Diagnosis and management for traumatic crus dislocation

Full Text

Травматические вывихи голени являются хоть и редкими, но самыми опасными в плане сохранения конечности и жизни пострадавшего среди вывихов конечностей вследствие высокой частоты сопутствующих сосудистых нарушений — от 32 до 60% [13, 14] и ошибок при диагностике и лечении —73% [5, 6]. Даже в случае своевременного восстановления магистрального кровообращения частота ампутаций составляет от 30 до 100% [11, 15]. Но и сохранившиеся конечности при поражении сосудов и нервов нередко остаются неполноценными (до 72% случаев) [9].

Открытые травматические вывихи голени — особо тяжелые повреждения, всегда чреватые осложнениями (гнойный артрит, остеомиелит, анкилоз, тяжелый артроз, неврит), а если они сопровождаются сосудистыми нарушениями, то появляется опасность развития газовой гангрены, острой почечной недостаточности, ампутации и смертельного исхода [1, 11], а также тяжелой инвалидности — до 80% случаев [8]. Хотя открытые вывихи голени встречаются значительно реже закрытых, в отдельных работах, где приводится наибольшее число открытых вывихов, их доля среди всех травматических вывихов голени составляет от 8% (5 из 64) [9] до 34% (9 из 26) [21] и 50% (5 из 10) [8]. Тем не менее мы не встретили обобщающих работ, посвященных открытым вывихам голени, что объясняется, в частности, небольшим числом собственных наблюдений авторов. Наибольший материал по всем вывихам голени представлен в работах И.А. Романчука [9] (64 случая), А.А. Губко и М.М. Дятлова [1] (88), М. Meyers [19] (53), G. Treiman [22] (115).

Материал и методы. Наше сообщение основано на личных наблюдениях и анализе историй болезни 151 больного с вывихами голени в 153 коленных суставах за 25 лет. Материал собран в разных лечебных учреждениях, но преимущественно в Гомельской областной клинической больнице.

Впервые выявлен привычный травматический вывих голени у 2 больных: в одном случае он возникал 5, в другом —3 раза. Повторный вывих по одному разу отмечен у 3 больных, у 2 вывих возник в разное время на обеих ногах.

Вывихи происходили в возрасте от 14 до 84 лет, чаще в 50—60 лет, повреждение при этом сосудов возникало чаще в 44—55-летнем возрасте. Среди 151 больного сосудистые нарушения были у 54, у 20 из них они явились причиной ампутации. При закрытых вывихах ампутация производилась реже —у 11 больных из 130 (8%). Изолированные повреждения нервов (И случаев) и повреждения сосудов имели место при 65 из общего числа вывихов. При закрытых вывихах повреждения сосудов выявлены в 38 случаях, изолированная травма нервов — в И (всего 35% случаев из 139). Общее число повреждений нервов составило 29 у 29 больных: изолированных 11, в сочетании с сосудистыми повреждениями 18. Каждый шестой больной стал инвалидом (24 человека). 6 больных умерли: 3 в результате множественной и сочетанной травмы, 3 от тромбоэмболии после повреждения подколенных сосудов.

Мы наблюдали 23 открытых вывиха у 23 больных (15% от общего числа больных с вывихами голени). Раны были от небольших до обширных повреждений с полным обнажением коленного сустава, а при сочетании с переломом почти с полной энуклеацией дистальной трети бедра.

Осложнения при открытых вывихах возникали намного чаще, чем при закрытых. Повреждения подколенной артерии имелись у 16 больных, из них только артерии у 11 и одновременно берцовых нервов у 5. Травма сосудов и нервов была у 16 больных, только нервов — у 2. Ампутация произведена 9 (39%) больным: 3 — первичная ампутация вследствие массивного повреждения всех тканей с сосудами, нервами и переломом; 4 пострадавшим — на 1-й неделе после травмы вследствие гангрены голени и стопы; 2 — через 3 и 7 лет ввиду болезни перевязанного сосуда с тяжелыми трофическими расстройствами. У всех этих пострадавших были повреждены сосуды, а у 4 имелись переломы тех же сегментов голени. Переломы бедра или голени на стороне открытого вывиха имели место у 9 (39%) больных. У 1 больного с разрывом подколенной артерии через 1 сут после травмы развилась острая почечная недостаточность (в последующем он полностью выздоровел).

Из повреждений подколенной артерии при открытых вывихах голени полный ее разрыв был у 10 больных, повреждения интимы и тромбоз — у 5, перегиб артерии — у 1; из повреждений берцовых нервов — полный разрыв у 6, имбибирование кровью большеберцового нерва на протяжении 10 см у 1.

У всех пострадавших с сосудистыми повреждениями с первых минут или часов имелись характерные признаки нарушения магистрального кровообращения и развившейся ишемии: нарушение или отсутствие пульса, снижение чувствительности на стопе и голени, отсутствие активных движений пальцами и стопой, изменение цвета кожи, мышечные контрактуры. Но ишемия была обнаружена в первые 3 ч лишь у 12 (75%) больных, а у 4 выявлена только через 3—5 сут (и это при открытых вывихах!). У 5 больных с полным разрывом подколенной артерии кровообращение после вправления вывиха становилось компенсированным за счет коллатералей, но, как оказалось, временно, ибо спустя соответственно 3, 8, 15, 18 и 20 ч развилась их полная окклюзия. Однако катастрофа обнаруживалась чаще всего с опозданием.

С диагностической целью допплерография была проведена 2 больным, артериография — 12; их результаты совпали. При ангиографии у 2 больных с тяжелым шоком и спутанным сознанием удалось выявить повреждение сосуда, у 1 — уточнить вид сосудистого повреждения (спазм подколенной артерии) и устранить его во время этой процедуры, у 1 — снять подозрение на окклюзию и у 8 — подтвердить его и определить уровень повреждения. Во всех случаях после вправления вывиха проводили одномоментную пункционную артериографию бедренной артерии в рентгеновском кабинете или на операционном столе; осложнений не было.

Резко усложнялась диагностика при открытых и закрытых вывихах с одновременным повреждением нервов и сосудов. Нарушение чувствительности и паралич возникали в результате сопутствующей травмы берцовых нервов или только ишемии. У 3 больных с закрытым и 3 с открытым вывихом повреждение подколенной артерии (с нарушенной чувствительностью или параличом из-за ишемии) было принято за неврит обоих берцовых нервов. И наоборот, у 3 других больных с закрытым вывихом повреждение обоих нервов не было выявлено из-за превалирования клиники разрыва подколенной артерии. В результате в первом случае проводилось ненужное лечение мнимого неврита, а во втором не проводилось лечение истинного неврита. При хирургической ревизии у 5 больных с закрытым вывихом был выявлен разрыв только подколенной артерии у 3 и одновременное повреждение артерии и нервов у 2. У 2 больных с открытым вывихом голени при ревизии было обнаружено повреждение нервов, а у 4 не было предпринято ревизии ран, артерии и нервов при полном разрыве сосудов и нервов и проводилось так называемое «консервативное лечение», а иными словами — пассивное выжидание, закончившееся ампутацией.

В 12 случаях (с наиболее верными тактическими действиями) такие больные, минуя рентгеновский кабинет, были срочно доставлены в операционную, где после немедленного вправления вывиха (обычно под наркозом) нередко производилась чрескожная фиксация спицами сустава и отломков для их стабилизации (4 больных), затем временное шунтирование подколенной артерии (5 больных), потом первичная хирургическая обработка, ревизия нервов, вен и фасциотомия во всех 4 фасциально-мышечных футлярах голени (8 больных), после нее — остеосинтез и шов связок, далее восстановление сосудов и нервов. При этом 4 больным произведена аутовенозная пластика подколенной артерии, 3 — ее шов конец в конец, 1 — протезирование артерии дакроновой трубкой. Подколенная вена была сшита у 5, берцовые нервы — у 2, связки коленного сустава (большеберцовая и передняя крестообразная) — у 2 больных. При необходимости ревизии дна и карманов раны производили дополнительные разрезы в дистальном и проксимальном направлениях. При дефектах кожи рану в подколенной ямке всегда ушивали, делая продольные разрезы на боковых поверхностях, иногда использовали перемещенные лоскуты по Лимбергу. Иммобилизацию производили аппаратом внешней фиксации (чаще Илизарова), гипсовой мостовидной повязкой или глубокой гипсовой лонгетой.

В послеоперационном периоде назначали антибиотики, при угрозе тромбоза — антикоагулянты, дезагреганты, реополиглюкин, с первых дней назначали УВЧ и лазеротерапию. Через 14—16 дней снимали швы, меняли гипсовую повязку. Ходить с костылями разрешали через 7—14 дней — в зависимости от объема хирургических пособий, состояния кожного лоскута. Срок иммобилизации составлял 2,5—3 мес.

Результаты и их обсуждение. Результаты лечения больных с открытыми вывихами, изученные в сроки от 2 до 20 лет после травмы путем неоднократных повторных клинических, рентгенологических, а в ряде случаев также артерио- и реовазографических исследований, неутешительны: у половины из них утрачен коленный сустав как таковой. У 9 больных вследствие сосудистых нарушений произведена ампутация в разные сроки — от первых часов до 7 лет после травмы, у 3 развился гнойно-септический процесс и лечение завершилось артродезом. Связки коленного сустава при открытых вывихах во время первичной операции не были сшиты у 18 больных, но из 8 человек, у которых сохранилась конечность, отличное их состояние отмечено у 5, хорошее — у 1. У 2 больных, у которых связки были сшиты, их состояние было нормальным.

Отличный общий функциональный результат достигнут у 5 больных (в том числе у 2 с полным разрывом подколенных артерии и вены), хороший — у 1, удовлетворительный — у 3 (в том числе у 1 с восстановленной функцией малоберцового нерва). У 2 оперированных результат неизвестен.

В качестве примера приводим одно из наблюдений.

Больная К., 37 лет, поступила в больницу через 2,5 ч после травмы. Диагноз: открытый полный передний вывих левой голени, разрыв подколенной артерии и вены (см. рисунок, а), две обширные раны — в подколенной области и на бедре. Произведены безотлагательное одномоментное вправление вывиха, фиксация спицами, временное шунтирование подколенной артерии (4 ч), первичная хирургическая обработка ран, ревизия сосудов, нервов, фасциотомия 4 фасциально-мышечных футляров, шов большеберцовой связки, аутовенозная пластика подколенной артерии за счет большой подкожной вены здорового бедра, шов подколенной вены конец в конец. Через 9 лет: артерия полностью проходима (см. рисунок, б), функция конечности нормальная. Работает по-прежнему бетонщицей. Исход расценен как отличный.

При травматических вывихах голени опасным и коварным является нарушение магистрального кровообращения при полном разрыве подколенной артерии с временной компенсацией за счет коллатералей, когда после вправления вывиха пульс и чувствительность в 13—22% случаев временно нормализуются [12, 22]. Однако затем нередко коллатерали сдавливаются или тромбируются, кровоток по ним прекращается, возникает декомпенсированная ишемия. По данным разных авторов, это происходило через 10, 24, 48 ч, 3, 4, 6, 7, 12 и 13 дней [18, 20, 21]. Промедление с восстановлением кровообращения приводило к ампутации.

У 5 наших больных в аналогичной ситуации катастрофа обнаружилась в 1 случае через 3 ч (конечность удалось сохранить благодаря аутовенозной пластике артерии), в 4 случаях через 1—5 сут (конечности ампутированы). Иными словами, наличие или возобновление пульса на стопе после вправления вывиха голени вовсе не означает, что у больного нет разрыва или иного повреждения подколенной артерии. Требуется самый тщательный контроль за состоянием кровообращения в течение 2 нед после травмы.

Следовательно, в каждом случае травматического вывиха голени, особенно открытого, необходимо предполагать наличие скрытого повреждения подколенной артерии и ишемии и успокаиваться можно, лишь удостоверившись, что этих нарушений нет. Поэтому каждого больного с травматическим вывихом голени нужно обследовать целенаправленно для исключения повреждения сосудов и нервов, применяя всевозможные методы: прежде всего скрупулезно анализируя данные простейших клинических исследований, проводя допплерографию, а при малейшем подозрении на окклюзию — артериографию или неотложную хирургическую ревизию. Но хирургу, решившемуся на срочную артериографию вместо хирургической ревизии подколенной артерии, следует учитывать, что на ее организацию и выполнение обычно уходит дополнительно 3 ч.

Рентгенограммы больной К. при поступлении (а) и через 9 лет после травмы (б).

Первичная операция при открытых вывихах голени должна включать ревизию не только раны, но и артерии и нервов в подколенной области, а также фасциотомию во всех 4 фасциально-мышечных футлярах голени для предотвращения и уменьшения сдавления отеком коллатералей и магистральных сосудов.

Считается, что предельный срок, когда еще можно восстановить магистральное кровообращение, составляет 6—8 ч [10, 14]. Однако при открытых вывихах голени он сокращается, ибо, кроме магистральных сосудов, при них всегда повреждаются коллатерали, мелкие сосуды и мягкие ткани, которые менее, чем при закрытых вывихах, склонны к восстановлению структуры и функции. Полагаем, что целесообразность проведения восстановительных операций на подколенной артерии должна определяться не столько временем, прошедшим с момента травмы, сколько степенью жизнеспособности голени и стопы.

Такие больные должны лечиться в специализированных отделениях. При невозможности срочно доставить пострадавшего по назначению абсолютно необходимо вызвать травматолога, ангиохирурга и до приезда их произвести временное шунтирование поврежденной подколенной артерии силиконовой трубкой (от системы для переливания крови).

Мы не можем согласиться с некоторыми взглядами на хирургическую тактику при открытых вывихах голени:

1) с первоначальным проведением первичной хирургической обработки раны (а не вправления вывиха), особенно обширной раны с сосудистыми нарушениями [4];

2) с отказом от ревизии раны, сосудов и нервов и с пассивным наблюдением при сосудистых повреждениях [7];

3) с первичной аутопластикой и эндопротезированием лавсаном связок коленного сустава [3], а не проведением их после заживления раны;

4) с применением гипсовой лонгеты, меняемой во время перевязок [5], а не аппарата внешней фиксации;

5) с отказом от одномоментного и срочного вправления открытого вывиха при политравме со ссылкой на тяжелое состояние больного [2].

Распространено мнение, что связки коленного сустава при первичной хирургической обработке ран следует сшивать в тех случаях, когда они находятся в ране, крестообразные — если они оторваны от большеберцовой кости [17], окончательное же восстановление связок осуществлять после заживления раны, не раньше чем через

3 нед [16]. Эндопротезирование связок лавсаном при первичной хирургической обработке приводит к плохим результатам [3, 9]. Полагаем, что решение восстанавливать связки (как и нервы) должно основываться на оценке сосудистого статуса конечности, общего состояния больного и состояния мягких тканей и раны. По нашим данным, связки коленного сустава при открытых вывихах голени восстанавливаются достаточно хорошо сами, без швов; это отмечают и другие авторы [9].

Выводы

1. Открытые вывихи голени сочетаются с нарушениями сосудов и нервов в 3 раза чаще, чем закрытые.
2. Ампутации при открытых вывихах голени производятся в 5 раз чаще, чем при закрытых.
3. Каждый травматический вывих голени, особенно открытый, следует рассматривать как имеющий скрытое нарушение магистрального кровообращения, и возобновление пульса на стопе после вправления вывиха не означает отсутствия повреждения подколенной артерии. Оценка состояния кровообращения должна проводиться ежечасно в течение 14 сут после травмы.
4. Временное шунтирование подколенной артерии позволяет сохранить конечность и в неотложном порядке произвести первичную хирургическую обработку ран и другие необходимые хирургические манипуляции на коленном суставе любой длительности в полном объеме при различных осложнениях травматических открытых вывихов голени.
5. Безотлагательность применяемых нами пособий в указанном объеме и последовательности является предпосылкой сохранения жизни, конечности пострадавшего и восстановления функции коленного сустава при открытых вывихах голени с различным характером травматизации, в том числе с полным разрывом подколенной артерии. Плохой исход открытых вывихов предопределен только при массивном повреждении всех мягких тканей с сосудами, нервами и переломом, почти отрывом голени.

About the authors

M. M. Dyatlov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Belarus, Gomel

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Radiographs of patient K. on admission (a) and 9 years after injury (b).

Download (4MB)

Indexing metadata