Percutaneous Transpedicular Fixation in Traumatic Spondylolisthesis of L5 Vertebra

Full Text

Введение. Травматический спондилолистез по- звонка L5 («травматический пояснично-крестцо- вый вывих») является редкой патологией [1-7]. Его доля составляет 1,5-4% от всех повреждений пояс- нично-крестцового отдела позвоночника и не более 2% от всех спондилолистезов [1, 4]. Данное повреж- дение является результатом высокоэнергетиче- ской травмы (падения с высоты, дорожно-транс- портные происшествия). С анатомо-биомеханической точки зрения трав- матический спондилолистез L5-позвонка является одним из вариантов синдрома позвоночно-тазовой диссоциации (синдром позвоночно-тазового разоб- щения) [6, 7]. Стоит отметить, что травматический спондилолистез L5-позвонка как изолированное повреждение пояснично-крестцового перехода встречается преимущественно в детской вертебро- логической практике, что объяснимо с анатомо- физиологической точки зрения. У взрослых пациентов данный тип повреждения в подавляющем большинстве случаев является составной частью сочетанной травмы [1, 7]. Принято различать изолированные разрывы межпозвонкового диска без переломов тел, дужек и суставных отростков и без подвывиха в позвоночно- двигательном сегменте; разрывы диска с наличием переломов суставных отростков и дужек без под- вывиха и вывиха; повреждения с вывихом или под- вывихом в позвоночно-двигательном сегменте. В соответствии с классификацией Viale выде- ляют следующие типы повреждений [6, 7]: тип I - «чистый» вывих L5-S1: монолатеральный (IA), латеральный (IB), передний (IC); тип II - монола- теральный ротационный переломовывих; тип III - билатеральный переломовывих: передний (IIIA), ротационный (IIIB). При повреждениях типа IC, II, IIIA и IIIB име- ется вентральное смещение тела L5-позвонка, т. е. речь идет о формировании травматического спон- дилолистеза. Описанные типы повреждений могут быть неврологически осложненными. Инструментальное обследование пациентов с подозрением на повреждение сегмента L5-S1 должно носить комплексный характер. Чувствительность классической рентгеногра- фии позвоночника в прямой и боковой проекциях не превышает 50%, что объясняется анатомиче- скими особенностями данной зоны. Компьютерная томография проводится в стандартных режимах. Показанием к МРТ является наличие неврологиче- ских осложнений. Консервативное лечение при данных поврежде- ниях принято считать бесперспективным и мало- эффективным. Тактика хирургического лечения зависит от типа повреждения, наличия неврологи- ческих осложнений [1, 3, 5-7]. Наличие неврологических осложнений вне за- висимости от типа повреждений является показа- нием к экстренной операции. Рекомендуемый объ- ем оперативного вмешательства включает в себя ляминэктомию L5, аркотомию S1, декомпрессию корешков на протяжении под контролем ad oculus, редукцию тела L5-позвонка при наличии листеза, спондилодез 360° с использованием транспедику- лярных систем стабилизации. В случаях повреждений, не сопровождающих- ся развитием неврологических осложнений, опе- ративное лечение носит плановый характер. При отсутствии данных за разрыв межпозвонкового диска L5-S1 объем оперативного вмешательства включает в себя аркотомию L5-S1 (при наличии стеноза позвоночного канала), редукцию тела по- звонка L5, заднюю стабилизацию сегмента L5-S1, задний спондилодез. При разрыве межпозвонково- го диска требуется проведение дискэктомии L5-S1, спондилодеза 360°. Таким образом, традиционный подход к хи- рургическому лечению травматического спонди- лолистеза предусматривает следующие этапы: декомпрессию позвоночного канала с ревизией его содержимого, дискэктомию, редукцию тела сме- щенного позвонка, транспедикулярную фиксацию, межтеловой спондилодез [9, 10]. Имеющиеся публикации в зарубежных науч- ных журналах за последние 20 лет являются опи- санием 1-2 клинических наблюдений за длитель- ный период времени [1-5]. В большинстве случаев повреждения носили неврологически осложнен- ный характер и требовали проведения широкой декомпрессии позвоночного канала. Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных технологий задней стабилизации позвоночного столба, нами не было обнаружено ни одного описания применения данной методики у пациентов с травматическими спондилолистезами. Это объясняется как характе- ром проводимого оперативного лечения у пациен- тов с тяжелыми неврологическими осложнениями, так и высокой частотой поздней диагностики по- добных повреждений. Поисковые запросы по данной тематике в RSCI (РИНЦ) также оказались безрезультатными. Приводим собственное клиническое наблюде- ние. Пациент К., 37 лет. Получил травму в результате па- дения с высоты около 3 м. На рентгенограмме позвоночника (рис. 1, а) вы- явлен травматический спондилолистез L5-позвонка. Предоперационное планирование включало проведение МСКТ (рис. 1, б). Магнитно-резонансная томография не проводилась ввиду отсутствием неврологических ослож- нений. Диагноз: травматический спондилолистез L5-позвонка без неврологических осложнений, перелом поперечных от- ростков L5-позвонка. На 3-и сутки после получения травмы пациенту выпол- нено оперативное лечение с применением малоинвазив- ной методики задней стабилизации позвоночного столба. В положении пациента лежа на животе под контро- лем ЭОПа проведена билатеральная чрескожная пункция тел позвонков L5 и S1 с применением игл-троакаров. Для снижения лучевой нагрузки на операционную бригаду и пациента, уменьшения длительности этапа установки вин- тов использовано биплоскостное ЭОП-мониторирование. По установленным троакарам в тела позвонков заведе- ны спицы, по которым последовательно через доступ до 1,5 см в длину осуществлена подготовка транспедику- лярного канала с использованием канюлированных шила и метчика. Установка винтов, как и предыдущие подго- товительные этапы, выполнена под динамическим ЭОП- контролем. Проведена установка продольного стержня и его окончательная фиксация в дистальном сегменте систе- мы с использованием динамометрической отвертки. Для редукции тела смещенного позвонка использо- вали инструментарий Viper3D, который представляет со- бой вспомогательный опциональный набор, позволяющий проводить многоплоскостную коррекцию деформации по- звоночного столба (дистракция-компрессия, деротация, редукция). Редукцию тела позвонка (рис. 2) осуществляли постепенно под обязательным рентгенологическим кон- тролем, учитывая высокие риски потери фиксации винтов в теле позвонка L5. По достижении редукции проведена окончательная фиксация стержней. Завершающим этапом выполнен межтеловой спондилодез кейджем с аутокостью (рис. 3) по стандартной методике. Пациент активизирован на следующий день после операции в полужестком пояснично-крестцовом корсете. Полный регресс болевого синдрома констатировали к 3-м суткам после операции. Неврологических осложнений не отмечено ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде (срок на- блюдения 6 мес.). ОБСУЖДЕНИЕ Применение транспедикулярных систем в на- стоящее время считается «золотым стандартом» стабилизации пояснично-крестцового отдела по- звоночника. Как показано в клинико-эксперимен- тальных исследованиях, традиционный способ установки фиксатора приводит к денервацион- но-ишемическим изменениям в паравертебраль- ном мышечно-фасциальном комплексе вследствие широкого скелетирования задних костных струк- тур (дужки, дугоотростчатые суставы) [8-10]. Альтернативой считается применение малоинва- зивного перкутанного способа установки фиксато- ра, который позволяет избежать описанных небла- гоприятных последствий. В представленном клиническом наблюдении у пациента с травматическим спондилолистезом L5 (тип II по классификации Viale) повреждение но- сило неврологически неосложненный характер. В связи с этим декомпрессии позвоночного канала не требовалось и пациенту была выполнена перку- танная стабилизация. Редукция тела L5-позвонка осуществлялась с помощью специализированного инструментария Viper3D. Положительный результат применения пер- кутанной стабилизации в данном случае является многофакторным. Хирургическое лечение выполнено в ранние сроки, т. е. до формирования первич- ного рубцово-спаечного процесса как возможного препятствия для проведения редукции тела по- звонка. Отсутствие выпадения ткани разорванно- го межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала, а также изолированный характер пере- лома дужек позвонка позволили воздержаться от широкой декомпрессии позвоночного канала и вы- полнить редукцию тела позвонка с использовани- ем малоинвазивного способа транспедикулярной фиксации. Необходимость проведения спондилоде- за 360° обусловлена наличием разрыва межпозвон- кового диска. Следует отметить, что формирование спондилолистеза, по нашему мнению, всегда свиде- тельствует о развитии нестабильности позвоночно- двигательного сегмента, даже при отсутствии объ- ективных данных (МРТ), и требует полноценной ортопедической коррекции, т. е. выполнения меж- телового спондилодеза. Пролабирование разорванного межпозвонко- вого диска и смещение дужек позвонка в просвет позвоночного канала с формированием его стеноза не исключает использования малоинвазивной хи- рургической техники. После установки транспеди- кулярных винтов перкутанным способом возможно проведение малоинвазивной декомпрессивной ге- миламинэктомии и дискэктомии с использовани- ем тубулярных ретракторов, при необходимости - видеоэндоскопического контроля. Выполнив де- компрессию позвоночного канала, редукцию тела позвонка можно осуществить по ранее описан- ной методике без риска повреждения невральных структур. Завершающим этапом так же является проведение межтелового спондилодеза. Немаловажным фактором является наличие специальных навыков и опыта применения мало- инвазивных систем и инструментария для их уста- новки. Некорректное применение инструментария, чрезмерно травматичное выполнение редукции тела позвонка могут стать причиной как разви- тия интраоперационного повреждения невраль- ных структур, так и дополнительной травматиза- ции тела и суставных отростков позвонков. Столь успешно проведенная редукция тела позвонка позволила выполнить моносегментарный спон- дилодез, не потребовав протяженной фиксации поясничного отдела позвоночника, что является благоприятным фактором для сохранения сагит- тального и фронтального баланса позвоночного столба в целом. Заключение. Перкутанная транспедикулярная фиксация при травматических спондилолистезах может стать перспективной альтернативой стан- дартному способу фиксации при неосложненных повреждениях, однако она не может быть рекомен- дована для широкого клинического применения. Данная методика перкутанной транспедикулярной фиксации обладает аналогичными репозиционно- стабилизирующими возможностями по сравнению с традиционным способом при соблюдении ряда условий (характер повреждения, ранние сроки с момента травмы). При этом требуется наличие спе- циальных навыков у хирурга по использованию инструментария и его практического применения. Использование перкутанной фиксации позволяет сократить продолжительность раннего реабилита- ционного периода вследствие минимальной трав- матизации заднего мышечно-фасциального ком- плекса.

About the authors

L. Yu Slinyakov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

A. V Chernyaev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: avchernjaev@gmail.com
cand. med. sci., assiatant, chair of traumatology, orthopaedics and disaster surgery, I.M. Sechenov First MSMU Moscow, Russia

S. V Donchenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, Russia

A. G Simonyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

References

Supplementary files