State of Specialized Outpatient Trauma and Orthopedic Care in the Russian Federation. Development Perspectives

Full Text

Введение. Травмы, другие несчастные слу- чаи и болезни костно-мышечной системы явля- ются огромным экономическим бременем как для здравоохранения, так и для общества в целом. В структуре первичной заболеваемости во всех воз- растных группах населения травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин за- нимают второе ранговое место после болезней орга- нов дыхания. По данным официальной статистики, в 2016 г. в РФ травмы и другие несчастные случаи в структуре первичной заболеваемости у детей со- ставили 5,9%, у подростков - 12,7%, у взрослых - 15,0% (среди населения старше трудоспособного возраста 13,8%). В структуре общей заболеваемо- сти болезни костно-мышечной системы занимают второе место после болезней органов кровообраще- ния среди населения старше трудоспособного воз- раста, составляя 14,4%. Среди причин временной нетрудоспособности травмы и болезни костно-мышечной системы за- нимают первое место, на их долю приходится 28,8% всех трудовых потерь (болезни органов дыхания составляют 20,9%, органов кровообращения - 11,2%). В 2016 г. ежедневно в стране в связи с вре- менной утратой трудоспособности не участвовали в трудовой деятельности до 10,6 тыс. пострадавших от травм, других несчастных случаев и больных с различной патологией опорно-двигательного ап- парата. Всего в результате нетрудоспособности вследствие травм, отравлений и других послед- ствий воздействия внешних причин и болезней костно-мышечной системы было потеряно 85,4 млн рабочих дней. По экспертным оценкам непрямые затраты, связанные с болезнями, относящимися к классам XIV и XIX в соответствии с МКБ-10, до- минируют среди таковых для других заболеваний. Потери от последствий травм, болезней костно- мышечной системы, затраты на лечение и реаби- литацию огромны. Это позволяет рассматривать травматизм и ортопедическую заболеваемость как экономическую проблему, без решения которой не- возможно поступательное и динамичное развитие общества. Цель исследования: изучить состояния специ- ализированной помощи больным с заболеваниями костно-мышечной системы и травмами опорно- двигательного аппарата в медицинских организа- циях, оказывающих помощь в амбулаторных усло- виях. МаТериаЛЫ и МеТодЫ На основании данных официальной статисти- ки (форма 12 «Сведения о числе заболеваний, за- регистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», форма 14 «Сведения о деятельности стационара», форма 16-ВН «Сведения о причинах временной не- трудоспособности», форма 30 «Сведения об учреж- для цитирования: Еськин Н.А, Андреева Т.М. Состояние амбулаторной специализированной травматолого-ортопедиче- ской помощи населению в Российской Федерации. Перспективы развития. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017; 4: 5-10. Cite as: Es’kin N.A., Andreeva T.M. State of specialized outpatient trauma and orthopedic care in the Russian Federation. Development perspectives. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N. N. Priorova. 2017; 4: 5-10. дении здравоохранения», форма 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других послед- ствиях воздействия внешних причин») изучены по- казатели травматизма и заболеваемости болезнями костно-мышечной системы в различных возраст- ных группах населения и состояние амбулаторной травматолого-ортопедической помощи населению за период 2007-2016 гг. реЗУЛЬТаТЫ В течение последних 10 лет (2007-2016 гг.) трав- мы и болезни костно-мышечной остаются одними из наиболее распространенных заболеваний. В струк- туре заболеваемости среди взрослого населения травмы и болезни костно-мышечной системы со- ставляют 11,5%, занимая третье место после забо- леваний органов кровообращения (19,7%) и органов дыхания (14,2%). Среди детей в возрасте 0-14 лет включительно и среди детей подросткового возрас- та травмы и патология костно-мышечной системы занимают второе место после заболеваний органов дыхания, составляя 8,1 и 15,3% соответственно. По данным медицинских организаций, оказы- вающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в течение последних 10 лет число травм, отравлений и некоторых других последствий воз- действия внешних причин постоянно превышает 13 млн. За 10-летний период уровень травматиз- ма среди взрослого населения снизился на 4,8% и в 2016 г. составил 82,7 на 1000 взрослого населения. Среди детей подросткового возраста (15-17 лет включительно) травматизм показал устойчивый рост, составивший 29,8%, и достиг показателя 174,6 0/000. Среди детей в возрасте до 14 лет вклю- чительно отмечено снижение уровня травматиз- ма всего на 2,7%, который составил в 2016 г. 105,2 на 1000 детей соответствующего возраста. В то же время травматизм среди детей первого года жиз- ни вырос в 1,6 раза. Если в 2007 г. среди детей этой возрастной группы было зарегистрировано 23 618 травм, отравлений и других несчастных случаев, то в 2016 г. - уже 46 026 (рис. 1, 3). Обращаемость населения в амбулаторно-поли- клинические медицинские организации по поводу заболеваний костно-мышечной системы, начиная с 2012 г., превышает 19 млн человек в год. За ана- лизируемый период показатель заболеваемости взрослого населения и детей подросткового воз- раста вырос на 11,1 и 14,7% соответственно. Среди детского населения отмечено снижение уровня за- болеваемости на 6,5%. Однако за этот период за- болеваемость детей первого года жизни выросла с 20,0 (2007 г.) до 25,1 на 1000 детей первого года жиз- ни в 2016 г. (рис. 2, 3). В 2016 г. показатель заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди взрослого насе- ления составил 141,4 на 1000 взрослого населения. В 46,1% случаев больные были старше трудоспособ- ного возраста, у которых уровень заболеваемости был в 1,9 раза выше. Подавляющее большинство (74,9%) зарегистрированных больных проживало в городах. Показатели заболеваемости равнялись 153,4 0/000 у жителей городов и 105,6 0/000 у сельских жителей. В структуре заболеваемости преоблада- ли деформирующие дорсопатии и остеоартрозы различной локализации. Уровень заболеваемости болезнями костно- мышечной системы среди детского населения со- ставил 76,7 0/000, при этом у детей, проживающих в городах, этот показатель был в 2 с лишним раза выше по сравнению таковым у сельских жителей: 90,5 против 42,4 на 1000 соответствующего детского населения. Показатель общей заболеваемости болезня- ми костно-мышечной системы среди детей под- росткового возраста составил в среднем 171,9 0/000. Уровень заболеваемости среди подростков, прожи- вающих в городах, был в 1,6 раза выше, чем среди подростков, проживающих в сельской местности: 193,5 и 119,6 на 1000 соответствующего населения. Подавляющее большинство пострадавших в результате травм и других несчастных случаев и больных с патологией костно-мышечной системы получали лечение в амбулаторных условиях. Даже при переломах различной локализации постра- давшие, как правило, не нуждались в госпитали- зации. В 2016 г. было госпитализировано 25,5% по- страдавших от всех зарегистрированных взрослых травматологических больных с переломами. Среди детского населения (до 17 лет включительно) этот показатель был еще ниже и составил 17,4%. На протяжении последних 10 лет доля травма- толого-ортопедических больных, которые нужда- лись в стационарном лечении, менялась незначи- тельно. В 2016 г. этот показатель не превышал 16% для пострадавших от травм, а в случае заболева- ний костно-мышечной системы составил 7,4% для взрослых и 4,5% для детей (рис. 4). Таким образом, большинство больных с трав- мами и заболеваниями костно-мышечной системы получают специализированную травматолого-ор- топедическую помощь в амбулаторных условиях. Структурным подразделением медицинских орга- низаций, оказывающих первичную специализиро- ванную помощь, является кабинет травматологии и ортопедии. В период 2007-2012 гг. число кабинетов постепенно увеличивалось с 2516 до 3291. С 2013 г. имело место уменьшение количества этих специ- ализированных подразделений до 2988 в 2016 г. (рис. 6). В сельских муниципальных образованиях число медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за 9 лет (2005-2014 гг.) снизилось в 2,9 раза [1]. В 2016 г. в амбулаторной сети работало 5116 вра- чей травматологов-ортопедов, что составило в сред- нем 0,3 травматолога-ортопеда на 10 000 взрослого и детского населения при обеспеченности по штат- ному расписанию 0,6 на 10 000 населения. В 2016 г. дефицит специалистов составил в среднем 42,0%. Высокая укомплектованность врачебными кадра- ми (88,1%) достигается за счет совместительства. Коэффициент совместительства в среднем был ра- вен 1,5 с колебаниями по регионам от 1,1 до 3,0. В 2016 г. по поводу травм, заболеваний костно- мышечной системы и с профилактической целью посетило медицинские организации, оказывающие амбулаторную помощь, свыше 36 млн человек, из которых 86,2% были жителями городов. В 80,3% случаев визиты были обусловлены травмами и за- болеваниями костно-мышечной системы и только в 19,7% случаев были выполнены с профилактиче- ской целью. В течение года в амбулаторных условиях трав- матолого-ортопедическим больным было выпол- нено 365 881 оперативное вмешательство. Из всех операций только 5,7% было проведено в условиях дневного стационара. Подавляющее большинство (78,7%) больных было городскими жителями. оБСУждение Специализированная травматолого-ортопеди- ческая амбулаторная служба представляет собой первый и важный этап охраны здоровья населения. В сложившихся социально-экономических услови- ях негативные процессы в амбулаторно-поликли- ническом секторе здравоохранения стали более очевидными. Ежегодно в медицинские организации, которые оказывают амбулаторную помощь, обращается свыше 13 млн взрослых и детей, пострадавших в результате травм, и свыше 19 млн больных с пато- логией костно-мышечной системы. В течение по- следних лет сохраняется высокий уровень травма- тизма среди детей подросткового возраста и рост ортопедической заболеваемости во всех возраст- ных группах. В то же время показатели травматизма и орто- педической заболеваемости учитывают только об- ращаемость населения за медицинской помощью. Истинная заболеваемость болезнями костно-мы- шечной системы и истинные показатели травма- тизма гораздо выше, поскольку обращаемость на- селения за медицинской помощью определяется рядом факторов и прежде всего доступностью спе- циализированной медицинской помощи. Во многом именно этим обстоятельством объясняются значи- тельно более низкие показатели общей и первич- ной заболеваемости травматизма и ортопедической заболеваемости среди сельского населения. Из общего числа пострадавших от травм и боль- ных с заболеваниями костно-мышечной систе- мы подавляющее большинство нуждается только в амбулаторном лечении. После госпитализации больные также заканчивают лечение в поликлини- ческих учреждениях. Таким образом, организация амбулаторной травматолого-ортопедической помо- щи имеет приоритетное значение для сокращения сроков лечения и восстановления трудоспособно- сти и снижения уровня инвалидизации. На протяжении последних 10 лет амбулатор- ная специализированная травматолого-ортопе- дическая служба испытывает огромный дефицит специалистов. Высокий показатель укомплекто- ванности врачебными кадрами свидетельствует о постоянной перегрузке травматологов-ортопедов. При отсутствии травматологов-ортопедов при- ем больных осуществляется, как правило, общими или детскими хирургами. Однако амбулаторная служба испытывает нехватку и этих специалистов. В 2016 г. дефицит общих и детских хирургов, за- нятых в амбулаторной сети, составил 47,3 и 39,7% соответственно. Нельзя исключить, что в ряде слу- чаев имеет место замещение имеющихся должно- стей специалистами другого профиля, что неред- ко приводит к позднему выявлению врожденных и приобретенных ортопедических заболеваний и неадекватному лечению. Ежегодно регистриру- ются больные подросткового возраста с впервые выявленными врожденными деформациями бедра (151 случай в 2015 г., 153 случая в 2016 г.); выпол- няются операции при врожденных деформациях бедра детям в возрасте до 1 года. Диспансерное наблюдение за больными, страдающими хрони- ческими заболеваниями костно-мышечной сис- темы, с последствиями тяжелых травм в целом проводится неудовлетворительно (см. таблицу). Профилактические осмотры детского населения осуществляются не в полном объеме. Кроме того, в большинстве случаев медицин- ские организации, оказывающие помощь в амбу- латорных условиях, имеют слабую материально- техническую базу и практически не в состоянии проводить реабилитационное лечение травматоло- го-ортопедическим больным. В 2016 г. в медицин- ских организациях, оказывающих помощь в амбу- латорных условиях, функционировало всего 1644 кабинета по лечебной физкультуре для взрослых и 1131 кабинет для детей. Из всех выделенных штат- ных должностей врачей по лечебной физкультуре занято всего 71,6%. Одним из прогрессивных методов организа- ции, способствующей повышению уровня ам- булаторно-поликлинической помощи, является стационарзамещающая форма оказания специ- ализированной помощи. Предпосылками к созда- нию дневных стационаров послужили удорожа- ние стационарного этапа медицинской помощи, возможность применения на поликлиническом уровне современных методов диагностики и ле- чения, расширяющих рамки амбулаторной по- мощи. Спектр патологии, которые целесообразно лечить в условиях дневного стационара, постоян- но расширяется: неосложненные переломы, ожо- ги и раны, заболевания позвоночника (в том чис- ле остеохондроз), деформирующий остеоартроз, контрактуры суставов, плечелопаточный пери- артрит, проведение медицинской реабилитации после травм и прочие состояния [2]. К сожалению, этот вид помощи внедряется в практику здраво- охранения крайне медленно. Одной из причин яв- ляется недостаточное материально-техническое обеспечение амбулаторной службы. Заключение. Учитывая высокие показатели травматизма и заболеваемости болезнями кост- но-мышечной системы, создание системы спе- циализированной помощи населению, начиная с амбулаторного звена и кончая центрами восстано- вительного лечения, остается актуальной. Особого внимания требует организация специализирован- ной помощи больным с ортопедической патологи- ей. Поскольку болезни костно-мышечной системы редко являются причиной летальных исходов, внимание к больным с ортопедическими заболева- ниями сведено к минимуму. Вместе с тем рост за- болеваемости болезнями костей и суставов реги- стрируется во всех развитых страна мира. В США костно-мышечные заболевания составляют более половины всех хронических заболеваний среди на- селения старше 50 лет. В 2011 г. прямые и непря- мые затраты в связи с ортопедической патологией составили 874 млрд долларов, или 5,7% валового национального продукта США [6]. Если оставить без изменения сегодняшнее состояние ортопеди- ческой помощи населению, то заболеваемость на- селения и тяжесть патологического процесса будут расти из года в год. Демографические прогнозы до 2030 г. свидетельствуют о том, что старение населе- ния страны будет продолжено и удельный вес на- селения в возрасте 60 лет и старше увеличится до 27%. Следствием этого будет замедление процесса трудового замещения, рост нагрузки на население трудоспособного возраста и увеличение расходов на социальное обеспечение. Учитывая масштабы страны, плотность и ха- рактер расселения, численность городского и сель- ского населения, транспортные связи, местные особенности и обычаи, в организации доступной специализированной амбулаторной травматолого- ортопедической помощи должен быть использован территориальный подход [4, 5]. Научно-исследовательские институты травма- тологии и ортопедии, а также кафедры травмато- логии, ортопедии и военно-полевой хирургии, на- ходящиеся на территории округа, должны взять на себя консультативную диагностическую и ле- чебную помощь практическому здравоохранению, способствовать внедрению передовых технологий, способных улучшить качество оказания травмато- лого-ортопедической помощи на муниципальном и региональном уровнях. Эти учреждения участвуют в подготовке специалистов и повышении квалифи- кации врачей, оказывающих помощь пострадав- шим от травм и больным с патологией опорно-дви- гательного аппарата. На уровне областных центров целесообразным является организация диагностических поликли- ник, оснащенных современных оборудованием, способным оказывать диагностическую и консуль- тативную и лечебную помощи больным с послед- ствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы. В настоящее время первостепенными задачами укрепления амбулаторной специализированной травматолого-ортопедической помощи населения являются: • осуществление обязательств в соответствии с Приложением № 1 к Приказу МЗ РФ от 12 ноя- бря 2012 № 901н «Об утверждении порядка оказа- ния медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» [3]; • выполнение штатных нормативов врачей трав- матологов-ортопедов в медицинских организаци- ях, оказывающих медицинскую помощь населе- нию в амбулаторных условиях, в соответствии с Приложением № 2 к Приказу от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении порядка оказания медицин- ской помощи населению по профилю «травматоло- гия и ортопедия»: 1 ставка травматолога-ортопеда на 15 тыс. взрослого населения и 1 ставка травмато- лога-ортопеда на 12,5 тыс. детского населения; • подготовка врачей травматологов-ортопедов для устранения дефицита врачебных кадров в медицинских организациях, оказывающих специ- ализированную травматолого-ортопедическую по- мощь в амбулаторных условиях; • выполнение программы систематического повы- шения квалификации травматологов-ортопедов, а также подготовки врачей других специальностей (хирургов, педиатров, врачей общей практике, вра- чей скорой медицинской помощи) по актуальным вопросам травматологии и ортопедии; • оснащение медицинских организаций, оказы- вающих специализированную травматолого-ор- топедическую помощь в амбулаторных условиях, необходимым диагностическим и лечебным обору- дованием, что даст возможность увеличить объем выполняемых стационарзамещающих технологий в дневных стационарах; • приведение к реальным потребностям сельско- го населения структуры медицинских организаций - ФАП - врачебная амбулатория. Для повышения доступности специализированной помощи на базе центральных районных больниц следует органи- зовать постоянно действующие мобильные вра- чебные бригады, оснащенные современным обору- дованием и аппаратурой, имеющие необходимый запас медикаментов. Только комплексный подход к решению про- блемы позволит обеспечить раннюю диагностику заболеваний и начать проводить патогенетическое лечение до развития необратимого процесса, спо- собствуя тем самым улучшению здоровья населе- ния. Повышение реальной доступности медицинской помощи для всего населения - это создание право- вых, экономических и организационных условий для предоставления медицинских услуг, виды, ка- чество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и запросам населения, современ- ному уровню медицинской науки.

About the authors

N. A Es’kin

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

Tat’yana M. Andreeva

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics

Email: nomo-cito@rambler.ru
cand. med. sci., senior scientific worker, department for scientific research planning and coordination Moscow, Russia

References

Supplementary files