Комплексная диагностика в тактике хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей

Полный текст

Введение. Основной задачей оперативных вмешательств при повреждениях периферических нервов является создание условий для максимального восстановления проводимости нерва. В связи с этим для выбора адекватного хирургического пособия, оптимального его вида, оценки объема оперативного вмешательства, а также предотвращения ошибок и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре необходима исчерпывающая и объективная информация о характере, степени и уровне поражения периферических нервов, что нередко представляется сложной задачей [1]. В настоящее время на дооперационном этапе широко используются возможности инструментальных методов диагностики травматических повреждений периферических нервов, таких как электронейромиография (ЭНМГ), УЗИ и МРТ [2-4]. Вместе с тем данные, полученные с их помощью, не всегда совпадают с интраоперационными находками и не помогают в разрешении разрешить ряд практически важных вопросов, возникающих в ходе оперативных вмешательств [5]. В этой связи разработка и внедрение новейших диагностических технологий, позволяющих получать разностороннюю информацию о структуре поврежденного ствола нерва, является чрезвычайно актуальным для улучшения результатов хирургического пособия. На сегодняшний день этим требованием полностью соответствует высокоразрешающая ультрасонография [6]. Цель исследования: оценить роль и возможности комплексной интраоперационной диагностики в хирургическом лечении повреждений стволов периферических нервов конечностей. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ С 2002 по 2014 г. в отделении нейрохирургии СарНИИТО на обследовании и лечении находились 109 пациентов (81 мужчина и 28 женщин) с повреждениями периферических нервов конечностей трудоспособного возраста (26-49 лет). Группу сравнения составили 58 пациентов, лечившиеся в институте в тот период, когда не применялась ультрасонография (архивный материал). В основную группу (n=51) вошли пострадавшие, которым до операции и в ходе ее проводилась высокоразрешающая ультрасонография. По всем показателям (возрасту, полу, поврежденному нерву, механизму травмы и сроку поступления в стационар) пациенты обеих групп были сопоставимы (U-критерий Манна - Уитни и критерий χ²). Большинство пациентов (90 и 94,5% в группе сравнения и основной группе соответственно) поступило в нейрохирургический стационар в срок до года после травмы, остальные госпитализированы через год и более с момента травмы после безуспешного консервативного лечения. У 31% (34/109) пострадавших были повреждены стволы срединного нерва, у 28% (31/109) - локтевого, у 21% (23/109) - лучевого, у 16% (17/109) и у 4% (4/109) - малоберцовой и большеберцовой порции седалищного нерва соответственно. Большинство (68%, 74/109) пациентов получили травму в быту острым предметом (стекло, кафель, пила, металлическая пластина), при падении и переломах костей конечностей. В остальных случаях (32%, 35/109) повреждения периферических нервов стали результатом ножевых и огнестрельных ранений, травмы стволов нервов при дорожно-транспортных происшествиях и во время различных оперативных вмешательств на костно-суставной и сухожильно-мышечной системе конечностей. Основным механизмом травмы было локальное повреждение нерва (72%, 79/109). У 10% (11/109) пациентов поражение периферических нервов стало следствием компрессии. Из них у 7% (8/109) пострадавших ствол нерва был компримирован фрагментами кости при ее переломе, у 3% (3/109) - за счет позиционного сдавления нерва. Для предварительного определения уровня, зоны и характера расстройств чувствительности, степени и глубины двигательных и трофических нарушений всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование с помощью 5-тбалльной системы оценки чувствительных и двигательных нарушений в зоне иннервации поврежденного нерва, согласно которой 1 балл соответствует отсутствию чувствительности (Ч0) и мышечных сокращений (М0), 5 - наличию чувствительности (Ч5) и сокращению мышц в норме (М5). Электрофизиологические исследования (ЭНМГ, обычная и игольчатая ЭМГ) выполняли (n=109) по стандартным методикам [7], при этом оценивали показатели амплитуды М-ответа, скорости проведения импульса по эфферентным и афферентным волокнам ствола нерва, параметров потенциала действия двигательных единиц, а также наличие либо отсутствие потенциала фибрилляций, позитивно острых волн. Рентгенологическое исследование проводили в тех случаях, когда повреждения периферических нервов конечностей сочетались с переломами костных структур (n=4), и при контрастировании нервного ствола для визуализации во время операции (n=109). Контрастную нейрографию поврежденных нервных стволов осуществляли путем введения под эпиневрий нерва неионного водорастворимого контраста омнипак-300, который предварительно разводили физиологическим раствором до 50% концентрации. Контраст вводили под эпиневрий порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным размером. Порционное введение контраста позволяло избежать разрыва эпиневрия, а увеличение диаметра нерва в 1,5-2 раза обеспечивало тугое заполнение эпиневральной трубки, что, как показали наши исследования, создает условия для лучшей визуализации нерва на рентгенограмме. Рентгенографию проводили через 4-6 мин после введения последней дозы контраста на мобильной цифровой рентгенохирургической установке ОЕС 9800 (США). Такая экспозиция необходима для равномерного распределения контраста под эпиневрием. Контрастная нейрография позволяет уточнить характер и протяженность повреждения ствола и дифференцировать методы хирургического пособия у пострадавших с травмой периферических нервов конечностей. Ультразвуковое исследование поврежденных стволов периферических нервов конечностей было выполнено 51 пациенту перед оперативным вмешательством и на операционном столе. Исследования проводили на аппарате SonoAce-R3 («Samsung Medison») линейными и конвексными датчиками с частотой от 2 до 20 МГц, выбор которых определялся формой, калибром, глубиной залегания ствола нерва и его пространственным расположением относительно соседних структур (сосудов, сухожилий), а также целей, задач исследования и характером поражения нервного ствола. После комплексного обследования выполнены следующие оперативные вмешательства: иссечение невромы с последующей нейрорафией и прямой электростимуляцией ствола нерва; иссечение внутриствольной невромы либо рубцово-измененного участка ствола нерва с последующей нейрорафией и прямой его электростимуляцией; невролиз анатомически сохранного ствола нерва с последующей его прямой электростимуляцией. Все этапы операции проводили с применением микроскопа OPMI neuro-4 («Кarl Zeiss», ФРГ) и микрохирургического инструментария («Aesculap AG&CO», ФРГ). Для нейрорафии применяли шовный хирургический материал Prolene 7-0 и 8-0 («Ethicon, LLC», США). После завершения основных этапов операции на ствол устанавливали 4-контактный электрод типа PISCES-QUAD («Medtronic», США) таким образом, чтобы контактные площадки располагались выше и ниже нейрорафии либо измененного участка нерва, и фиксировали к нему рассасывающейся нитью 7-0 Vicryl («Ethicon, LLC», США). Внешний конец электрода выводили наружу вне раны через отдельный прокол и фиксировали к коже лигатурой. С помощью коннектора соединяли с внешним генератором марки 3625 («Medtronic», США). Сеансы электростимуляции начинали на следующий день с установки параметров импульсного тока, которые подбирали строго индивидуально, при этом амплитуда импульса колебалась в пределах 4-8 В, частота - 10-20 Гц и длительность - 200-500 мкс. Сеансы длительностью 20 мин 3 раза в день проводил пациент, которого обучили пользоваться стимулятором. Продолжительность курса составляла 3-4 нед. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программ Microsoft Office Excel 13 с пакетом прикладных программ и IBM SPSS Statistica 22 (сетевая лицензия ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России). Для характеристики количественных признаков определяли медиану и ранги (25-й и 75-й перцентили). Качественные признаки представлены в абсолютных значениях и процентах. Поскольку большинства параметров не соответствовало нормальному распределению, использовали методы непараметрической статистики: для независимых выборок U-критерий Манна -Уитни (двухсторонний тест), для связанных выборок критерий МакНемара (для категориальных дихотомических признаков). Сравнение групп по качественным признакам проводили путем оценки таблиц сопряженности и расчета критерия χ². При числе наблюдений в ячейках таблицы менее 5 использовали точный критерий Фишера (двухсторонний тест). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты комплексного до- и интраоперационного обследования представлены на рис. 1. Оценка различных методов до- и интраоперационной диагностики повреждения нервов (клинико-неврологический осмотр, ЭНМГ, нейрография, УЗИ) проведена у 51 пациента. Сопоставление показателей дооперационного обследования и интраоперационного тестирования показало, что при неврологическом обследовании в 72,5% наблюдений имелась клиника полного аксонального повреждения периферических нервов. Однако по данным ЭНМГ-тестирования на операционном столе полное нарушение проводимости по стволу периферического нерва имело место только у 60,8% пациентов, т.е. на 11,7% увеличилась группа с частичным повреждением нервных структур. Примечательно, что данные ультрасонографии до операции полностью совпадали с результатами интраоперационной контрастной нейрографии. Пред- и интраоперационная чувствительность высокоразрешающей ультрасонографии значительно превосходила таковую ЭНМГ-тестирования и составила 90-81 и 97-85% соответственно. Помимо этого, проведен сравнительный анализ чувствительности УЗИ, выполненного до и во время оперативного вмешательства, который выявил преимущество интраоперационного тестирования - показатели были равны 97 и 90% соответственно. Было установлено, что ультрасонография на открытом нерве позволяет более четко определить локализацию поражения, детализировать внутриствольные изменения нерва. Ультразвуковое исследование на дооперационном этапе позволяет получить полноценную картину типа повреждения нерва в 59% (46-66) наблюдений, а во время операции - в 96% (75-99). Различия оказались статистически значимыми (р=0,002), что подтвердило преимущество интраоперационного ультразвукового сканирования нерва по сравнению с дооперационным исследованием. Данные комплексного до- и интраоперационного тестирования стали основой для разработки алгоритма хирургического лечения повреждений периферических нервов (рис. 2). Если при интраоперационном ЭНМГ-тестировании констатировали полное нарушение проводимости нерва, при ультразвуковом сканировании определяли эхопризнаки перерыва его ствола с центральной невромой, а на нейрограмме выявляли дефект столба контраста, то ставили показания к иссечению невромы, нейрорафии с установкой на ствол нерва электродов для последующей прямой электростимуляции. В случае обнаружения эхопризнаков грубых внутриствольных изменений и дефекта столба контраста при контрастировании ствола нерва на фоне полного нарушения его проводимости тактика хирургического лечения склонялась в пользу резекции измененного участка, нейрорафии с имплантацией электродов для последующей долгосрочной прямой электростимуляции его ствола. При частичном нарушении проводимости по стволу нерва и наличии внешних рубцовых тканей, сдавливающих его ствол, методом выбора считали невролиз с последующей прямой электростимуляцией. Разработанный алгоритм был апробирован в основной группе пациентов, в соответствии с которым 26 (51%) больным выполнена резекция патологически измененного участка нерва с последующей нейрорафией и имплантацией на ствол нерва электродов для прямой электростимуляции, у 18 (35%) пациентов проведен невролиз и у 7 (14%) - иссечение центральной невромы с нейрорафией и последующей прямой электростимуляцией. В группе сравнения в основном выполнялся невролиз (70%, 40/58). В целом при сравнении двух подходов к лечению выявлено преимущество нового алгоритма лечения, включающего высокоразрешающую ультрасонографию: через 12 мес после операции статистически значимое (критерий χ², р=0,025) улучшение было отмечено у 87% (41/47) основной группы, тогда как в группе сравнения - лишь у 66% (31/47) пациентов. При анализе подгруппы больных, которым выполнен невролиз, статистически значимо лучшие результаты также получены в основной группе (р=0,048). Особый интерес представляют 14 пациентов (5 из группы сравнения и 9 из основной группы) с локальными внутриствольными изменения нерва. Эти изменения были диагностированы с помощью рентгеноконтрастной нейрографии и УЗИ. Ближайшие результаты лечения 9 пациентов с полным нарушением проводимости и грубыми внутриствольными изменениями, которым была выполнена резекция участка нерва, показали, что у 8 человек при контрольном клинико-электрофизиологическом обследовании через 3 мес после оперативного вмешательства определялись начальные признаки восстановлении функции нервно-мышечного аппарата. Реиннервация проявлялась повышением амплитуды М-ответа на 27-37% по сравнению с исходными данными. Напротив, среди 5 больных группы сравнения, оперированных по традиционной методике (невролиз с установкой электродов для электростимуляции), только у 1 пациента получены данные, свидетельствующие о восстановлении функции нерва. В итоге значимое увеличение амплитуды М-ответа по данным ЭНМГ через 12 мес после операции наблюдалось лишь у 1 из 5 пациентов группы сравнения и у 8 из 9 пациентов основной группы (р=0,023). ОБСУЖДЕНИЕ В настоящем исследовании впервые проведена оценка информативности различных методов диагностики - ЭНМГ, УЗИ и контрастной нейрографии - в выявлении полного или частичного анатомического и функционального перерыва нерва с определением чувствительности каждого метода при выборе тактики хирургического лечения. Выявленное превосходство УЗИ перед другими методами обследования подтверждается данными других авторов [8, 9]. Кроме этого, доказано преимущество ультразвукового сканирования ствола нерва в ходе оперативного вмешательства по сравнению с дооперационным исследованием, что также согласуется с результатами других исследователей [10, 11]. В основу предложенного нами алгоритма диагностики и тактики хирургического лечения легли данные комплексного до- и интраоперационного тестирования периферических нервов, среди которых особое место занимает высокоинформативная ультрасонография. По результатам сопоставления показателей клинико-электрофизиологических и лучевых методов исследования определены диагностические критерии, позволяющие строго персонализировано применять различные методы хирургического пособия у пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей. По нашему мнению, которое согласуется с данными других авторов, улучшение результатов лечения пациентов в основной группе было обусловлено оптимальной оценкой степени выраженности внутриствольных изменений, выявляемых с помощью интраоперационного УЗИ, и выбором тактики хирургического лечения. В этой связи можно утверждать, что разработанный алгоритм имеет значительные преимущества по сравнению с ранее предложенными диагностико-хирургическими схемами [12-14]. Выводы 1. Ультрасонография является высокоинформативным методом диагностики, что обосновывает целесообразность ее выполнения с целью объективной оценки тяжести и характера повреждения ствола нерва как перед операцией, так и интраоперационно. 2. При определении тактики хирургического лечения пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей помимо дооперационного клинико-неврологического и инструментального обследования следует проводить комплексную интраоперационную диагностику с использованием ЭНМГ-тестирования, УЗИ и контрастирования ствола нерва. 3. Диагностические критерии, полученные в ходе комплексного интраоперационного тестирования, центральное место в котором занимает ультрасонография, позволили разработать алгоритм дифференцированного подхода к лечению пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей, использование которого способствовало улучшению результатов оперативных вмешательств на 21%.

Об авторах

Вячеслав Григорьевич Нинель

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Email: v.ninel@mail.ru
доктор мед. наук, профессор, главный науч. сотр. отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии; Тел.: +7 (927) 139-69-78. 410002, Саратов, ул. Чернышевского, д. 148

Ш. М Айтемиров

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

врач-нейрохирург отделения нейрохирургии

Г. А Коршунова

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

канд. мед. наук, старший науч. сотр. отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии

И. А Норкин

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

доктор мед. наук, профессор, директор СарНИИТО.

Список литературы

Дополнительные файлы