Effect of Postoperative Wound Drainage on the Frequency of Red Blood Cells Transfusion after Primary Hip Arthroplasty

Cover Page


Cite item

Full Text

Abstract

The effect of postoperative wound drainage on the frequency of red blood cells transfusion after primary hip arthroplasty was assessed. Prospective comparative study included 632 patients. The patients were divided into 2 groups depending on whether the postoperative drainage was performed (1st group) or not (2nd group). Duration of surgery, volume of intraoperative blood loss, the level of hemoglobin before surgery and during the first postoperative day, frequency and volume of red blood cells transfusion during the whole period of hospital treatment was evaluated. In group 1 donor red blood cells transfusion was required in 1.3%, in group 2 - in 0.8% of cases (p>0.05). No data on the effect of postoperative wound drainage upon the frequency of red blood cells transfusion after primary hip arthroplasty was obtained.

Full Text

Введение. Дренирование послеоперационной раны - один из возможных вариантов завершения операции эндопротезирования тазобедренного сустава, проводится с целью уменьшения частоты развития различных осложнений (гнойно-септических, функциональных), сокращения сроков госпитализации и реабилитации пациентов. В проведенных ранее исследованиях отмечено увеличение частоты трансфузионной терапии вследствие дренирования послеоперационной раны у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава [1-4]. Частота трансфузионной терапии после эндопротезирования тазобедренного сустава варьирует в довольно широких пределах - от 3,1 до 90% [5-10]. Однако в последнее время, как по данным литературы [11, 12], так и по нашим наблюдениям [13, 14], отмечается уменьшение частоты трансфузий компонентов крови у пациентов при данном виде оперативного вмешательства. Это связано с несколькими факторами, такими как улучшение хирургической техники, использование более эффективных гемостатических препаратов (транексамовая кислота), увеличение частоты применения регионарных методов анестезии. Определенное влияние на снижение частоты трансфузий оказывает приверженность врачей, ответственных за проведение трансфузионной терапии, к следованию «рестриктивной» тактике, применению различных кровесберегающих технологий и соблюдению принципов «менеджмента крови пациента» [15-17]. Таким образом, изменяется потребность в трансфузиях эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов после эндопротезирования крупных суставов, а значит и зависимость между дренированием послеоперационной раны и трансфузией эритроцитов после эндопротезирования тазобедренного сустава также может меняться. Целью нашей работы было оценить влияние дренирования послеоперационной раны на частоту трансфузий эритроцитов у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава на современном этапе. Получение такого рода сведений является необходимым как для планирования запасов трансфузионных сред для лечения пациентов в послеоперационном периоде, так и для хирургов-ортопедов при принятии решения о дренировании послеоперационной раны. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В течение 2014 г. было проведено проспективное обсервационное сравнительное клиническое исследование, в которое вошли 632 пациента, которым выполнялось плановое первичное эндопротезирование тазобедренного сустава и которые наблюдались в течение первых суток после операции в отделении анестезиологии-реанимации. В случайном порядке все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу (n=385) вошли пациенты, которым проводилось дренирование послеоперационной раны, во 2-ю группу (n=247) - пациенты, которым дренирование послеоперационной раны не проводилось. По принятой в клинике тактике, вопрос дренирования послеоперационной раны определяется предпочтениями оперирующих хирургов. Врачи одного из отделений никогда не проводили дренирование послеоперационной раны, врачи двух других отделений использовали дренирование послеоперационной раны во всех случаях. Распределение пациентов по отделениям осуществляли в случайном порядке в процессе госпитализации в приемном отделении. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось исследование системы гемостаза с определением международного нормализованного отношения, протромбинового времени, протромбинового индекса, активированного частичного тромбопластинового времени. У пациентов, включенных в исследование, патологических изменений в коагулограмме выявлено не было. В случае приема пациентом препаратов, влияющих на систему гемостаза, их отменяли до нормализации показателей коагулограммы. В большинстве случаев операцию выполняли под спинальной или спиноэпидуральной анестезией, в редких случаях - под наркозом. При проведении оперативного вмешательства в обеих группах использовали преимущественно малоинвазивный передненаружный доступ, проводили электрокоагуляцию сосудов в операционной ране. Дренирование раны осуществлялось закрытой системой с постоянным отрицательным давлением. Всем пациентам с гемостатической целью внутривенно вводили транексамовую кислоту в дозе 10-15 мг/кг за 30 мин до начала операции и повторно в той же дозе через 6 ч после операции. Фармакологическую профилактику тромбозов глубоких вен нижних конечностей проводили в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями [18]. Препараты назначали в послеоперационном периоде после достижения стойкого хирургического гемостаза по следующим схемам: эноксапарин натрия 40 мг подкожно через 12 ч после операции, надропарин кальция 38 МЕ/кг подкожно через 12 ч после операции, дабигатрана этексилат 110 мг перорально через 4-6 ч после операции, ривароксабан 10 мг перорально через 6-10 ч после операции. Показанием к трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови являлся уровень гемоглобина менее 80 г/л в сочетании с клиническими признаками анемии или декомпенсацией сопутствующей патологии. В ходе исследования были собраны следующие клинические и лабораторные данные: возраст, пол, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, объем отделяемого по дренажу в течение первых суток после операции, уровень гемоглобина перед операцией и в 1-е сутки после операции, частота и объем трансфузий эритроцитов за весь период стационарного лечения. Все полученные в ходе исследования данные были обработаны и проанализированы при помощи пакетов компьютерных программ Excel и Statistica 6.0. Для количественных величин был определен характер распределения. Величины с нормальным распределением представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения (SD). Величины с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей. Качественные величины представлены в виде «абсолютное число (%)». Сравнение групп по количественным признакам с нормальным распределением проведено с применением t-критерия Стьюдента, с распределением, отличным от нормального, - с помощью U-теста Манна-Уитни. Для сравнения групп по гендерному признаку вычисляли критерий χ2. Отличия в группах считали значимыми при значении р<0,05. Для сравнения групп по качественным признакам применяли точный двусторонний критерий Фишера (φ), отличия в группах считали статистически значимыми при р<0,05, и расчет относительного риска (ОР, relative risk, RR) с построением 95% доверительного интервала (ДИ). Интерпретация границ доверительного интервала проводилась следующим образом: если ДИ для ОР включал в себя единицу, то различие между группами по изучаемому бинарному признаку считали статистически незначимыми [19]. Для количественной оценки вероятности трансфузии эритроцитов у пациентов с дренированием послеоперационной раны было вычислено «количество пациентов, подвергаемых лечению, на один предотвращенный неблагоприятный исход» (NNT - Number Needed to Treat). РЕЗУЛЬТАТЫ Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности операций, объему интраоперационной кровопотери, уровню гемоглобина до операции (p>0,05; см. таблицу). В 1-е сутки после операции уровень гемоглобина в 1-й группе составил 119 (111-128) г/л, во 2-й -125 (115-133) г/л (p=0,000027). Трансфузии донорских эритроцитов в 1-й группе проведены у 5 (1,3%) пациентов, во 2-й - у 2 (0,8%; φ=0,613, p>0,05). Переливание эритроцитов осуществляли с 1-х по 8-е сутки после операции. Показатель отношения рисков трансфузий эритроцитов в группах с дренированием послеоперационной раны и без дренирования составил 1,6 при 95% ДИ от 0,3 до 8,2, т. е. риск проведения трансфузий эритроцитов в группах статистически значимо не отличался. Для количественной оценки вероятности трансфузии эритроцитов у пациентов с дренированием послеоперационной раны было вычислено «количество пациентов, подвергаемых лечению, на один предотвращенный неблагоприятный исход» (NNT - Number Needed to Treat). В нашем исследовании «пациенты, подвергаемые лечению» - группа пациентов без дренирования, «неблагоприятный исход» - потребность в трансфузии эритроцитов. Количество пациентов, подвергаемых лечению, на один предотвращенный неблагоприятный исход в нашем исследовании составило 204 505 пациентов, что также свидетельствует о практическом отсутствии влияния дренирования послеоперационной раны на частоту трансфузий эритроцитов у пациентов после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. ОБСУЖДЕНИЕ Вопрос о необходимости установки дренажных систем после эндопротезирования тазобедренного сустава до сих пор дискутируется и однозначно не решен. Наряду с влиянием на послеоперационную кровопотерю и потребность в трансфузионной терапии исследователи оценивали такие параметры, как наличие гематомы, отека в области послеоперационной раны, развитие гнойно-септических осложнений, сроки госпитализации и реабилитации. Проведены рандомизированные клинические исследования [2, 3], мета-анализы [1], обзоры данных литературы [4], посвященные сравнению результатов лечения и частоты различных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава с дренированием послеоперационной раны и без него. По данным некоторых авторов, дренирование послеоперационной раны увеличивает частоту трансфузий аллогенных эритроцитов в послеоперационном периоде. Так, в обзоре литературы [20], касающемся различных аспектов периоперационной терапии у пациентов после эндопротезирования крупных суставов, отмечено, что дренирование послеоперационной раны может способствовать увеличению кровопотери и росту потребности пациентов в трансфузионной терапии. Одновременно авторы отмечают отсутствие влияния дренажа на такие осложнения послеоперационного периода как стойкий болевой синдром, лихорадка, функциональные нарушения в оперированной конечности и частота инфекционных осложнений. Авторы сообщают об отказе от дренирования после операции в их клинике именно по причине увеличения частоты трансфузионной терапии у пациентов с наличием дренажа [20]. Эти данные подтверждаются сведениями, изложенными в мета-анализе Z. Chen и соавт. [1]. В работе были проанализированы результаты 16 исследований (1633 пациента). Отмечено увеличение частоты трансфузий аллогенных эритроцитов у пациентов с дренированием раны в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами без дренирования, при этом не было выявлено статистически значимых различий в частоте образования гематом, развития гнойно-септических осложнений и тромбоза глубоких вен. Авторы не рекомендуют применять дренирование раны после эндопротезирования тазобедренного сустава в рутинной практике, в то же время отмечая ограниченность сведений, доступных для анализа [1]. Аналогичная точка зрения представлена в обзоре литературы M. Nanni и соавт. [4], где также оценивалось влияние дренажа на течение послеоперационного периода. Полученные данные не позволили однозначно исключить влияние дренирования послеоперационной раны на увеличение потребности пациентов в трансфузионной терапии. В то же время другие авторы отрицают влияние дренирования послеоперационной раны на частоту трансфузий эритроцитов в послеоперационном периоде. Так, в проспективном рандомизированном исследовании B. Mengal и соавт. [2], в которое вошли 152 пациента после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, не выявлено существенной разницы между группой с дренированием послеоперационной раны и без дренирования по таким параметрам, как отек, функциональное восстановление, заживление раны, а также по расчетной кровопотере и потребности в трансфузионной терапии. По мнению авторов, в ряде случаев можно смело отказаться от дренирования послеоперационной раны [2]. В исследование [3] было включено 168 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В случайном порядке пациенты были распределены в две группы - без дренирования и с дренированием послеоперационной раны. Отмечено более значительное снижение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов с дренированием послеоперационной раны, что, однако, не привело к увеличению частоты трансфузионной терапии. Потребность в трансфузиях возникла у 9,6% пациентов без дренирования послеоперационной раны и у 8,2% - с дренированием. По результатам работы не выявлено статистически значимой разницы между группами по частоте трансфузионной терапии (р=0,1), объему перелитых эритроцитов (3,8 ед. против 2,9 ед. соответственно, р=0,089). На основании проведенного исследования авторы делают вывод, что, несмотря на уменьшение кровопотери в послеоперационном периоде у пациентов без дренирования послеоперационной раны, наличие дренажа не влияет на потребность пациентов в трансфузиях эритроцитов и рекомендуют использовать дренирование послеоперационной раны в клинической практике [3]. Выводы 1. В ходе настоящего исследования не получено данных о влиянии дренирования послеоперационной раны при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава на частоту трансфузий эритроцитов. 2. Обнаруженное статистически значимое различие в уровне гемоглобина 1-е сутки после операции в исследованных группах пациентов, на наш взгляд, не имело клинического значения. 3. Одной из причин отсутствия влияния дренирования на частоту трансфузий эритроцитов после операции эндопротезирования тазобедренного сустава мы считаем небольшой объем отделяемого по дренажу. 4. В случае принятия решения о необходимости дренирования раны после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава нужно учитывать не потенциальную потребность пациентов в трансфузионной терапии, а риск развития других осложнений течения послеоперационного периода.
×

About the authors

N. D Grechanyuk

Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Endoprosthesis

Email: dr.natalya@mail.ru
Smolensk, Russia

A. V Zver’kov

Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Endoprosthesis

Smolensk, Russia

A. V Ovsyankin

Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Endoprosthesis

Smolensk, Russia

E. B Zhiburt

N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center

Moscow, Russia

References

  1. Chen Z.Y., Gao Y., Chen W., Li X., Zhang Y.Z. Is wound drainage necessary in hip arthroplasty? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2014; 24 (6): 939-46.
  2. Mengal B., Aebi J., Rodriguez A., Lemaire R. A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2001; 87 (1): 29-39.
  3. Zeng W.N., Zhou K., Zhou Z.K., Shen B., Yang J., Kang P.D. et al. Comparison between drainage and non-drainage after total hip arthroplasty in Chinese subjects. Orthop. Surg. 2014; 6 (1): 28-32.
  4. Nanni M., Perna F., Calamelli C., Donati D., Ferrara O., Parlato A. et al. Wound drainages in total hip arthroplasty: to use or not to use? Review of the literature on current practice. Musculoskelet. Surg. 2013; 97 (2): 101-7.
  5. Загреков В.И., Таранюк А.В., Максимов Г.А., Гомозова М.И., Амбарян А.Х. Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава. Вопросы травматологии и ортопедии. 2011; 1: 16-21.
  6. Danninger Т., Rasul R., Poeran J., Stundner О., Mazumdar М., Fleischut P.M. et al. Blood transfusions in total hip and knee arthroplasty: an analysis of outcomes. ScientificWorld Journal. 2014; 2014: 623460. doi: 10.1155/2014/623460.
  7. So-Osman C., Nelissen R., Brand R., Faber F., Slaa R.T., Stiggelbout А., et al. The impact of a restrictive transfusion trigger on post-operative complication rate and well-being following elective orthopaedic surgery: a post-hoc analysis of a randomised study. Blood Transfus. 2013; 11 (2): 289-95.
  8. Hart A., Khalil J.A., Carli A. Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty. Incidence, risk factors, and thirty-day complication rates. J. Bone Joint Surg. Am. 2014; 96 (23): 1945-51. doi: 10.2106/JBJS.N.00077.
  9. Lasocki S., Krauspe R., von Heymann C., Mezzacasa A., Chainey S., Spahn D.R. PREPARE: the prevalence of perioperative anaemia and need for patient blood management in elective orthopaedic surgery: a multicentre, observational study. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32 (3): 160-7.
  10. Carling M.S., Jeppsson A., Eriksson B.I., Brisby H. Transfusions and blood loss in total hip and knee arthroplasty: a prospective observational study. J. Orthop. Surg. Res. 2015; 10: 48. doi: 10.1186/s13018-015-0188-6.
  11. Rajkumar A., Rossi S., King J., Marlow R., Gilmour I., George M. et al. Рostoperative red cell transfusion in elective unilateral primary total hip replacement: an audit cycle over 8 years. Vox Sanguinis. 2015; 109 (Suppl. 1): 97.
  12. Ежов Ю.И., Загреков В.И., Щетинин С.Б., Корыткин А.А., Шебашев А.В. Эффективность профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Медицинский альманах. 2010; 2 (11): 212-4.
  13. Овсянкин А.В., Гречанюк Н.Д., Зверьков А.В. Клинико-лабораторная характеристика дренажного отделяемого как возможного объекта реинфузии после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Трансфузиология. 2014; 15 (4): 58-67.
  14. Гречанюк Н.Д., Зверьков А.В., Овсянкин А.В., Жибурт Е.Б. Трансфузионная терапия при эндопротезировании крупных суставов. Гематология и трансфузиология. 2015; 60 (4): 35-8.
  15. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015; 122 (2): 241-75.
  16. Shander A., Van Aken H., Colomina M.J., Gombotz H., Hofmann A., Krauspe R. et al. Patient blood management in Europe. Br. J. Anaesth. 2012; 109 (1): 55-68.
  17. Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2013; 8 (4): 71-7.
  18. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2012; 1 (63): 1-24.
  19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера; 2012.
  20. Gutowski C.J., Parvizi J., Purtill J.J. Protocol-based arthroplasty: less is more. Orthopedics. 2015; 38 (10): 631-8.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2016 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies