Indications for transosseous osteosynthesis and the limits of its use for fractures of long bones in children

Full Text

Проанализированы результаты лечения 3067 детей с переломами длинных костей. Метод чрескостного остеосинтеза был применен у 114 детей (116 переломов). Частота его использования составила в зависимости от вида и локализации перелома от 0,9 до 21 %. На основании комплексного исследования с привлечением рентгенографии, сцинтиграфии, полярографии, эхоостеометрии, термографии разработаны и обоснованы показания к применению компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей: метод показан при переломах длинных костей с осложненным течением — неправильно срастающихся переломах с недопустимыми смещениями, переломах с нарушениями кровообращения и костеобразования в зоне повреждения, множественных и трудно репонируемых переломах. Выбор типа аппарата осуществлялся индивидуально.
Мнения относительно места чрескостного остеосинтеза и границ его применения при лечении переломов длинных костей у детей весьма разноречивы. Одни авторы [1, 2, И] прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу у детей крайне редко, предпочитая консервативные методы лечения. Другие [4, 6, 7], напротив, используют преимущественно внеочаговый остеосинтез. Неоднозначны и рекомендации, касающиеся основных показаний к применению чрескостного остеосинтеза при переломах у детей [3, 5, 8, 10]. В связи с этим частота использования данного метода колеблется в весьма широких пределах, составляя от 3 до 30 % от числа переломов всех видов у детей.
Считая одинаково неоправданным как сужение границ применения рассматриваемого метода, так и необоснованное расширение их, мы попытались объективизировать показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу при переломах у детей.
Изучены результаты лечения 3067 пациентов (3141 перелом костей конечностей). Метод чрескостного остеосинтеза был применен у 114 (3,7%) больных (116 переломов). Частота использования чрескостного остеосинтеза по сегментам конечностей и видам переломов была неодинаковой. Так, при закрытых переломах плечевой кости компрессионно-дистракционный остеосинтез был применен в 0,9 % случаев (при переломах на уровне средней трети плеча — в 6%), при переломах бедра — в 7 % (на уровне средней трети — в 9 %), при переломах костей голени — в 3,6 % (на уровне средней трети — в 5%), при переломах костей предплечья — в 3,3 % (в нижней трети — в 6,5 %).
У больных с множественной травмой частота использования чрескостного остеосинтеза составила 8 %, а в случаях, когда при этом имелись переломы костей голени,— 15,5 %.
При открытых переломах компрессионно-ди- стракционный остеосинтез был применен у 15 % больных, а при открытых переломах костей голени — у 21 %.
Из 116 переломов, при лечении которых использовался метод чрескостного остеосинтеза, переломов костей голени было 49 (42 %), костей предплечья — 34 (29 %), бедренной кости — 25 (21 %), плечевой кости — 8 (7 %).
На основании комплексного обследования с привлечением рентгенографии, сцинтиграфии, полярографии, эхоостеометрии, термографии мы выделили 4 основные группы больных, нуждающихся в лечении методом чрескостного остеосинтеза. У всех этих пациентов было осложненное течение переломов, что и определило границы применения данного метода.
Распределение больных по видам переломов было следующим: неправильно срастающиеся переломы с недопустимыми смещениями отломков — 54 (47 %) пациента; замедленно срастающиеся переломы с нарушениями кровообращения и костеобразования в зоне повреждения — 41 (36%); множественные переломы — И (10%); трудно репонируемые переломы — 8 (7 %).
Следует отметить, что при неправильно срастающихся переломах метод чрескостного остеосинтеза применялся в случаях, когда смещения превышали предельно допустимые. Для оценки смещений нами была разработана специальная шкала. В ней учитываются возможности само- исправления (самокоррекции) смещения в процессе роста ребенка, которые зависят от локализации деформации и возраста больного [9].
Кроме того, используя вышеперечисленные методы исследования, мы уточнили понятия «свежий», «застарелый» и «срастающийся» переломы, рассматривая их как фазы консолидации отломков. Сроки перехода от одной фазы к другой зависят от локализации перелома и возраста ребенка.
Метод чрескостного остеосинтеза использовался нами в фазе срастающегося перелома, при свежих же и застарелых переломах удовлетворительное стояние отломков, как правило, достигалось консервативными методами. В процессе лечения чаще всего удавалось бескровно устранить все виды смещений, при этом инструментальные исследования не выявляли нарушений кровообращения и костеобразования в зоне перелома.
Такие нарушения, проявлявшиеся снижением накопления радиофармпрепарата в зоне перелома, сдвигами показателей кислородного режима, снижением скорости прохождения ультразвуковой волны, зарегистрированы нами у больных с замедленно срастающимися переломами. У одних больных эти нарушения возникли в момент травмы — при открытых переломах тяжестью более НБ степени по классификации Каплана — Марковой, многооскольчатых переломах с повреждением мягких тканей, переломах со скальпированными ранами, переломах, сочетающихся с синдромом длительного сдавления. У других пациентов они были связаны с тактическими ошибками лечения или с развитием осложнений. Во всех этих случаях применялся чрескостный остеосинтез, по показаниям — в сочетании с различными видами кожной пластики, медикаментозной терапией. Комплексное лечение привело к нормализации показателей обмена в зоне повреждения и сращению перелома.
В группе больных с односторонними переломами бедра и голени отмечались нарушения консолидации отломков костей голени, что требовало использования чрескостного остеосинтеза на ранних этапах лечения. В остальных случаях множественных переломов отчетливых признаков нарушения консолидации и кровообращения не зарегистрировано. Но и здесь применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза было обоснованным, так как значительно облегчало уход за этой непростой группой больных.
У больных с трудно репонируемыми переломами на ранних стадиях консолидации мы не выявили ее нарушений доступными нам методами. Причиной затрудненной репозиции, как правило, была интерпозиция мягких тканей. Чрескостный остеосинтез в этих случаях являлся альтернативным методом лечения.
При лечении всех видов переломов мы использовали различные спицевые модификации компрессионно-дистракционных аппаратов. Выбор того или иного вида аппарата, а также схема остеосинтеза и репозиции были индивидуальными для каждого больного. В основном применялись стандартные аппараты и схемы репозиции, предложенные Г. А. Илизаровым.
Однако при закрытых неоскольчатых переломах, неправильно или замедленно срастающихся переломах костей голени использовался преимущественно репозиционный аппарат Волкова — Оганесяна. Предварительное моделирование аппарата с учетом всех видов смещений, а также точное расчетное расположение спиц позволяли ускорить выполнение оперативного вмешательства и получить точную репозицию. При неправильно срастающихся переломах бедренной кости использовались шарнирно-дистракционные аппараты Волкова — Оганесяна, которые дают возможность с помощью всего 3. параллельных спиц добиться постепенного исправления имеющейся деформации. На данный способ лечения в отделении получено авторское свидетельство (№ 1648412).
Четкое определение границ использования компрессионно-дистракционного остеосинтеза при переломах длинных костей у детей и научное обоснование объективных показаний к его применению — преимущественно при осложненном течении переломов — позволили нам получить отличные и хорошие результаты у 91 % и удовлетворительные у 9 % больных данной группы.

About the authors

V. H. Merkulov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

A. I. Dorokhin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

V. T. Stuzhina

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

O. G. Sokolov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

I. M. Arkhipova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files