Surgical Treatment of Proximal Humeral Fractures with Short Straight Intramedullary Nail

Full Text

Введение. Переломы проксимального отдела плечевой кости - сложный вид повреждения. Консервативное лечения переломов без смещения или с незначительным смещением позволяет получить хорошие функциональные результаты [1-4]. Наиболее сложную группу составляют нестабильные трехфрагментарные переломы (по классификации Codman - Hertel) [5], характеризующиеся наибольшим удельным весом неудовлетворительных результатов лечения и осложнений [6]. Использование неадекватного способа оперативного лечения нестабильных переломов обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов, связанных с развитием тугоподвижности плечевого сустава, ограничением функции и длительным реабилитационным периодом [7]. Одним из способов фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости является антеградный блокированный остеосинтез коротким прямым гвоздем. Интрамедуллярный гвоздь обеспечивает сопоставимую с пластинами с угловой стабильностью винтов биомеханическую стабильность, являясь при этом менее инвазивной методикой [3, 8-12]. В целом ряде работ, посвященных остеосинтезу коротким прямым интрамедуллярным гвоздям переломов проксимального отдела плечевой кости, сообщается о хороших отдаленных результатах оперативного лечения [8, 9, 13, 14]. В исследовании J. Lin и соавт. из 21 прооперированного пациента только одному потребовалось удаление штифта из-за субакромиального импиджмента гвоздя [10]. В работе [19] удалось добиться 100% сращения трех- и четырехфрагментарных переломов при использовании проксимального плечевого гвоздя, однако у 3 пациентов с четырехфрагментарными переломами сохранялся болевой синдром в отдаленном периоде, и у одного из них развился асептический некроз головки плечевой кости. C. Rajasekhar и соавт. [14] сообщили о 97% показателе сращения переломов с 80% отличных результатах при оперативном лечении 30 переломов проксимального отдела плеча антеградным прямым интрамедуллярным гвоздем. Цель исследования: оценить рентгенологические и отдаленные функциональные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости прямым интрамедуллярным гвоздем. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В период с 2012 по 2014 г. в травматологическом отделении ГКБ №13 под наблюдением находилось 30 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, прооперированных коротким прямым блокированным гвоздем. Среди больных было 20 женщин и 10 мужчин, средний возраст которых составил 68,8 (37-84) года. У 14 человек имел место перелом доминантной руки. В работе использовали рентгенологическую классификацию переломов Codman - Hertel [5], в соответствии с которой диагностировано 16 двухфрагментарных и 14 трехфрагментарных переломов. Оперативное вмешательство выполняли в среднем через 2,1 дня с момента травмы. Техника остеосинтеза. Операции выполняли в положении пациента на спине, голова повернута в здоровую сторону. При переломах со смещением осуществляли закрытую репозицию (тракция, приведение, отведение и ротация плеча). Репонированные отломки временно фиксировали спицами. Использовали передненаружный чрездельтовидный доступ. Точка введения гвоздя - кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, на верхушке головки плечевой кости, на 1-1,5 см медиальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы. После введения спицы и вскрытия костномозгового канала шилом в канал вводили предварительно собранный с направителем гвоздь, после чего осуществляли проксимальное и дистальное блокирование. Вращательную манжету тщательно ушивали нерассасывающейся нитью. Плечевой сустав иммобилизировали брейсом на 3 нед. Пассивные движения в оперированном плечевом суставе и активные движения в ипсилатеральном локтевом суставе начинали с первых суток после операции, ротационные движения исключали. Через 2 нед с момента операции все пациенты начинали активные движения в оперированном плечевом суставе и упражнения для дельтовидной мышцы и мышц вращательной манжеты. Контрольную рентгенографию оперированного плечевого сустава проводили через 3, 6 и 12 мес. Анализировали две проекции: переднезаднюю, боковую лопаточную (Y-проекция). На рентгенограммах оценивали консолидацию перелома, положение отломков, металлофиксаторов, определяли величину шеечно-диафизарного угла (ШДУ), образованного осью диафиза и осью анатомической шейки плечевой кости. Неправильная консолидация характеризовалась ШДУ менее 120° или более 150°. Результаты лечения оценивали по модифицированной схеме оценки плеча American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) и с помощью Simple Shoulder Test (SST). В соответствии со шкалой ASES оценка 91-100 баллов соответствует отличному результату, 81-90 - хорошему, 71-80 - удовлетворительному, менее 70 - неудовлетворительному. По шкале SST результат в 11-12 баллов расценивается как отличный, 9-10 баллов - хороший, 7-8 баллов - удовлетворительный, менее 7 баллов - неудовлетворительный. Выраженность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале. Для сравнения показателей использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ В отдаленном периоде обследованы все 30 пациентов. Средний срок наблюдения составил 21,3 (12-35) мес. Значимой зависимости между количеством фрагментов перелома и полом, возрастом выявлено не было (p > 0,05). Шеечно-диафизарный угол сразу после операции составил 131,9±6,84°, через 12 мес после операции - 127,6±6,13°. Вторичное варусное смещение в послеоперационном периоде отмечено у 18 (60%) пациентов и составило в среднем 4,3° (от 5 до 20°). У 1 пациента с трехфрагментарным переломом из-за потери репозиции и уменьшения ШДУ менее 120° констатировали рентгенологические признаки замедленного сращения перелома. Ревизионных вмешательств по поводу вторичного смещения отломков не проводили. Оценка по шкале ASES составила 90,73±7,01 балла, по шкале SST - 10,47±1,41. Болевые ощущения или отсутствовали (28 (93%) пациентов) или были минимально выражены и соответствовали 1-2 баллам по визуально-аналоговой шкале боли. Активное сгибание составило 157±25,75°, наружная ротация с отведением 90° - 72,67±21,04°. Клинических признаков повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча выявлено не было. В целом отличные результаты по шкале ASES констатировали у 15 (50%) пациентов, хорошие - у 12 (40%), удовлетворительные - у 3 (10%), по шкале SST - у 15 (50%), 13 (43%) и 2 (7%) пациентов соответственно. Как видно из таблицы, результаты оперативного лечения в подгруппе двухфрагментарных переломов по шкалам SST, ASES, а также по объему движений оперированной конечности оказались несколько выше, чем у пациентов с трехфрагментарными переломами, однако разница была статистически не значимой (p>0,05; см. рисунок). Ни в одном случае не зарегистрировано инфекционных осложнений, повреждений нервных стволов и магистральных сосудов. ОБСУЖДЕНИЕ Переломы проксимального отдела плечевой кости являются сложным повреждением с точки зрения выбора способа фиксации достигнутой репозиции. Прямые антеградные интрамедуллярные гвозди разработаны для фиксации именно таких переломов. Гвоздь проводится через верхушку головки, характеризующуюся наилучшим качеством кости в данной области, обеспечивает ригидную фиксацию бугорков плечевой кости и головки, способен сопротивляться возникающим деформирующим силам. Использование данного вида фиксатора в лечении пациентов с двух- и трехфрагментными переломами проксимального отдела плечевой кости позволило нам достигнуть сращения перелома в 97% случаев. Смещение отломков в послеоперационном периоде, имевшее место у 1 (3%) пациента, на наш взгляд, стало результатом повторной травмы. В работе [10] также оценивали рентгенологические и клинические результаты, однако использовали шкалу Японской ассоциации ортопедов, которая не знакома большинству хирургов. В целом в 79% случаев результаты расценены как отличные и хорошие, сращение с варусным смещением отломков и неправильное сращение большого бугорка отмечены в 8% наблюдений. В нашем исследовании ни у одного из больных не было выявлено неправильного положения большого бугорка, которое могло бы привести к субакромиальному импиджменту. Незначительное варусное смещение в послеоперационном периоде не превышало 20°, при этом ШДУ оставался в пределах нормальных значений. D. Kazakos и соавт. [16], так же как и мы, анализировали результаты лечения двух- и трехфрагментарных переломов, используя шкалу Neer, получив отличные и хорошие результаты в 78% случаев и не выявив статистически значимой разницы в исходах лечения в зависимости от количества фрагментов. В нашем исследовании удовлетворительные результаты по шкале ASES констатировали только в группе трехфрагментарных переломов, хотя достоверной разницы между подгруппами двух- и трехфрагментарных переломов не отмечено. Высокая частота хороших и отличных функциональных результатов свидетельствует о восстановлении сухожилия надостной мышцы, повреждаемой во время операции. Y. Zhu и соавт. [15] рекомендуют применение антеградного интрамедуллярного гвоздя при остеосинтезе двухфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. M. Hessmann и соавт. представили результаты использования прямого антеградного интрамедуллярного штифта через 6 мес после операции. Средний возраст пациентов составил 67,2 (54-94 года). Перелом типа А диагностирован у 1 пациента, типа В - у 10 и типа С - у 6. Средний балл по Constant score составил 66,1 (51-83), средний угол сгибания и отведения - 134° (80-170°) и 125° (80-170°) соответственно. Рентгенологически все переломы консолидировались. В одном случае произошло прорезывание винта в сустав и потеря фиксации [17]. J. Rueger и соавт. [18], прооперировав 320 пациентов в возрасте от 28 до 98 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости, хорошие и отличные результаты констатировали в 79,8% наблюдений. Несколько худшие результаты отмечаются при использовании изогнутого проксимального гвоздя. Так, например, в работе J. Agel и соавт. [9] из 20 пациентов лишь у 11 удалось добиться сращения перелома без осложнений. У 3 пациентов произошла миграция проксимальных винтов, а двум пациентам понадобилась повторная операция в связи с несостоятельностью конструкции. Авторы данного исследования не рекомендуют использовать изогнутые гвозди для нестабильных переломов, а также при сочетанном переломе бугорков плечевой кости ввиду того, что точка введения штифта находится на линии перелома, что может привести к потере фиксации и смещению отломков. B. Nolan и соавт. [7] сообщают о частом появлении симптомов повреждения сухожилий вращательной манжеты и функциональной слабости конечности, что негативно сказывается на отдаленных результатах лечения. Данные осложнения связаны с особенностью данного вида гвоздей. При использовании изогнутых проксимальных плечевых гвоздей точка введения гвоздя находится в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы и часто совпадает с линией перелома при трехфрагментарных переломах. Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования данные - 100% консолидация переломов при минимальном варусном смещении, высокая частота отличных и хороших функциональных результатов, отсутствие боли и таких осложнений, как тугоподвижность сустава, миграция металлофиксаторов и асептический некроз головки плечевой кости - позволяют говорить о остеосинтезе прямым интрамедуллярном гвоздем как об эффективном методе лечения двух- и трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости.

About the authors

P. V Bondarenko

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

Email: bondarenkopetrv@gmail.com

N. V Zagorodniy

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

S. I Gil’fanov

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

A. Yu Semenistyi

City clinical Hospital № 13, Moscow, Russia

A. A Semenistyi

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

A. N Loginov

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

References

Supplementary files