Experience in the use of Distal Fixation Femoral Component Use in Revision Hip Arthroplasty

Full Text

Введение. Эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время является самой рас- пространенной ортопедической операцией в мире. Идея эндопротезирования базируется на много- летнем опыте предшествующих хирургов, стре- мившихся улучшить функцию пораженного суста- ва [1-3]. Еще в начале 1830-х годов Н. И. Пирогов предложил заменять патологически измененные или поврежденные суставные концы искусствен- ными [4-7]. Тотальное замещение тазобедренного сустава явилось одним из особых достижений ор- топедической хирургии нашего времени. Широкое применение данного метода выявило ряд органи- зационных, технических и других проблем, кото- рые в ряде случаев обусловливают необходимость проведения повторных операций, так как в бли- жайшие годы после операции у подавляющего чис- ла больных отмечаются хорошие результаты, но с течением времени они ухудшаются, и все большее количество пациентов нуждается в ревизионных операциях [8, 9]. В настоящее время проблема до- стижения стабильной фиксации ножки эндопро- теза при ревизионной артропластике очень акту- альна, так как отмечается тенденция к увеличению частоты ревизионных вмешательств на тазобед- ренном суставе в связи с нестабильностью бедрен- ного компонента эндопротеза на фоне растущей потребности в первичном эндопротезировании та- зобедренного сустава (по данным Австралийского регистра 2010, 2013, 2014 годов). Основными причинами замены бедренных ком- понентов эндопротезов являются: асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи бедрен- ного компонента эндопротеза, перипротезный пе- релом диафиза бедренной кости, переломы ножки бедренного компонента, глубокая инфекция [10-14]. При ревизионных вмешательствах хирурги стал- киваются с техническими трудностями, зачастую связанными с прогрессирующим костным дефици- том, что требует навыка, использования специальных хирургических техник и ревизионных компо- нентов [15]. В настоящей работе представлен опыт ревизи- онного эндопротезирования тазобедренного суста- ва с использованием ревизионных бедренных ком- понентов дистальной фиксации. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Из общего числа ревизионных операций по по- воду выявленной нестабильности бедренного ком- понента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в период с июня 2004 г. по октябрь 2015 г. при дефектах бедренной кости типа 3А, 3В, 4 по классификации Paprosky [16] выполнено 113 опе- раций с использованием бедренных компонентов Solution («DePuy»), Wagner SL («Zimmer»), Cerafit revision («Ceraver»). Среди прооперированных было 63 женщины и 50 мужчин, их средний возраст составил 58 лет (от 30 до 81 года). Сроки от момента первичного эндопротезирования до ревизии соста- вили от 3 до 19 лет. В 60 случаях ревизии подвергались ранее уста- новленные бедренные компоненты бесцементной фиксации, в 53 - цементной фиксации. В большин- стве случаев (87 пациентов) поводом для ревизион- ной операции послужила асептическая нестабиль- ность бедренного компонента (рис. 1), в 11 случаях произошел перелом ранее установленной ножки эндопротеза (рис. 2); 13 пациентов подверглись ре- визионной операции в связи с перипротезным пе- реломом типа В2-В3 по Ванкуверской классифи- кации (рис. 3); в 2 случаях имплантация бедренного компонента дистальной фиксации выполнена после установки цементного спейсера как второй этап ре- визионного эндопротезирования. В 25,5% наблюдениях дефект бедренной кости по классификации Paprosky соответствовал типу 3А, в 49,5% - типу 3В, в 25% - типу 4 (табл. 1). При замещении дефектов бедренной кости типа 3А и 3В в 13 случаях были использованы кортикальные свежезамороженные аллотрансплантаты. Послеоперационная реабилитация принципи- ально не отличалась от таковой при первичном эндопротезировании. Послеоперационный осмотр пациентов проводили в сроки 3, 6, 12 мес после опе- рации и далее 1 раз в год с обязательным рентгено- логическим контролем. Рентгенограммы опериро- ванного сустава оценивали по Т.А. Gruen [17]. Для оценки отдаленных результатов лечения исполь- зовали разработанный и применяемый в отделении метод [18]. В зависимости от клинико-рентгеноло- гической картины результаты лечения оценива- ли по 4-уровневой шкале. Используемые при этом параметры оценки отдаленных результатов ана- логичны таковым, представленным в Шведском регистре эндопротезов тазобедренного сустава (Swedish Hip Artroplasty Register). Данные собира- ли во время плановых обследований пациентов, по записям амбулаторных карт, в ходе телефонного опроса, анкетирования по электронной почте и из- учения историй болезней пациентов, поступивших на реэндопротезирование. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ За средний срок наблюдений 8 лет (период наблюдений составил от 1 до 12 лет) результа- ты лечения удалось проследить у 113 больных. Отличные, хорошие и удовлетворительные ре- зультаты - восстановление подвижности в суста- ве и опороспособности конечности - достигнуты в 81,4% случаев (92 пациента). У 21 (18,6%) проопе- рированного результаты расценены как неудов- летворительные (табл. 2). К осложнениям после замены бедренного ком- понента эндопротеза тазобедренного сустава были отнесены: 10 случаев глубокой перипротезной ин- фекции, что составило 8,8% от общего числа реви- зионных вмешательств, причем в 3 случаях рост патогенной флоры выявлен в интраоперационных посевах (во всех случаях использовалась костная пластика аллотрансплантатами: в 8 случаях пла- стике была подвергнута вертлужная впадина ли- офилизированными головками бедер, в 1 случае была выполнена пластика дефекта бедренной кости свежезамороженными кортикальными аллотранс- плантатами, в 1 - комбинированная пластика); 2 перипротезных перелома; 1 перелом конструкции (на наш взгляд, это усталостный перелом конструк- ции, вызванный биомеханическими причинами); 7 случаев асептической нестабильности, из них 5 - ранней: диагностирована рентгенологическая картина проседания ножки эндопротеза в сроки на- блюдения до 1 года; 2 случая пареза малоберцовой порции седалищного нерва (после проведенного ме- дикаментозного и физиотерапевтического лечения функция нерва восстановилась); 3 случая вывиха эндопротеза, 2 из которых произошли в раннем по- слеоперационном периоде из-за нарушения орто- педического режима (после закрытого вправления и гипсовой иммобилизации в течение 4 нед вывихи в последующем не повторялись). Все осложнения, кроме 2 случаев пареза малоберцовой порции седа- лищного нерва и 2 случаев закрытого вправления вывиха бедренного компонента (в группах паци- ентов, перенесших ревизионное эндопротезирова- ние тазобедренных суставов, традиционно высока частота послеоперационных вывихов эндопроте- за, что связано с дефицитом капсулы и связок та- зобедренного сустава и мышц, его окружающих) потребовали удаления имплантата, а результаты лечения этих пациентов расценены как неудовлет- ворительные. Частое проседание ножки Solution в наших на- блюдениях обусловлено, скорей всего, некоррект- ным вариантом выбора имплантата в ходе опе- рации, когда установка компонента проводилась в истонченную и нежизнеспособную на большом протяжении бедренную кость, в результате чего не происходило надежной биологической (вторичной) фиксации ножки. Применительно к проседанию ножки Wagner SL («Zimmer») интересны результаты исследова- ния, проведенного H. Strom и соавт. [19], которые проанализиров данные радиостереометрических исследований, через 5 лет после операции обна- ружили проседание ножки эндопротеза Wagner в среднем на 0,27 мм. Однако все имплантаты были рентгенологически стабильны, имелись призна- ки врастания кости. Авторы подчеркивают, что проседание менее чем на 5 мм не определяется на стандартных рентгенограммах и это не дает возможность выявить признаки нестабильности ножки даже при миграции до 1,75 мм. Наибольшее ее смещение наблюдали в первые 4 месяца после операции, в дальнейшем миграция уменьшалась. Однако данные радиостереометрических исследо- ваний не коррелировали с клиническими проявле- ниями нестабильности и не являлись показанием к ревизии [20]. Проседание ножки Cerafit Revision развива- лось значительно реже, что, по нашему мнению, обусловлено более сложной геометрией строения проксимальной части эндопротеза [21]. Заключение. При повторных операциях в большинстве случаев помимо замены бедренного компонента выполняется ревизия ацетабулярно- го компонента, часто с использованием сложных конструкций и костной пластики, что увеличивает продолжительность операции, кровопотерю и ча- стоту неудовлетворительных результатов, в том числе связанных с перипротезной инфекцией. По нашему мнению, альтернативы ножкам дисталь- ной фиксации при дефектах бедра типа 3В и 4 в настоящее время нет. При этом в ряде случаев ис- пользование костной пластики способствует более прочной фиксации компонента, шунтированию нагрузки и, как следствие, более ранней активи- зации, но зачастую увеличивает риск развития инфекционных осложнений [1-3, 7, 14, 20, 22, 23].

About the authors

N. V Zagorodniy

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

A. V Ivanov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: dr.temson@inbox.ru
Moscow, Russia

S. V Kagramanov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

G. A Chragyan

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

I. A Nikolaev

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files