,3 | — | — | — |
Определение некоторых биохимических параметров указывает на снижение под влиянием операционной травмы и кровопотери общего содержания белка в сыворотке крови и об усилении процессов катаболизма. Спектр белковых фракций является чувствительным индикатором процессов воспаления: содержание альбуминов остается сниженным до 2~4-й недели после операции, а содержание у-глобулинов повышается (табл. 3). Активность ферментов печени (аспартат-и аланинаминотрансферазы) возрастает и остается повышенной с момента операции до конца 1-й недели, что указывает на вовлечение печени в послеоперационную травматическую болезнь.
Наиболее убедительным показателем состояния процессов заживления операционной раны является активность фермента креатинфосфокиназы: в ответ на операцию она возрастает в 20 раз, а затем постепенно снижается. Отмечается также резкое повышение активности бета-КГ-ацетилглюкозаминида-зы — лизосомного фермента, участвующего в деструкции межклеточного матрикса соединительной ткани. К концу 1-й недели она возрастает на 38%. Значительные изменения этих биохимических показателей сохраняются на протяжении месяца после операции (см. табл. 3).
Показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови (табл. 4) не претерпевают существенных изменений. После операции выявляется незначительная гиперкоагуляция с нормализацией картины к 14-м суткам. Специальной подготовки и корригирующей терапии не требуется.
Современное состояние анестезиологии и трансфузиологии позволяет проводить корригирующие операции у наиболее тяжелых больных одновременно на двух и более сегментах конечности: остеотомию с накостным или интрамедуллярным, а в ряде случаев внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом, обширную краевую резекцию с удалением патологической ткани и замещением дефекта аллотрансплантатами. При этих операциях кровопотеря может достигать 50% объема циркулирующей крови. Для сохранения стабильных показателей гемодинамики необходимо проведение во время операции и в первые часы после нее адекватной трансфузионной терапии в объеме до 150-250% от кровопотери (кровь, плазма, полиглюкин, растворы крахмала, глюкозы, солевые растворы).
Табл. 3. Содержание в крови белков, белковых фракций и ферментов на этапах хирургического лечения (М±т)
Показатель | При поступлении | Во время операции | После операции | |||
|
|
| 1 сут | 1 нед | 2 нед | 1 мес |
Белок, г/л | 70,6+3,5 | 66,3+5,8 | 70,2+5,0 | 68,4+2,5 | 65,1+2,5 | 71,7+3,1 |
Белковые фракции, % |
| |||||
альбумин | 47,6+0,3 | 43,2+2,0 | 42,9+1,3 | 42,4+1,6 | 44,4+0,6 | 45,7+1,3 |
глобулин: |
| |||||
α1 | 2,6+0,2 | 3,4+0,2 | 3,5+0,8 | 3,8+0,6 | 3,8+0,3 | 3,8+0,2 |
α2 | 8,8+0,5 | 8,4+0,03 | 8,8+0,3 | 9,8+0,2 | 8,1+0,3 | 9,0+0,5 |
β | 12,5+1,0 | 11,3+0,4 | 10,6+0,2 | 11,9+0,7 | 13,1+0,8 | 11,9+0,9 |
γ | 28,5+1,2 | 33,8+1,6 | 34,1 + 1,0 | 32,1 + 1,8 | 30,6+0,4 | 29,6+0,7 |
Ферменты: |
| |||||
ACT, ед/л | 97+9 | 137+24 | 139+40 | 134+29 | 65+12 | 74+9 |
АЛТ, ед/л | 64+14 | 68+16 | 75+17 | 76+15 | 52+12 | 60+19 |
КФК, ед/л | 3,7+1,8 | 42,6+20 | 80+14 | 23+3 | 14+2 | 10+2 |
β~N, нмоль/(с • л) | 455+51 | 481+27 | 535+39 | 620+75 | 623+91 | 50+64 |
Обозначения: ACT — аспартатаминотрансфераза; АЛТ — аланинаминотрансфераза; КФК — креатинфосфокиназа; p-N — бета-П-ацетилглюкозаминидаза.
При одновременном вмешательстве на двух и более сегментах конечностей травматичность операции и глубина метаболических нарушений увеличиваются за счет удлинения времени операции, большой кровопотери, наложения жгута. Обширность хирургического вмешательства предопределяет возможность развития анемии на 2~4-е сутки, которая трудно поддается лечению и может сохраняться до 2 нед. Возможны также усиление метаболического ацидоза при наложении жгута и реакция на это почек (появление в моче белка, лейкоцитов, эритроцитов) с нормализацией их функции только к концу 1-й недели на фоне лечения антигистаминными, спазмолитическими и мочегонными препаратами.
Табл. 4. Показатели коагулограммы на этапах хирургического лечения (М±т)
Показатель | При поступлении | Во время операции | После операции | |||
|
|
| 1 сут | 1 нед | 2 нед | 1 мес |
АВР, с | 48,5±1,5 | 50+0,2 | 51±2,1 | 42±4 | 45,2+3,3 | 47,5±2,5 |
АЧТВ, с | 37,5±3,5 | 36±2 | 31,5+1,9 | 35,8±2,3 | 32,7+0,9 | 35,7+1,45 |
ПИ, % | 100±0 | 85+0 | 90±2,2 | 107+6,4 | 103±3,3 | 103+3 |
ФА, г/л | 2,8±0,2 | 4,5+0 | 3,5±0,5 | 4,5±0,5 | 3,9+0,9 | 2,5±0 |
ТВ, с | 14,5+0,5 | 16+0 | 14,8+1,4 | 13,3+0,9 | 14,7+1,2 | 14+0 |
РКМФ, мг% | 0,47+0,01 | 0,35±0 | 0,47+0,0 | 0,6+0,01 | 0,5±0,05 |
|
ВЛ, мин | 85 | 110 | 120 | 120 | 70-120 | 65 |
Обозначения: АВР — активированное время рекальцификации; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ПИ — протромбиновый индекс; ФА — фибриноген А; ТВ — тромбиновое время; РКМФ — растворимость комплексов мономеров фибрина; ВЛ — время лизиса.
Частота функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде уменьшается в следующем порядке: анемия, метаболический ацидоз, дисфункция почек и печени, отек легких, гипергликемия. В наших наблюдениях в одном случае имел место послеоперационный отек легких по типу пропотевания жидкости в альвеолы без явлений сердечнососудистой недостаточности. Применение диуретиков, гормонов и антигипоксантов (ГОМК) способствует быстрому восстановлению легочной функции в полном объеме. В одном случае в 1-е сутки после операции была выявлена гипергликемия (до 15 ммоль/л), которая купирована введением инсулина.
Таким образом, дети с СЗС, особенно с их наиболее тяжелыми формами (несовершенное костеобразование, D-резистентный рахит, фиброзная дисплазия), по функциональному состоянию основных систем организма приближаются к уровню декомпенсации и относятся к категории больных с наибольшим операционным риском. Обезболивание хирургического вмешательства, ведение операционного периода и интенсивная терапия у таких больных состоят из четырех основных компонентов: гормональная подготовка; обезболивание по типу нейролептаналгезии с добавлением препаратов для стимуляции сердечно-сосудистой системы (кеталар); лечение ацидоза начиная с операционного периода; «мягкий» форсированный диурез в раннем послеоперационном периоде. Эти мероприятия способствуют более гладкому течению операционного и послеоперационного периодов и постепенному выведению ребенка из тяжелого состояния.
Об авторах
Р. Б. Франтов
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)