Reconstruction and Plastic Surgery in Orthopaedic Oncology

Full Text

Одной из особенностей онкологической хирургии является необходимость удаления вместе с опухолью значительного количества окружающих ее здоровых тканей. В этом заключается важнейший принцип абластики, пренебрежение которым неизбежно влечет за собой развитие рецидива опухоли. Дефект после такого удаления может достигать огромных размеров, а его замещение представляет серьезную проблему, нерешенность которой на протяжении многих лет сдерживала возможности хирургов, особенно в проведении сохранных операций у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.

При некоторых локализациях опухолей больным часто отказывают в оперативном лечении ввиду невозможности закрытия дефекта тканей после удаления опухоли. В других случаях после обширных операций на голове, шее, молочной железе, конечностях просто стягивают края раны, что нередко приводит к развитию обезображивающих рубцов и деформаций. При опухолях опорно-двигательного аппарата зачастую в угоду радикальности и из-за невозможности заместить дефект удаляется периферический, в функциональном отношении наиболее ценный, не пораженный опухолью отдел конечности. Неоправданно широкое применение ампутаций и экзартикуляций конечностей при опухолях создало представление о неизбежной инвалидизации таких больных. Проблема качества жизни пациентов в клинической онкологии многие десятилетия оставалась в тени на фоне неудовлетворительных исходов лечения большинства больных со злокачественными опухолями, многие из которых погибали в ближайшие годы после операций от прогрессирования заболевания. Главной целью онколога было спасение жизни пациента любым путем, в основном — калечащей операцией. До сегодняшнего дня хирургический метод лечения для подавляющего большинства больных со злокачественными опухолями является основным. Однако благодаря его комбинации с современной химио- и лучевой терапией теперь половина больных со злокачественными опухолями всех локализаций живут более 5 лет без признаков прогрессирования опухоли, что по канонам современной онкологии считается показателем излечения. При ранних стадиях заболевания процент излечения может достигать 90 и более. Поэтому в последние годы все большее значение приобретают вопросы улучшения качества жизни онкологических больных после хирургического и комбинированного лечения.

На основе принципов онкологической хирургии в сочетании с принципом сохранения хорошего или удовлетворительного качества жизни больных мы предложили понятие адекватной операции в онкологии. Адекватной является операция, выполненная радикально и абластично и при этом обеспечивающая максимально возможное качество жизни пациента (сохранение функции конечности, органа или ликвидация косметического дефекта). Отсюда у каждого конкретного больного только одна операция может быть адекватной. Нарушение любой из двух составляющих — будь то несоблюдение онкологических принципов или неоправданное снижение качества жизни пациента, делает операцию неадекватной. При таком подходе становится необходимым введение в хирургическую службу онкологического учреждения специалистов по пластической хирургии, которые до настоящего времени неоправданно мало используются в онкологии.

Отделение, объединяющее две специальности — онкологию и пластическую хирургию, создано в Московской клинической онкологической больнице № 62. Теперь, имея многолетний опыт работы в этой области, мы с уверенностью можем говорить об оправданности такого решения. Широкое применение методов пластической хирургии позволяет повысить радикальность операций, так как хирург не пытается неосознанно уменьшить блок удаляемых тканей, чтобы облегчить закрытие послеоперационного дефекта. Очень часто при опухолях опорно-двигательного аппарата без использования современных микрохирургических методик просто невозможно произвести одномоментное закрытие огромного дефекта, требующее восстановления костных структур, мышц и кожи. Применение различных методик микрохирургической аутотрансплантации позволяет значительно расширить показания к органосохраняющим операциям при опухолях опорно-двигательного аппарата и принципиально улучшить их функциональные исходы.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Ш., 19 лет, поступил с диагнозом: остеобластокластома левой плечевой кости. В ноябре 1990 г. появилась быстро увеличивающаяся в размерах опухоль. 7.05.91 произведена краевая резекция плечевой кости. Гистологическое исследование удаленного препарата: остеобластокластома с аневризмальной кистой и признаками озлокачествления. Учитывая гистологическое заключение и быстрый рост опухоли, назначено комбинированное лечение. Проведен предоперационный курс дистанционной гамма-терапии на зону опухоли (суммарная очаговая доза 50 Гр). 3.07.91 выполнена операция — резекция диафиза плечевой кости с одномоментным замещением дефекта фрагментом правой малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах. Фиксация проводилась аппаратом Илизарова. Через З мес после операции аппарат снят. Рентгенологически выявлено полное сращение костных фрагментов. При контрольной рентгенографии через 2 года видна выраженная гипертрофия костного трансплантата, наступившая под воздействием возрастающей физической нагрузки. Функция руки восстановлена полностью.

В данном случае без использования микрохирургической техники можно было бы произвести только тотальное удаление плечевой кости с эндопротезированием. Это позволило бы сохранить руку, но значительно ухудшило ее функцию в плечевом и локтевом суставах, чего удалось избежать при резекции диафиза плечевой кости с аутопластикой дефекта малоберцовой костью и сохранением плечевого и локтевого суставов. Следовательно, такая операция в нашем понимании была бы неадекватной. Чрезвычайно важным является то, что дефект плечевой кости был замещен своей живой костью, способной к перестройке и приспособлению к меняющимся условиям жизни. Это исключило опасность развития поздних осложнений, связанных с имплантацией массивного инородного тела, и позволило сохранить полную функцию оперированной руки и полностью восстановить работоспособность молодому человеку.

В качестве примера замещения сложных комбинированных костно-мягкотканных дефектов с использованием микрохирургической техники приводим следующее наблюдение.

Больная Щ., 14 лет, поступила с жалобами на боли и наличие опухолевидного образования в верхнем отделе левого плеча. На рентгенограммах выявлен очаг деструкции левой плечевой кости с патологическим переломом (см. рисунок, а). Гистологическое исследование материала трепанобиопсии: опухоль Юинга. В плане комбинированного лечения больной проведены 2 курса предоперационной внутриартериальной химиотерапии и курс дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 26 Гр. 28.10.93 произведено тотальное удаление левой плечевой кости. По ходу операции выявлено, что лучевой нерв на протяжении 10 см проходит через опухоль. Резецировано 12 см нерва. Дефект плечевой кости замещен аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах — левой малоберцовой костью с ее головкой, которая помещена в область локтевого сустава (см. рисунок, б, в). Дефект лучевого нерва замещен вставкой из икроножного нерва.

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. В последующем проведено 5 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме САР. После операции отмечалось полное выпадение функции лучевого нерва (см. рисунок, г). Проводились лечебная гимнастика, разработка движений в локтевом суставе в специальных ортопедических аппаратах. Через 1,5 года констатированы восстановление функции лучевого нерва, удовлетворительная функция левого локтевого сустава (см. рисунок, д). Через 4 года после начала лечения больная жива без признаков прогрессирования заболевания, хорошо пользуется оперированной рукой.

Рис. 1. Больная Щ. 14 лет. Диагноз: опухоль Юинга левой плечевой кости, патологический перелом.

a — рентгенограмма левой плечевой кости до операции; б — схема пластики дефекта; в — рентгенограмма после операции; г — функция левой кисти через 1 мес после операции; д — функция левой кисти и локтевого сустава через 1,5 года после операции.

Альтернативной операцией у этой больной была экзартикуляция плеча и как следствие — глубокая инвалидность. Замещение дефекта плечевой кости эндопротезом или аллотрансплантатом не имело смысла, так как без восстановления целости лучевого нерва мы бы получили афункциональную руку. Замещение обширных комбинированных костно-мягкотканных дефектов возможно только с использованием аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах.

Создание отделений реконструктивной и пластической хирургии в составе крупных многопрофильных онкологических стационаров является насущной необходимостью. Это позволит значительно улучшить как онкологические, так и функциональные результаты лечения больных со злокачественными опухолями различной локализации. В таких отделениях должны концентрироваться наиболее сложные онкологические больные, лечение которых требует нестандартных хирургических подходов, использования специальных методик и оборудования.

Рассматриваемой проблеме был посвящен состоявшийся в марте 1997 г. первый Международный симпозиум по реконструктивной и пластической хирургии в онкологии, организованный Московской городской клинической онкологической больницей № 62 и Обществом пластической и реконструктивной онкологии при поддержке Комитета здравоохранения Москвы. Помимо онкологов и пластических хирургов из России и стран СНГ, в симпозиуме приняли участие ведущие специалисты из Финляндии, Франции, Германии, США, Сингапура, ЮАР, Израиля, Бельгии, Венгрии. Обсуждались вопросы лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата, молочной железы, головы и шеи. Российские и зарубежные специалисты единодушно подтвердили необходимость широкого внедрения современных методик пластической хирургии в практику онкологических учреждений.

About the authors

A. N. Makhson

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Patient Sch. 14 years old. Diagnosis: Ewing's tumor of the left humerus, pathological fracture.

Download (5MB)

Indexing metadata