Treatment of Comminuted Intraarticular Fracture of Distal Radius with Arthroscopic Reposition of Fragments under External Fixation

Full Text

Введение. Переломы дистального метаэпи- физа лучевой кости (ДМЛК) являются самыми частыми переломами у человека, их доля от всех травм опорно-двигательного аппарата, по дан- ным литературы, составляет от 8 до 17% [1-5]. 12 Несмотря на такую многочисленность больных, до настоящего времени так и не определен оп- тимальный способ лечения перелома ДМЛК и не разработаны единые лечебные протоколы [3-5]. Большинство пациентов с переломами ДМЛК под- вергается консервативному лечению с гипсовой иммобилизацией конечности, однако при осколь- чатом внутрисуставном характере перелома ча- сто не удается достичь адекватной репозиции, нередко возникают вторичные смещения отлом- ков. Оперативное лечение больных с переломами ДМЛК не смогло кардинально разрешить возник- шие проблемы. Так, нарушение функции верхней конечности вследствие неправильного сращения отломков при переломах ДМЛК наблюдается в среднем в 23,6% случаев при консервативном ле- чении и с частотой от 4 до 10,6% - при оператив- ном (в зависимости от вида вмешательства) [2]. В настоящее время установлены 5 факторов, влияющих на стабильность отломков при пере- ломе ДМЛК: смещение суставной поверхности в тыльную сторону более 20°, отрыв тыльной по- верхности дистального метаэпифиза, внутри- суставной характер перелома, сочетанный уни- латеральный перелом локтевой кости, возраст пациента более 60 лет [3, 4]; при наличии этих факторов консервативное лечение оскольчатого внутрисуставного перелома ДМЛК нежелательно [4, 5]. Большинство исследователей [4-12] сходит- ся во мнении, что наилучшая репозиция отломков достигается при использовании оперативного ме- тода, так как сохранение смещения внутрисустав- ных отломков более 1 мм способствует развитию посттравматического артроза [8-12]. По данным литературы [4-7, 13, 14, 21], применение блоки- руемых пластин, располагаемых по ладонной по- верхности лучевой кости, обеспечивает лучший результат, чем использование аппаратов внеш- ней фиксации (АВФ) в сочетании с дополнитель- ной фиксацией спицами, поскольку позволяет минимизировать смещение внутрисуставных от- ломков. Некоторые авторы сообщают, что приме- нение артроскопически ассистированной репози- ции приводит к улучшению результатов лечения оскольчатого внутрисуставного перелома ДМЛК за счет хорошего обзора суставной поверхности [15, 19-21]. Такой прогресс в первую очередь свя- зывают с тем, что артроскопия - менее инва- зивное вмешательство, чем артротомия; в то же время эта методика удлиняет оперативное вме- шательство, требует опыта хирурга, специального оборудования и оснащения, поэтому роль артро- скопического сопровождения остеосинтеза ДМЛК до сих пор остается не ясной [15]. Цель настоящего исследования: определить целесообразность и эффективность применения артроскопии в процессе хирургического лечения оскольчатого перелома ДМЛК, особенно в условиях внешней фиксации лучезапястного сустава (ЛЗС). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Работа состояла из экспериментальной и клини- ческой части. Экспериментальная часть исследования про- ведена с целью топографо-анатомической оценки эргономики артроскопических доступов к ЛЗС при выполнении вмешательства в условиях внешней фиксации. Исследование выполняли на кадаверном материале (4 тела) с разрешения этического коми- тета ФФМ МГУ и родственников покойных в сро- ки 2-3 сут после биологической смерти. Средний возраст умерших составил 65,4±4,5 года, ни один из них ранее не имел переломов ДМЛК. Внешнюю фиксацию ЛЗС обеспечивали за счет АВФ, кото- рый представлял собой соединенные между со- бой резьбовыми штангами 2 полукольца аппарата Илизарова диаметром до 15 см, смонтированные на двух спицах, проведенных параллельно во фрон- тальной плоскости через основания II-V пястных костей и через лучевую кость перпендикулярно к ее оси. Дистракцию осуществляли до 4 мм расши- рения суставной щели. Монтаж АВФ осуществля- ли на обеих верхних конечностях, т. е. в целом было выполнено 8 экспериментальных вмешательств. Следующим этапом осуществляли артроскопию ЛЗС через все порты (1-2, 3-4, 4-5, 6R, 6U, VR (ла- донный доступ) (см. рисунок). Поскольку большин- ство артроскопических портов расположены дор- сально и на одной стороне с полукольцами АВФ, нами была произведена клинико-эксперименталь- ная стереометрическая оценка эргономики дор- сальных эндодоступов. При этом оценивали угол наклона артроскопа (УНА) относительно перпен- дикуляра, опущенного к плоскости оперативного вмешательства, и возможность осмотра всех эле- ментов ЛЗС. Клиническая часть исследования была по- строена на анализе результатов хирургического лечения 68 пациентов (45 мужчин, 23 женщины) с внутрисуставными переломами ДМЛК, выпол- ненного на клинических базах ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова с 2011 по 2016 г. Критерии включения в исследование: Ј оскольчатый внутрисуставной характер пере- лома ДМЛК со смещением суставной поверхности лучевой кости более 20° от нормы; Ј диастаз между дистальным отломком (отлом- ками) и метаэпифизом более 2 мм или укорочение лучевой кости более 2 мм (нестабильные переломы типа В3-С2 по AO/ASIF). Критерии исключения: Ј открытые переломы типа Gustilo-Anderson II- III [17]; Ј патологические переломы; Ј наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ревматические болезни, инсулинозависимый са- харный диабет); Ј наличие психических заболеваний. Сразу при поступлении в стационар проводили осмотр пациента, сбор анамнеза, выполняли рент- генографию ЛЗС в прямой и боковой стандартных проекциях. Средний возраст пациентов составил 38±14,1 года, большинство (57,4%) прооперированных - это социально активные пациенты в возрасте от 20 до 60 лет (табл. 1). Операции выполняли в среднем через 6,5 сут после поступления в стационар (самое раннее на 3-и сутки, самое позднее на 9-е сутки). На первом этапе лечения под проводниковой анестезией (межлестничная блокада 1% раствором лидокаина в объеме 25,5±7,0 мл) выполняли внео- чаговую фиксацию ЛЗС с его дистракцией в АВФ описанной выше конструкции без попыток закры- той ручной репозиции. Дистракцию сустава осу- ществляли до 3-5-миллиметрового расширения суставной щели под контролем электронно-опти- ческого преобразователя (ЭОП). На втором этапе выполняли остеосинтез лучевой кости пластиной с угловой стабильностью, располагаемой по ладонной поверхности. В 48 (70,6%) на- блюдениях была использована пластина DVR Bio- met, в 20 (29,4%) - VA-LCP Synthes. Пострадавшие были подразделен на две груп- пы по 34 человека (табл. 2). В группе сравнения качество репозиции при накостном остеосинтезе оценивали с помощью ЭОПа, в группе исследо- вания в дополнение к ЭОПу репозицию отломков осуществляли с артроскопическим сопровожде- нием при помощи телескопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°. Во время операции использовали пневматиче- ский турникет на плече. Доступ для имплантации фиксатора осуществляли между сухожилием лу- чевого сгибателя запястья и лучевой артерией; длина кожного разреза зависела от типа перело- ма и варьировала от 6 до 12 см, составив в среднем 8,8±2,2 см. Репозицию проводили при помощи элеваторов и спиц Киршнера, контроль за репозицией осу- ществляли при помощи ЭОПа. В 51 (75%) наблю- дении смещение ладонных фрагментов относи- тельно проксимального было выражено сильнее, чем дорсальных, поэтому провизорную фикса- цию спицами выполняли с тыльной стороны так, чтобы спицы не мешали последующей импланта- ции пластины по ладонной поверхности лучевой кости. Следующим этапом в группе исследования вы- полняли артроскопию ЛЗС через стандартные пор- ты (1-2, 3-4, 4-5, 6R, 6U, VR) с визуализацией всех поверхностей сустава. Основными портами для ви- зуализации лучевой суставной поверхности были 3-4 (использовали в 100% наблюдений) и VR (32,4%, 11 пациентов), для манипуляции во всех случаях использовали порты 4-5, 6R. Удаление гематомы и дебридмент осуществля- ли при помощи артрорезектора. Использование ладонного и дорсальных портов (VR, 3-4, 4-5, 6R) позволило оценить состояние не только соответ- ствующих суставных поверхностей, но и ладье- видно-полулунной, полулунно-трехгранной свя- зок, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК). При обнаружении депрессии центральных фрагментов мешающие репозиции субхондрально расположенные спицы удаляли и осуществляли «подъем» центральных фрагментов при помощи тупоконечного манипулятора. Небольшие смеще- ния крупных фрагментов устраняли манипуля- цией спицей Киршнера, используемой в качестве «джойстика». Репозицию считали завершенной, если диастаз или «ступенька» между отломками не превышали 0,5 мм. Завершающим этапом была окончательная фик- сация перелома при помощи ладонной пластины. Установку субхондральных винтов контролирова- ли артроскопически и при помощи ЭОПа. Крупные фрагменты шиловидного отростка лучевой кости (6 наблюдений - 8,8%) фиксировали дополнитель- ными винтами вне пластины. После завершения остеосинтеза АВФ демонтировали. По окончании операции оценивали необходимость в послеопера- ционной иммобилизации в зависимости от степени повреждения связочного и треугольного фиброзно- хрящевого комплекса ЛЗС. Результат лечения оценивали на основании рентгенограмм, амплитуды движения в ЛЗС, силы кистевого хвата спустя 3, 6, 12 мес после операции. Субъективную оценку функции верх- ней конечности проводили при помощи опрос- ника Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) [18]. Поскольку угол наклона суставной поверхности лучевой кости в норме варьиру- ет от 4° до 13°, оценку его восстановления после операции осуществляли при сравнении с рентге- нограммами ЛЗС неповрежденной стороны. Для этого измеряли величину угла наклона суставной поверхности лучевой кости, восстановленную при остеосинтезе (угол оценивали на рентгено- граммах ЛЗС в стандартной боковой и аксиаль- ных проекциях), и делили ее на величину воляр- ного угла неповрежденной стороны; полученную величину выражали в процентах. Амплитуду движений в ЛЗС определяли при помощи гонио- метра. Для оценки силу хвата использовали пру- жинный динамометр. Статистическую обработку осуществляли при помощи программы STATISTICA© 6.0 с использо- ванием t-критерия Стьюдента и критерия Манна -Уитни. Различия считали статистически значи- мыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ При проведении экспериментальной стереоме- трической оценки эргономики эндодоступов в усло- виях внешней фиксации ЛЗС при помощи АВФ в режиме дистракции было показано, что ни в одном исследовании УНА не превысил 45°, что при нали- чии оптики с углом обзора 30° позволило осмотреть все внутрисуставные анатомические элементы. Установлено, что даже при значении УНА в преде- лах 30° можно выполнить любые манипуляции в по- врежденном ЛЗС. При УНА более 30°, вследствие небольших размеров суставной щели ЛЗС, воз- можно повреждение суставного хряща жесткой ар- троскопической шахтой. Телескоп, расположенный под углом 60°, всегда травмирует внутрисуставные элементы. При первичной репозиции в 50 (73,5%) наблю- дениях было достаточно 3 спиц, чтобы обеспечить провизорную фиксацию перелома. Считаем важ- ным отметить, что после подтверждения качества репозиции рентгеноскопически в 21 (61,8%) наблю- дении артроскопически была выявлена дислока- ция отломков более чем на 1 мм, что потребовало проведения дополнительной репозиции (наличие депрессии центрального фрагмента суставной по- верхности было выявлено в 9 (26,5%) случаях, что составило 64% от общего числа переломов типа C1-C3). В 2 (5,9%) наблюдениях, несмотря на пол- ноценную визуализацию повреждения суставной поверхности, осуществить репозицию центрального фрагмента не удалось, что было связано со значительными техническими трудностями мани- пуляций; в этих случаях выполняли артротомию с визуальным контролем репозиции отломков. Длительность оперативного лечения варьи- ровала от 55 до 120 мин (в среднем 58,2±16,4 мин) в группе сравнения и от 55 до 205 мин (в среднем 69,0±17,4 мин) в группе исследования. Наиболее продолжительными были вмешательства по поводу переломов типа С2 и С3, включающие в себя репо- зицию центрального фрагмента. Пневматический турникет использовали не более 90 мин, в среднем 43,5±10,3 мин. В 29 (85,3%) наблюдениях артроскопию прово- дили в жидкостной среде, поскольку наличие гем- артроза при «сухом» исследовании затрудняло осмотр и увеличивало продолжительность опера- тивного вмешательства в среднем на 16,5 мин. При артроскопии повреждение ТФХК было вы- явлено в 29 (85,3%) наблюдениях; при разрывах ТФХК выполняли дебридмент без наложения швов. Разрыв ладьевидно-полулунной связки выявлен у 12 (35,3%) больных, полулунно-трехгранной - у 4 (11,8%). Необходимо отметить, что всю вышеопи- санную патологию мягких тканей невозможно вы- явить при помощи ЭОПа. Для восстановления этих связок проводили диафиксацию ладьевидной и по- лулунной костей спицами Киршнера на 3 нед. Анализ показателей DASH продемонстрировал отсутствие статистически значимой разницы в ре- зультатах лечения пациентов с артроскопическим сопровождением и без него через 12 мес после про- веденной артроскопии, однако в раннем послеопе- рационном периоде (через 3 мес) было отмечено существенное (p=0,0023) улучшение показателя DASH в группе исследования (табл. 3). Анализ амплитуды движений в ЛЗС продемон- стрировал отсутствие статистически значимой разницы в результатах лечения. Отмечено незна- чительное улучшение амплитуды тыльного раз- гибания в ЛЗС через 12 мес после оперативного лечения с артроскопическим сопровождением, од- нако статистически значимой разницы не выявле- но (табл. 4). В то же время получена статистически значимая разница показателей величины угла на- клона суставной поверхности лучевой кости (во- лярный угол; табл. 5). Установлено, что использование артроскопиче- ского сопровождения не влияет на величину силы мышечного хвата как в раннем послеоперационном периоде, так и через 1 год после операции (табл. 6). Инфекционных осложнений в послеопераци- онном периоде зарегистрировано не было. У 3 па- циентов с переломами типа С2-С3 развился ком- плексный регионарный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде; 2 из них относились к группе сравнения, 1 - к группе исследования. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящий момент общепризнанными по- ложениями, которыми руководствуются при ле- чении оскольчатого внутрисуставного перелома ДМЛК, являются [4, 5]: анатомическая репози- ция отломков (в особенности внутрисуставных), восстановление мягкотканных внутрисуставных структур, надежная фиксация, ранняя реабили- тация. Мета-анализ рандомизированных контро- лируемых исследований, посвященных лечению оскольчатых переломов ДМЛК, позволил опре- делить наиболее важные критерии репозиции: наклон суставной поверхности лучевой кости (в норме 10-12°), высота выстояния шиловидно- го отростка лучевой кости (в норме около 12 мм), вариативность соответствия суставных поверхно- стей дистальных эпифизов лучевой и локтевой ко- стей (в норме ±2 мм) [4, 5]. По данным литературы, наиболее неблагоприятный прогноз имеют много- оскольчатые внутрисуставные «взрывные» пере- ломы ДМЛК (тип С2-С3 по AO/ASIF), так как при этом типе повреждения сложнее всего вос- становить суставную поверхность [23]. Ведущим фактором, обусловливающим развитие артроза после внутрисуставных переломов ДМЛК, явля- ется неполноценность восстановления суставной поверхности [8, 9]. J. Knirk и соавт. [25] доказали, что наличие инконгруэнтности в 2 мм между су- ставными отломками критично с точки зрения развития посттравматического артроза. В более поздних исследованиях [26-28] эта величина была уменьшена до 1 мм, однако разрешающая способ- ность современных ЭОПов не превышает 1 мм, что допускает вероятность ошибки при оценке качества репозиции. В работе Y. Abe и соавт. [29] в 35,2% наблюдений артроскопически были вы- явлены дефекты репозиции, не обнаруженные при помощи рентгенологических средств контро- ля, что согласуется с результатами C. Edwards и соавт. [19] и K. Lutsky [30], у которых данная циф- ра составила 33%. Повреждение мягкотканных структур ЛЗС, прежде всего ТФХК, а также разрыв межкостных ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранных связок, - наиболее частая причина хронического болевого синдрома, возникающего после осколь- чатого внутрисуставного перелома ДМЛК [31-33]. Представляется важным отметить, что ни в одном из наших наблюдений нам не удалось интраопера- ционно выявить повреждение этих структур ка- ким-либо другим методом, кроме артроскопии. В хо- де настоящего исследования повреждения ТФХК диагностированы у 85,3% пациентов, разрывы ла- дьевидно-полулунной и полулунно-трехгранных связок - у 47,2% пациентов при переломах типа B3-C3, что требует дополнительных манипуляций. Согласно данным [20, 29, 30, 33], по результа- там артроскопического контроля после провизор- ной фиксации внутрисуставных отломков во время остеосинтеза ДМЛК дополнительные репониру- ющие манипуляции могут требоваться в 70% на- блюдений. В нашей работе у 20 (58,8%) пациентов результаты артроскопии потребовали проведения повторной репозиции отломков для устранения «ступеньки» более 1 мм (в среднем такая повторная репозиция увеличивала длительность оперативно- го вмешательства на 24,4±12,4 мин), что свидетель- ствует о целесообразности внедрения артроско- пического этапа для оценки результатов лечения. При наличии депрессии центральных фрагментов попытки артроскопической репозиции значитель- но удлиняют и усложняют процедуру. Для проведения артроскопии требуется растя- нуть ЛЗС (как правило, для этой цели необходимо дополнительное оборудование). Использование на первом этапе лечения АВФ в режиме дистракции позволяет добиться нужного расширения сустав- ной щели для проведения манипуляций без до- полнительного оборудования. Аппарат внешней фиксации обеспечивает полноценную постоянную тракцию; более того, уже на этом этапе удается до- биться устранения наиболее грубых смещений от- ломков, что способствует более легкой репозиции на этапе погружного остеосинтеза. Интраоперационно при этом также возможно изменять степень трак- ции, что позволяет уменьшать или увеличивать подвижность костных отломков. На кадаверных исследованиях нами было показано, что наличие АВФ не затрудняет проведение артроскопии. Выбор между жидкостной и «сухой» артроско- пией при остеосинтезе лучевой кости неоднозначен. При безжидкостной артроскопии обеспечивается полноценная визуализация сустава, снижается риск развития как компартмент-синдрома, так и послеоперационного отека. Тем не менее большин- ство исследователей склоняется в пользу жидкост- ной артроскопии в режиме inflow, хотя при прове- дении вмешательства под жгутом по прошествии более 4 сут после травмы кровотечение из области перелома обычно отсутствует [34]. Необходимо учитывать, что атроскопическая репозиция в сроки более 9 сут после травмы может быть затруднена из-за уже начавшейся консоли- дации перелома [35], что еще раз доказывает преи- мущество дистракции в АВФ и первичной репози- ции на раннем этапе лечения. Наличие жидкостной среды позволяет лучше выполнить дебридмент, увеличивает объем сустава, исключает тепловую травму. Наш опыт показал, что использование во- дяной помпы с низким (400 мм водн. ст.) или нуле- вым давлением не способствует выраженному по- слеоперационному отеку и не приводит к развитию комплексного регионарного болевого синдрома. При оценке отдаленных результатов лечения оскольчатого внутрисуставного перелома ДМЛК не обнаружено влияния артроскопического со- провождения на величину амплитуды движений, рентгенографическую картину, величину силы мышечного хвата. Однако в раннем послеопера- ционном периоде большинство больных отмечали статистически значимо лучшее восстановление функции травмированной конечности (по DASH). В доступной литературе нам не удалось найти ран- домизированных контролируемых исследований, которые показывали бы вероятность развития ар- троза ЛЗС в отдаленные сроки от 10 лет и больше в зависимости от того, использовалось ли артроско- пическое сопровождение в ходе операции или нет. Тем не менее нам удалось отследить отдаленные (4 года) результаты лечения у 27 (39,7%) пациентов. Показатели DASH у пациентов группы сравнения (13 наблюдений) были несколько хуже, чем у па- циентов группы исследования и составили 6,2±8,7 и 7,9±8,8 соответственно (p>0,05). Для подтверж- дения или опровержения полученного результата требуются дополнительные наблюдения. Таким образом, артроскопическое сопрово- ждение остеосинтеза при оскольчатых внутри- суставных переломах ДМЛК является наиболее объективным и совершенным способом оценки вну- трисуставных повреждений. Также артроскопия дает возможность провести манипуляции, устра- няющие мягкотканные повреждения внутрису- ставных структур и оценить качество репозиции внутрисуставных отломков, что позволяет реко- мендовать этот лечебно-диагностический метод к более активному внедрению в хирургическую практику. ВЫВОДЫ 1. Использование АВФ лучезапястного сустава в режиме дистракции не затрудняет проведение артроскопии. Тыльное положение полуколец ап- парата Илизарова не ограничивает манипуляции и репозицию под артроскопическим контролем. 2. Артроскопия ЛЗС улучшает диагностику его повреждений (повреждения ТФХК выявлены в 83,5% наблюдений, ладьевидно-полулунной связ- ки - в 35,3%, полулунно-трехгранной связки - в 11,8%) и качество репозиции костных фрагмен- тов при оскольчатом внутрисуставном переломе ДМЛК за счет наилучшего обзора внутрисустав- ных структур (смещение внутрисуставных отлом- ков более 1 мм после первичной репозиции артро- скопически выявлено в 61,8% наблюдений). 3. Оценка функции верхней конечности с ис- пользованием DASH показала, что артроскопиче- ское сопровождение остеосинтеза отломков ДМЛК статистически значимо улучшает функцию верх- ней конечности в раннем послеоперационном пери- оде (в первые 3 мес после операции, p<0,05), но не влияет на отдаленные результаты лечения.

About the authors

V. E Dubrov

Lomonosov Moscow State University

Moscow, Russia

D. A Grechukhin

Lomonosov Moscow State University

Email: dr.grechukhin@gmail.com
Moscow, Russia

B. I Maksimov

City Clinical Hospital # 29

Moscow, Russia

P. A Shantrukov

City Clinical Hospital # 29

Moscow, Russia

References

Supplementary files