Preoperative examination and surgical treatment using a distraction apparatus for congenital malformations of the hand in children

Full Text

За период с 1987 по 1992 г. в отделении детской ортопедии ЦИТО находились 66 больных с различными пороками развития кисти, которым было проведено лечение с применением разработанного в клинике дистракционного аппарата. По диагнозам больные распределялись следующим образом: эктродактилия — 9 человек, брахидактилия — 12, амниотические деформации — 22, простая синдактилия — 8, клинодактилия — 5, рубцовые деформации кисти — 8, центральная полидактилия — 2. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов была тяжелая врожденная патология кисти.
Основными методами обследования больных в предоперационном периоде являлись общеклинический, рентгенологический, рентгеноангиографический. По данным литературы [1, 2], ангиографические исследования верхней конечности, проведенные при различных пороках развития кисти, выявили значительные нарушения формирования сосудистой системы. Опасность оперативных вмешательств в условиях измененной анатомии магистральных сосудов возрастает, незнание ее особенностей может привести к тяжелым осложнениям.
Анализ результатов ангиографии, проведенной у 22 наших больных (23 исследования), позволил обнаружить серьезные нарушения формирования артериальной и венозной сети недоразвитых конечностей. У большинства больных, помимо общего обеднения кровоснабжения пораженной конечности, имелись такие отклонения, как высокое деление плечевой артерии, гипоплазия мелких сосудов предплечья: присутствовала, как правило, одна недоразвитая межкостная артерия, дающая небольшое количество мышечных ветвей (в норме должно быть 2—3 межкостных артерии). Отмечались также незамкнутость или отсутствие ладонных артериальных дуг, гипоплазия общих ладонных пальцевых артерий, особенно питающих пораженные сегменты, гипоплазия, а в некоторых случаях и аплазия собственных ладонных пальцевых артерий, кровоснабжающих недоразвитые пальцы. При поражениях, сопровождавшихся синдактилией, обнаруживалось также низкое деление общих ладонных пальцевых артерий на собственные пальцевые артерии, что имеет важное значение при проведении оперативных вмешательств. У большинства больных венозный отток осуществлялся только .по поверхностным венам, отмечалась гипоплазия глубоких вен кисти и предплечья. Все это создавало условия для неадекватного кровоснабжения в месте будущей операции — снижения его с развитием элементов недостаточности по артериовенозному типу.
Данные ангиографии учитывались нами при проведении операций на кисти, знание анатомии сосудистой сети позволило в предоперационном периоде определить возможность и объем оперативного вмешательства.
У ряда больных ангиографическое исследование предплечья и кисти проводили перед операцией и через 2—3 года после нее. После операции отмечалось улучшение кровоснабжения недоразвитых сегментов: увеличивался просвет общих и собственных ладонных пальцевых артерий, возрастало число капилляров.
В общей сложности больным с пороками развития кисти было проведено 172 операции. В большинстве случаев требовались неоднократные вмешательства, особенно при амниотических деформациях кисти, эктродактилии, а также при пороках развития, сопровождавшихся различными вариантами синдактилии.
Как отмечалось выше, в лечении рассматриваемого контингента больных использовался разработанный в нашей клинике дистракционный аппарат. Он имеет дистракционные узлы, выполненные в виде дуг, на концах которых расположены Г-образные пластины с отверстиями под спицы, и в виде скоб, также с отверстиями под спицы. Дистракционные узлы соединены между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Аппарат позволяет исправлять многоплоскостные деформации, так как он состоит из нескольких дистракционных блоков и дистракция может проводиться в любой нужной плоскости. Аппарат прост в обращении, портативен, удобен для работы с детской кистью, предусматривает возможность перекомпоновки дистракционных узлов в соответствии с заданной целью. Благодаря небольшой массе он не обременяет ребенка.
Аппарат применяется с целью удлинения недоразвитых фаланг пальцев и пястных костей, создания дополнительной кожной складки при синдактилии кисти и рубцовых сгибательных контрактурах пальцев (для последующей кожной пластики местными тканями), с целью выведения кисти в физиологическое положение и растяжения первого межпальцевого промежутка при различных вариантах косорукости и аплазии I пальца (для более успешного проведения в последующем реконструктивных операций на предплечье и кисти).
Аппарат применяется следующим образом. Предварительно клинически и рентгенологически определяют в каждом конкретном случае расстояние между спицами. Спицы проводят в специальные отверстия в скобах и пластинах. После проведения натягивают их зажимом, пригибают по наружной поверхности скоб и пластин и скусывают кусачками. Дозированную дистракцию производят путем вращения гаек, а поскольку все шарниры выполнены одноплоскостными, дистракция осуществляется в строго заданной плоскости. Вокруг спиц мы прокладываем асептические повязки, на кисть надеваем стерильный мешочек, который меняем ежедневно.
Операции по поводу различных форм синдактилии были произведены 49 детям.
Как видно из представленной таблицы, при таких пороках развития, как клинодактилия, амниотические деформации кисти, синдактилия чаще поражала обе кисти, а при эктро- и брахисиндактилии поражение преимущественно носило односторонний характер. Изолированная синдактилия во всех случаях была односторонней. Мы обратили также внимание на то, что брахидактилия и амниотические деформации сопровождались синдактилией у большинства больных, тогда как при эктродактилии сращение пальцев встречалось реже.

 

Распределение больных с синдактилией в зависимости от сочетания ее с другими пороками развития кисти

 

Тип порока развития	Чис­ло боль­ных	Число поражен­ных кистей
Эктросиндактилия	4	6
Брахисиндактилия	7	8
Синдактилия с клинодактилией	5	9
Рубцовая синдактилия	8	11
Амниотическая синдактилия	17	24
Изолированная синдактилия	8	8
Всего...	49	66

 

При лечении синдактилии применялся метод создания дополнительной двухслойной кожной складки путем растяжения сращенных фаланг в аппарате. По окончании дистракции и создания необходимого запаса кожи аппарат демонтировали и производили кожную пластику формируемого межпальцевого промежутка местными тканями. Оптимальным возрастом для лечения синдактилии мы считаем 4—5 лет и старше. В более раннем возрасте операцию производили при угрозе нарушения кровообращения в пальцах кисти, а также в случаях, когда в процессе роста выявлялась тенденция к образованию грубой деформации с нарушением функциональных показателей кисти.
Дистракцию начинали на 3-и сутки после наложения аппарата, режим ее составлял 2 мм в сутки.
При формировании межпальцевого промежутка применяли Z-образные разрезы кожи с созданием в последующем треугольных кожных лоскутов. Формирование межпальцевого ложа производили с использованием тыльно-ладонных треугольных лоскутов. Подобная техника оперативного вмешательства представляется нам наиболее рациональной, так как она способствует предотвращению нарушений кровообращения в послеоперационном периоде, образования в процессе роста ребенка рубцовых деформаций пальцев.
Рубцовые сгибательные контрактуры пальцев устраняли по разработанной в отделении методике путем дистракции за рубец в аппарате с предварительным введением в толщу рубца спицы Киршнера. Вторым этапом производили кожную пластику.
Швы снимали на 12-е сутки после операции. В последующем проводили различные реабилитационные мероприятия, направленные на разработку движений в суставах кисти, предупреждение образования грубых рубцов.
С целью восстановления длины недоразвитых фаланг пальцев и пястных костей применяли два вида дистракции: 1) удлинение сегмента начиная со 2—3-х суток после остеотомии; 2) удлинение сегмента после остеотомии и образования первичной костной мозоли. В основном производили удлинение I и II пястных костей и основных фаланг II—V пальцев кисти. Режим дистракции составлял 0,5 мм в сутки при удлинении фаланг пальцев и 1 мм в сутки при удлинении пястных костей. Фаланги удлиняли на 50—70 % от исходной длины, пястные кости — на 50—150 %.
При сложных пороках развития кисти, когда недоразвитие костных сегментов сочеталось с синдактилией, первым этапом производили удлинение недоразвитых фаланг в аппарате, а в последующем — растяжение межпальцевого промежутка и кожную пластику.
У большинства больных получены хорошие и удовлетворительные результаты. Из осложнений отмечались нагноение операционной раны — у 1 больного, расхождение швов — у 2, острое нарушение кровообращения — у 2, рубцовые контрактуры — у 3.
Нужно отметить, что у больных, которым было проведено ангиографическое исследование, сосудистых осложнений не выявлено.
Таким образом, применение метода дистракции при лечении врожденных пороков развития кисти позволяет создавать необходимый запас кожи для кожной пластики местными тканями, а также производить удлинение фаланг пальцев и пястных костей с последующим улучшением функции и сохранением всех видов чувствительности.

About the authors

O. A. Malakhov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

A. A. Belyaeva

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

A. V. Blinov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files