Outcome prognosis in combined trauma of loco-motor system and brain injury at early hospital period

V. A. Sokolov; Соколов В. A.; E. I. Bialik; Бялик Е. И.; I. A. Sharipov; Шарипов И. А.; V. A. Shchetkin; Щеткин В. А.; M. N. Semenov; Семенова М. Н.; S. A. Markov; Марков С. А.; Yu. S. Ioffe; Иоффе Ю. С.

doi:10.17816/vto106691

Outcome prognosis in combined trauma of loco-motor system and brain injury at early hospital period

Authors: Sokolov V.A.¹, Bialik E.I.¹, Sharipov I.A.¹, Shchetkin V.A.¹, Semenov M.N.¹, Markov S.A.¹, Ioffe Y.S.¹
Affiliations:
1. Moscow Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky
Issue: Vol 4, No 2 (1997)
Pages: 7-12
Section: Original study articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/106691
DOI: https://doi.org/10.17816/vto106691
ID: 106691

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Retrospective study of complications and lethality in 284 victims with combined brain and loco-motor system injury allowed to determine the most important complications that were the cause of lethal outcomes in a great number of cases. Those complications were edema and cerebrum dislocation, acute bleed, early and delayed pneumonia. Purulence of soft tissue wounds and open fractures significance influenced the duration and outcome of treatment. Criteria and schemes of outcome prognosis as well as development of soft tissue wounds and open fractures purulence were worked out.

Keywords

predicting outcomes, damage to the musculoskeletal system, brain, early hospital stage

Full Text

Политравма характеризуется трудностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения возможного и необходимого объема оперативной помощи. Результаты лечения пострадавших с политравмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах нельзя назвать удовлетворительными, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности в первые часы с момента получения травмы (11—77%) [2, 4, 5].

У большинства пострадавших с политравмой имеются осложнения травматического и нетравматического генеза, которые играют основную роль среди причин летальных исходов [1-3, 6].

Объектом нашего исследования были 565 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 1995—1996 гг. Проведено клинико-статистическое исследование по специально разработанной программе с применением медико-информационных карт с последующей обработкой на компьютере IBM PC 286.

Все больные были распределены на 7 групп в зависимости от ведущего повреждения в соответствии с классификацией сочетанных и множественных травм В.А. Соколова (1990). Из этого числа пострадавших для дальнейшего анализа мы выделили 130 (23%) человек с ведущей травмой головного мозга, сочетающейся с менее тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата — ОДА (сочетанная травма головного мозга), — 1-я группа, 50 (8,8%) пострадавших с ведущей травмой ОДА, сочетающейся с менее тяжелой черепно-мозговой травмой (сочетанная травма ОДА), — 2-я группа и 104 (18,4%) пострадавших с равнотяжелой травмой головного мозга и ОДА (сочетанная травма двух областей) — 3-я группа. Из пострадавших, вошедших в эти три группы, умерли 105 человек: в 1-й группе — 39 (30%), во 2-й — 11 (22%) и в 3-й — 55 (52,8%).

У пострадавших 1-й группы основными причинами смерти в ранние сроки (до 3 сут с момента получения травмы) были: отек и дислокация головного мозга — 15 (71,4%) больных, ранние пневмонии — 3 (14,3%), шок и кровопотеря — 3 (14,3%). У пострадавших, умерших в сроки свыше 3 сут после травмы, наиболее частой причиной смерти была развившаяся пневмония — 13 больных (72,2%); у 4 (22,2%) больных смерть наступила вследствие отека и дислокации головного мозга и у одного — от тромбоэмболии легочной артерии.

Во 2-й группе наибольшая летальность отмечена в ранние сроки после травмы. Основной причиной смерти в этот период были шок и кровопотеря — у 7 пострадавших; один больной погиб от жировой эмболии. В более поздние сроки (свыше 3 сут) в этой группе умерли 3 больных: один от тромбоэмболии легочной артерии и двое от пневмонии.

В 3-й группе пострадавших в ранние сроки (до 3 сут с момента получения травмы) основными причинами смерти были шок и кровопотеря — 19 (63,3%) больных, отек и дислокация головного мозга — 7 (23,3%) и ранняя пневмония — 4 (13,4%). Позднее 3-х суток умерли 25 пострадавших. Причиной летального исхода в 76% случаев явилась пневмония, в 16% — отек и дислокация головного мозга, в 4% — тромбоэмболия легочной артерии и в 4% — жировая эмболия.

На основе анализа осложнений и летальности мы разработали схемы прогнозирования летальных исходов вследствие этих осложнений у рассматриваемого контингента пострадавших.

Схема 1. Прогнозирование летального исхода вследствие отека и дислокации головного мозга при сочетанной травме головного мозга (1-я группа)

В схеме 1 представлен алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие развития

отека и дислокации головного мозга. Это осложнение имеет наибольшую значимость у пострадавших с сочетанной травмой головного мозга (1-я группа) и с сочетанной равнотяжелой травмой головного мозга и ОДА (3-я группа). Прогнозирование базируется на данных клинического, неврологического и специальных методов исследования: рентгенографии костей черепа, эхоэнцефалоскопии черепа (ЭхоЭС), компьютерной томографии (КТ) черепа. Кроме того, в схему введены факторы, ухудшающие прогноз лечения на 10—20%. К ним мы отнесли кровопотерю более 1 л, тяжелые сопутствующие заболевания и возраст пострадавшего старше 70 лет.

Схемы 2а и 2б отражают алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие острой кровопотери. Это осложнение наиболее значимо у пострадавших с сочетанной травмой ОДА (2-я группа). Основными прогностическими признаками являются: степень снижения артериального давления при поступлении, длительность периода гипотензии, степень падения гемоглобина, нарушение дыхания. Учитывается также оценочная внутренняя и наружная кровопотеря из мест повреждений (которую можно рассчитать лишь приблизительно по характеру повреждений костей и мягких тканей): если она меньше 1,5 л, то прогноз не ухудшается, если больше 1,5 л, прогноз ухудшается в пределах 10%. В 3-й группе внутричерепные гематомы, ушиб головного мозга II—III степени и сопровождающий их отек головного мозга ухудшают прогноз на 40%.

Схема 2а. Прогнозирование летального исхода вследствие острой кровопотери при сочетанной травме ОДА (2-я группа)

Схема 2б.Прогнозирование летального исхода вследствие острой кровопотери при сочетанной равнотяжелой травме головного мозга и ОДА (3-я группа)

Схема 3. Прогнозирование летального исхода вследствие развития ранних (до 3 сут) пневмоний при сочетанной травме головного мозга (1-я группа)

Схема 4. Прогнозирование летального исхода вследствие развития пневмонии в сроки свыше 3 сут при сочетанной травме головного мозга и ОДА (1—3-я группы)

В схемах 3 и 4 отражен алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие развития пневмоний, причем мы разделили пневмонии, возникшие в ранние сроки после травмы (до 3 сут) и развившиеся позднее 3-х суток. Как показал анализ летальности, развитие пневмоний играет роль в танатогенезе во всех трех группах больных. Для прогнозирования исходов лечения у рассматриваемой категории пациентов важное значение имеют данные, полученные при первичном и повторных рентгенографических исследованиях легких. Так, если по результатам рентгенографии легких и клиническим данным делается заключение, что у больного имеется отек легких, то необходимо проводить дифференциальную диагностику между кардиогенным отеком легких и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, поскольку лечебные мероприятия при этих состояниях существенно различаются. В прогнозировании летальных исходов при развитии ранних пневмоний большое значение мы придаем отягощающим факторам: кровопотере, аспирации, контузии легких, жировой эмболии.

Для прогнозирования летальных исходов при пневмониях, развившихся в сроки более 3 сут после травмы (см. схему 4), важное значение имеют динамика очага затемнения в легочной ткани, а также отягощающие факторы, к которым мы относим наличие у больного трахеостомы, контузию легких, возраст пациента старше 70 лет и тяжелые сопутствующие заболевания.

Прогнозирование нагноений ран мягких тканей и открытых переломов

Параметры, используемые для прогнозирования	Сочетанная травма ОДА (2-я группа)	Сочетанная равнотяжелая травма головного мозга и ОДА (3-я группа)	вероятность развития нагноений (в %)
	Сочетанная травма ОДА (2-я группа)		Сроки хирургической обработки:
	до 12 ч	5	5
свыше 12 ч	10	12
Локализация раны:
верхняя конечность	—	—
бедро	—	—
голень	2	2
стопа	5	5
Зона повреждения мягких тканей- и костей: малая
средняя	2	2
большая	10	10
Остеосинтез: погружной	8	25
внеочаговый	6	10
нет	8	15
Швы на рану:
глухие	2	10
редкие	—	10
Дренирование: активное	5	**
пассивное	7	*
нет	10	*
Применение антибиотиков:
да	2	**
нет	5	*

* У всех больных проводилось активное дренирование и применялись антибиотики. ** Не отмечено.

— На материале авторов не наблюдалось.

В схеме 5 представлено прогнозирование таких осложнений, как нагноения ран мягких тканей и открытых переломов. Эти осложнения менее значимы для танатогенеза, чем описанные выше, но при их развитии существенно увеличиваются сроки временной нетрудоспособности и исходом лечения, как правило, является инвалидность больного. Наибольшее значение нагноения ран мягких тканей и открытых переломов имеют во 2-й и 3-й группах пострадавших. Для прогнозирования развития нагноений мы использовали следующие параметры: сроки проведения первичной хирургической обработки ран, локализация раны, обширность повреждений мягких тканей и костей, вид примененного остеосинтеза, характер ушивания и дренирования послеоперационной раны, антибактериальная терапия.

Таким образом, проведенный анализ летальности при сочетанной травме головного мозга и ОДА позволил выявить наиболее существенные осложнения, развитие которых в разные сроки после травмы в значительном числе случаев приводит к летальному исходу. На основе изучения осложнений и летальности разработаны критерии, на базе которых составлены схемы прогнозирования летальных исходов вследствие развития осложнений у рассматриваемой категории пострадавших. Применение этих схем будет способствовать ранней диагностике и лечению осложнений, что в конечном счете приведет к снижению летальности.