Our experience with total hip joint replacement

Full Text

В основу работы положен анализ 3-летнего опыта тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в отделении ортопедии Госпиталя ветеранов войн № 3.

Данный вид оперативного вмешательства постоянно совершенствуется: меняется хирургическая техника, улучшается качество имплантатов и инструментария для их установки, пересматриваются показания к нему, методики послеоперационной реабилитации пациентов. Все это ведет к снижению частоты интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений и как следствие — к избавлению пациентов от постоянных болей, восстановлению их способности самостоятельно передвигаться, не пользуясь костылями, к улучшению качества их жизни. Однако было бы ошибочным считать, что с расширением показаний и освоением техники эндопротезирования тазобедренного сустава проблемы, связанные с лечением врожденной и приобретенной патологии этого сустава, решены.

В этом плане интересен следующий факт. На состоявшемся в 1966 г. симпозиуме SICOT, посвященном вопросам хирургии тазобедренного сустава, выступили J. Charnley, К. McKee, М.Е. Muller. В своих докладах J. Charnley и К. McKee [4, 5] заявили, что тотальное замещение тазобедренного сустава стало распространенной процедурой, несущей весьма невысокий операционный риск, хотя в некоторых случаях по прошествии 10—15 лет может возникнуть необходимость в ревизионном протезировании. И только М.Е. Muller [6] сделал акцент на нерешенных проблемах замещения тазобедренного сустава — причинах развития нестабильности компонентов протеза, поздних инфекционных осложнениях. Он подчеркнул, что, замещая тазобедренный сустав, мы создаем предпосылки для развития качественно нового патологического состояния, которое он назвал нестабильностью протеза тазобедренного сустава. Отсюда его убеждение в том, что тотальное эндопротезирование является операцией резерва, прибегать к которой следует у пациентов старше 65 лет. Это положение сохраняет актуальность и в современной ситуации [7].

В отечественной ортопедии начало эры эндопротезирования связано с именем К.М. Сиваша — автора оригинальной конструкции двухполюсного протеза тазобедренного сустава, созданного в 1957 г. [2] и давшего возможность освоения и развития этого метода на базе отечественных клиник [1].

В нашей практике мы использовали протезы швейцарской фирмы "Protek". Предварительный отбор больных осуществляли на консультативном приеме, во время которого собирали анамнез заболевания, просматривали рентгенограммы и проводили физикальный осмотр больного для определения степени ограничения движений в пораженном суставе, относительного укорочения конечности. Поскольку самостоятельное передвижение такой категории больных затруднено, обследование их в амбулаторных условиях сводилось к минимуму: электрокардиография, анализы крови и мочи. Более углубленное обследование, включавшее эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин), компьютерную томографию, спирографию, сцинтиграфию внутренних органов и скелета, ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей, рентгенографию грудной клетки, поясничного отдела позвоночника, таза (с фокусным расстоянием 115 см), биохимическое и иммунологическое тестирование сыворотки крови, общие клинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, проводилось в стационарных условиях.

Максимальный объем объективной информации о больном помогает избежать возможных ранних послеоперационных осложнений, связанных с усугублением течения хронических дыхательных, сердечно-сосудистых, воспалительных заболеваний, купировать которые бывает чрезвычайно трудно. Возникновение таких осложнений ведет к нарушению программы ранней активизации пациента, процесса раневой репарации и как следствие всего этого — к ухудшению результата оперативного вмешательства. Так, большинство больных, страдающих суставными болями, длительное время принимают неспецифические противовоспалительные препараты, что приводит к возникновению бессимптомных медикаментозных язв желудка или эрозивного гастрита. Первоначально мы назначали ЭГДС только пациентам с уже выявленным ранее язвенным анамнезом и оперировали их лишь после контрольного гастроскопического обследования, подтверждавшего эпителизацию язвенного дефекта, пока не столкнулись со случаем эрозивного желудочного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, для остановки которого потребовались значительные усилия.

После предоперационного обследования больного осматривают терапевт и анестезиолог и решается вопрос о возможности операции в настоящее время или ее отсрочке в связи с ухудшением течения одного из сопутствующих заболеваний. В случае готовности пациента к оперативному вмешательству накануне наряду с седативной терапией, рекомендованной анестезиологом, начинается антибиотико- профилактика. Как правило, назначается 1 г препарата цефалоспоринового ряда или 80 мг гентамицина внутримышечно. Аналогичная доза антибиотика вводится и утром за 30 мин до операции.

Предварительно по рентгенограмме таза, выполненной с фокусным расстоянием 115 см, при помощи шаблонов проводится предоперационное планирование, во время которого подбираются тип протеза с соответствующим методом фиксации, размеры компонентов. Для решения вопроса о методе фиксации мы пользуемся схемой L. Spotorno—S. Romagnoli, которая учитывает возраст, пол больного, степень выраженности остеопороза (балльная система оценки) — индекс Сингха [10], кортико-морфологический индекс. По полученной сумме баллов и определяется метод фиксации: цементный или бесцементный.

Для бесцементного протезирования мы располагаем имплантатами Споторно, ацетабулярными ввинчивающимися чашками Вейла, бесцементными, крепящимися на винтах чашками Мюллера [8] и ревизионными бедренными компонентами Вагнера. Для цементного протезирования используем компоненты протезов Мюллера (низкопрофильная полиэтиленовая чашка, укрепляющее кольцо на винтах, бедренный компонент SLS-77, цемент Sulfix-6).

При данных типах протезов показания к бесцементной фиксации компонентов, с нашей точки зрения, могут быть значительно расширены, что подтверждают и швейцарские ортопеды U. Wherli и P. Witschger. В частности, возраст старше 55 лет у женщин и старше 60 лет у мужчин не является абсолютным показанием к выбору цементной фиксации. На рентгенограммах пациентов этой возрастной категории отмечается сохранная балочная структура проксимального метафиза бедра с достаточной толщиной кортикальной кости, позволяющей обеспечить первичную стабильность бедренного компонента в костномозговом канале за счет создания эффекта press-fit (плотная посадка). Это находит интраоперационное подтверждение: после остеотомии шейки бедра на плоскости опила видна костная структура (calcar femoralis), которая представляет собой отрог компактной кости среди костных балок, идущий от медиального контура бедра (дуги Адамса) параллельно заднему контуру и сходящий на нет в центре бедра, выполненном гемопоэтической губчатой костью. Такая ситуация наблюдается у пациентов указанного возраста, которые, несмотря на свой недуг, не утрачивают оптимизма, сохраняют двигательную активность и этим предотвращают развитие функционального остеопороза. При контрольном осмотре через 2 и 6 мес после протезирования клинических и рентгенологических признаков ранней нестабильности компонентов нами не отмечено.

При просмотре рентгенограммы можно и необходимо определить величину истинного укорочения конечности, так как при физикальном осмотре пациента точно установить ее достаточно сложно в связи с сопутствующей деформацией позвоночника. Существует несколько вариантов укорочения конечности: 1) обусловленное разрушением вертлужной впадины вследствие ее травмы или деструкции; 2) обусловленное разрушением головки бедра, механизм которого сходен с описанным выше; 3) обусловленное обеими указанными причинами — наблюдалось нами при диспластическом коксартрозе с подвывихом или вывихом головки бедра с формированием новой впадины на крыле подвздошной кости, при длительно протекающем идиопатическом коксартрозе; 4) обусловленное смещением вверх бедра в случаях ложного сустава шейки, когда разрушения вертлужной впадины и головки бедра отсутствуют.

Методики предоперационного планирования подробно описаны в руководствах к каждому типу протезов. Необходимо сказать, что от того, насколько правильно выполнены все этапы планирования, зависят длительность оперативного вмешательства и его успех.

При операции мы пользуемся антеролатеральным трансглютеальным хирургическим доступом. Набор ретракторов, входящих в комплект инструментов, дает возможность открыть и обработать вертлужную впадину и костномозговой канал бедра без каких-либо трудностей. Вмешательство усложняется у пациентов, страдающих ожирением, поскольку размеры ретракторов не рассчитаны на разведение столь массивных краев раны и в процессе обработки приходится менять их традиционное положение. Одним из факторов восстановления амплитуды движений в суставе является тотальное иссечение дегенеративно-измененной капсулы сустава, что нередко сопровождается кровотечением из питающих ее сосудов. Для уменьшения интенсивности кровотечения в этой зоне капсулэктомию мы выполняем электрокаутером.

При ревизионном протезировании и первичном протезировании по поводу ложного сустава шейки бедра приходилось сталкиваться с сильно разросшимися рубцовыми тканями, иссечение которых приводило к кровотечению из передней артерии, огибающей шейку бедра. В этих случаях гемостаз выполнялся прошиванием кровоточащего сосуда. После осуществления передней капсулэктомии и остеотомии шейки бедра, если капсула оказывалась спаянной с шейкой, удаление головки и шейки проходило с техническими трудностями. Для облегчения вывихивания головки мы прибегали к дополнительной остеотомии шейки на субкапитальном уровне, и после удаления костного "медальона" головка вывихивалась без проблем.

При имплантации ацетабулярного компонента необходимо, чтобы он был погружен на истинное дно вертлужной впадины, которым является полулунная вырезка. При длительно протекающем воспалительном процессе в суставе последняя бывает закрыта костной пластинкой, которую можно принять за дно впадины, и если чашка протеза будет установлена на этом уровне, то произойдет латерализация центра вращения тазобедренного сустава. Латерализация приводит к нарушению симметричности расположения центров ротации, в результате чего нарушается динамика ходьбы, создаются условия, способствующие развитию нестабильности протеза. В нашей практике такая заросшая костной тканью полулунная вырезка сочеталась с наличием каудального остеофита, что патогенетически может быть объяснено смещением костно-хрящевого абразива с нагрузочной зоны головки бедра и вертлужной впадины в нижний отдел сустава и его организацией в этой области. Технически костная пластинка, закрывающая вырезку, удаляется либо малой зубчатой ложкой (если она тонкая), либо сферической фрезой диаметром 40—42 мм, ориентированной под утлом 90° к продольной оси тела. После этого приступаем к последовательной обработке впадины сферическими фрезами до появления капель крови на субхондральной кости. При правильном предоперационном планировании размер фрезы, после обработки которой на субхондральной кости появились капли крови, соответствует размеру ацетабулярной части протеза.

При бесцементной фиксации бедренного компонента необходимо бережно относиться к губчатой кости вертельной зоны бедра — ткани, обеспечивающей остеоинтеграцию на поверхностях протеза и в результате его стабильность.

После установки компонентов протеза мы выполняем тест-вправление, при котором определяем наличие люфта, наличие тенденции к вывиху, амплитуду движений в суставе, соответствие длин ног. Важным условием стабильности движений в суставе является соблюдение соответствия угла антеверсии чашки и бедренного компонента. Рана послойно ушивается, оставляются дренажи вокруг шейки протеза, в субфасциальном пространстве и в подкожной клетчатке и налаживается система активной аспирации.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений ноги бинтуют эластичными бинтами на операционном столе, сразу после окончания операции и в ближайшем послеоперационном периоде назначают аспирин по 0,2 г 1 раз в сутки в качестве дезагреганта, гепарин по 5000 ЕД 4—6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, внутривенные вливания реополиглюкина (реомакродекс, реоглюман). Кроме того, пациенты занимаются статической гимнастикой и на 2—3-й сутки начинают в сопровождении методиста ЛФК ходить с костылями, дозированно нагружая оперированную ногу. Предпочтительнее знакомить пациента с гимнастическим комплексом и обучать ходьбе при помощи костылей с ограничением нагрузки на ногу на этапе предоперационной подготовки. Это в какой-то степени отвлекает его от мыслей об операции, улучшает психологический настрой.

Рентгенография оперированного сустава выполняется на 2-е сутки и повторно перед выпиской больного, рентгенограммы сравниваются с целью выявления изменения положения компонентов протеза и определения величины нагрузки на ногу.

Для оценки эффективности различных хирургических методик (разные виды костной пластики, методы ушивания раны) очень важно наблюдать оперированных пациентов в течение не только ближайшего послеоперационного периода, но и спустя 2, 4, 6, 12 мес и далее [3]. Такой подход является общепринятым в клиниках, где длительное время занимаются протезированием крупных суставов.

За 3 года нами было произведено 286 операций 245 больным, у 41 больного эндопротезы тазобедренного сустава установлены с обеих сторон. В 122 случаях эндопротезирование выполнено без использования цемента, в 108 — с фиксацией компонентов протеза костным цементом и в 56 произведено комбинированное цементно-бесцементное протезирование.

Идиопатический коксартроз был у 126 человек, ревматоидный артрит — у 34 (из них люпус-артрит у 4), диспластический коксартроз — У 41, посттравматический коксартроз — У 28, ложный сустав шейки бедренной кости — у 46, субкапитальный перелом шейки бедренной кости — у 11.

Из 286 операций 112 выполнено у мужчин, 174 — у женщин. Больным в возрасте до 20 лет произведено 2 операции, от 21 года до 29 лет — 9, от 30 до 39 лет — 14, от 40 до 49 лет — 29, от 50 до 59 лет — 86, от 60 до 69 лет — 84, от 70 до 79 лет — 47 и от 80 лет и старше — 15 операций.

Послеоперационная летальность составила 1,4% (4 больных). Трое больных погибли от острой сердечной недостаточности, у одного смерть наступила на 16-е сутки после операции в результате острого нарушения мозгового кровообращения.

У 14 (4,9%) больных отмечены воспалительные явления в области послеоперационной раны, что потребовало массивной антибактериальной терапии, ревизии ран с удалением гематомы и последующим дренированием. В 12 случаях воспалительные явления были купированы, в 2 отмечено распространение гнойного процесса на зону эндопротеза, что привело в более поздние сроки к необходимости его удаления. После введения в практику методики вакуумного дренирования послеоперационной раны количество гнойных осложнений значительно уменьшилось.

Результаты операций, прослеженные у 281 (98,2%) больного (у 277 в сроки более 1 года), оценивались по методике Schneider [9]. Хорошие результаты (полное отсутствие болей при ходьбе, достаточный объем движений в суставе) отмечены у 235 (83,6%) больных, удовлетворительные (умеренные боли при ходьбе, умеренное ограничение движений в суставе) — у 37 (13,1%), плохие (значительные боли при ходьбе либо полная неопороспособность конечности) — у 9 (3,2%).

Среди негнойных осложнений чаще всего возникали гетеротопические оссификаты в области тазобедренного сустава — У 35 (12,4%) больных. В основном наличие оссификатов ведет к ограничению подвижности в суставе без нарушения опороспособности конечности и болевого синдрома и, как правило, не требует дополнительных вмешательств.

Вывихи эндопротеза наблюдались у 12 (3,9%) больных. У 9 из них вывих произошел в раннем послеоперационном периоде и был легко вправлен. В последующем рецидивов вывиха не отмечалось. У 3 больных рецидивирующие вывихи протеза послужили показанием к повторной операции с переориентацией одного из компонентов протеза, после чего достигнут хороший результат.

Неврит малоберцового нерва возник у 10 (3,5%) больных. У 8 из них проявления неврита были легкими и полностью прошли к моменту выписки из стационара, у 2 длительное время сохранялись легкие нарушения чувствительности голени и стопы без функциональных отклонений.

Нестабильность компонентов эндопротеза в сроки до 1 года наблюдалась у 18 (6,4%) больных. У 6 (2,1%) больных потребовалась повторная операция для замены протеза, у всех достигнут удовлетворительный результат.

В основном осложнения возникали в период освоения метода и во многом были связаны с техническими погрешностями во время проведения операций, а также с ошибками в подборе типа протеза и взаимной ориентации компонентов.

Заключение

Тотальное замещение тазобедренного сустава является эффективным хирургическим методом лечения, но для успешного проведения его необходимы подготовленный персонал, условия повышенной стерильности, слаженно работающая инфраструктура, позволяющая полноценно обследовать и подготовить пациента к операции, грамотно провести его реабилитацию. Постоянный поток больных дает возможность совершенствовать уже освоенные методики и создавать и развивать новые. Необходима организация информационного центра для хранения информации об оперированных больных и результатах их контрольных осмотров, включая рентгенограммы, выполненные в установленные сроки.

About the authors

V. V. Kuzmenko

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

D. I. Yeremin

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

Ye. I. Chekashkin

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

A. A. Yakushin

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

A. O. Karpukhin

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

O. V. Olenin

War Veterans Hospital No. 3; Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files