The use of new generation non-steroidal anti-inflammatory drugs in traumatology and orthopedics

Full Text

В комплексном лечении дегенеративных заболеваний и травматических повреждений опорнодвигательной системы, сопровождающихся асептическим воспалением, широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП ингибируют циклооксигеназы (ЦОГ), участвующие в образовании простагландинов [3]. Существуют две изоформы циклооксигеназ. Первая из них — ЦОГ-1 вырабатывается всегда, т.е. присутствует и в норме. Она участвует в образовании простагландинов Е2 с защитными свойствами, оказывает цитопротекторное действие при высвобождении ее слизистой оболочкой желудка, осуществляет управление функцией почек. При высвобождении клетками эндотелия оказывает антитромботическое действие [5]. Вторая форма циклооксигеназы — ЦОГ-2 в норме отсутствует и образуется только в условиях воспаления. ЦОГ-2 вырабатывает простагландины в воспаленных тканях при активации медиаторами воспаления. Эти простагландины вызывают боль и усиливают асептическое воспаление. Отсюда понятно, что противовоспалительные препараты должны подавлять образование ЦОГ-2, не препятствуя нормальной выработке ЦОГ-1.

Одним из недостатков НПВП является то, что большинство распространенных препаратов этой группы ингибируют недифференцированно обе формы циклооксигеназы [6]. В последние годы были предложены НПВП, в большей степени действующие на ЦОГ-2 [2, 3, 5]. К таким препаратам относится в первую очередь «Нимесил», действующим веществом которого является нимесулид из класса сульфонанилидов. В одном порошке препарата содержится 100 мг нимесулида. Препарат разрешен к применению в Российской Федерации.

Нимесил оказывает лишь незначительное действие на ЦОГ-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты под влиянием физиологических стимулов, благодаря чему снижаются побочные эффекты препарата [4]. Вместе с тем он селективно ингибирует ЦОГ-2, препятствуя тем самым выработке простагландинов воспаления [2, 7].

Целью нашего исследования было изучение эффективности применения НПВП нового поколения при патологии опорно-двигательной системы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено наблюдение за 133 больными. Из них 74 (основная группа) получали нимесил, 59 пациентов составили контрольную группу.

В основную группу вошли лица обоего пола в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 51 год).

Из них 28 страдали остеоартрозом тазобедренного сустава, 25 пациентам выполнялась диагностическая и лечебная артроскопия коленного сустава, у 21 больного был травматический гемартроз коленного сустава. Критериями исключения из исследования являлись язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, тяжелые нарушения функции почек, беременность и кормление грудью, непереносимость препарата.

Нимесил назначали по 1~3 порошка (100 — 300 мг нимесулида) в сутки. Продолжительность лечения колебалась от 2 дней при артроскопии до 3~4 нед при остеоартрозе.

Из 59 больных контрольной группы у 21 был остеоартроз тазобедренного сустава, у 18 — гемартроз коленного сустава, 20 пациентам производилась диагностическая и лечебная артроскопия коленного сустава. Основная и контрольная группы были сопоставимы по половому, возрастному составу, локализации и тяжести травматических повреждений, дегенеративных изменений и объему оперативных (артроскопических) вмешательств.

Лечение в основной и контрольной группах было идентичным — за исключением применения в основной группе нимесила — и сводилось к следующему. После артроскопии проводили перевязки, по показаниям — пункции сустава. В случае выраженного болевого синдрома пациентам контрольной группы давали неопиоидные анальгетики. При гемартрозе осуществляли пункционную санацию сустава, накладывали съемную заднюю лонгету с компрессирующей повязкой на колено. По показаниям проводили повторные пункции. В комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний (коксартроз) в периоде обострения использовали тракционную терапию, ЛФК, массаж, бассейн, мануальную терапию. Блокады не применяли. В контрольной группе часть пациентов (12 из 21 больного остеоартрозом) получали диклофенак по 75 мг 2 раза в день, у остальных больных НПВП не применялись. Лечение проводилось в течение 28-30 дней.

Для оценки эффективности лечения мы использовали следующие критерии. Интенсивность болей в колене — оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 0 — отсутствие боли, 1 балл — слабая, 2 балла — умеренная, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная; прослеживали динамику болевого синдрома в процессе лечения. Ограничение объема активных движений (кроме случаев коксартроза): 0 — движения в полном объеме, 1 балл — умеренное, 2 балла — выраженное, 3 балла — резко выраженное ограничение движений. При гемартрозе и после артроскопии, кроме того, оценивали отечность в области сустава (0 — отсутствует, 1 балл — умеренный, 2 балла — выраженный, 3 балла — резко выраженный отек), посттравматический (послеоперационный) синовит, болезненности при пальпации и ограничение объема движений (каждый симптом по той же четырехбалльной шкале — от 0 до 3), а также число необходимых пункций сустава.

Для клинической оценки динамики функциональных нарушений в тазобедренном суставе использовали систему балльной оценки Харриса. По системе Харриса количественно (в баллах по нисходящей) оцениваются выраженность болевого синдрома, функция, контрактуры и объем движений в тазобедренном суставе [1, 4]. Сумма баллов от 100 до 90 соответствует отличной функции сустава, от 89 до 80 — хорошей, от 79 до 70 — удовлетворительной и менее 70 — неудовлетворительной. Отдельно анализировали динамику оценки по Харрису боли, нарушения ходьбы и необходимости использования средств дополнительной опоры.

Тяжесть побочных реакций (осложнений) на применение препарата оценивали по схеме: 0 — отсутствуют, 1 балл — легкая, 2 балла — средняя, 3 балла — тяжелая степень. Переносимость нимесила трактовалась врачом и пациентом как хорошая и очень хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение коксартроза

У всех больных исходно боли по Харрису оценивались как сильные (10 баллов) или умеренные (20 баллов) — средняя оценка составляла 15±5 балла. Суммарная оценка состояния тазобедренного сустава равнялась в среднем 36±4 балла, т.е. была неудовлетворительной (<70).

В процессе комплексного лечения интенсивность болей у пациентов, не получавших НПВП (9 человек — 1-я контрольная подгруппа), снижалась постепенно: балльная оценка по Харрису через 1 нед составляла 20±4, через 2 нед — 25±3, через 3 нед — 28±6 и через 1 мес — 32±4. Еженедельное снижение интенсивности болей выражалось в росте оценки на 5 баллов в течение 1-й и 2-й недели и на 3-4 балла в течение 3-й и 4-й недели. У пациентов, получавших диклофенак (12 человек — 2-я контрольная подгруппа), в 1-ю неделю оценка боли увеличилась с 15±5 до 28±5 баллов, а в последующие 3 нед — соответственно до 31 ±2, 35±3 и 38±3 баллов. Таким образом, рост показателя колебался от 13 баллов в 1-ю неделю до 3-4 баллов во 2-4-ю неделю.

У пациентов, получавших нимесил (основная группа), показатель интенсивности болей по Харрису в 1-ю неделю увеличился с 15±5 до 32±4 баллов, т.е. на 17 баллов. В последующие 3 нед он составлял соответственно 35±3, 39±3, 41±4 балла, т.е. его еженедельный прирост колебался от 2 до 4 баллов.

Сравнительная оценка динамики болевого синдрома у рассматриваемых групп больных представлена на рис. 1. Обращает на себя внимание тот факт, что при одинаковой исходной интенсивности болей -— «сильная — умеренная» (15±5 баллов) темпы ее снижения в анализируемых группах разные. Если у больных, не получавших НПВП, происходило плавное снижение болей от недели к неделе, то при применении НПВП уже в 1-ю неделю лечения достигался выраженный эффект с увеличением балльной оценки до 28±5~32±4. Это на 8~ 12 баллов больше, чем к тому же времени у больных 1-й контрольной подгруппы. Столь существенное различие может быть обусловлено только обезболивающим и противовоспалительным действием НПВП. Применение диклофенака через 1 нед позволило добиться такого же снижения интенсивности болей, как через 3 нед при лечении без НПВП. Обезболивающий эффект нимесила оказался выше, чем диклофенака. Уже через неделю лечения нимесилом интенсивность болей оценена в 32±4 балла, т.е. так же, как к концу лечения (4 нед) без применения НПВП и более чем через 2 нед при лечении диклофенаком.

Через 1 мес лечения наилучший обезболивающий эффект получен на фоне использования нимесила — 41 ±4 балла по Харрису, что соответствует оценке «отсутствие болей (44 балла) — слабая боль (40 баллов)». При применении диклофенака этот показатель составил 38±3 балла — «слабая (40 баллов) — умеренная (временами) боль (30 баллов)». Наименьший эффект констатирован у пациентов, не получавших НПВП, — 32±4 балла.

Регресс функциональных нарушений зависел от применения в комплексном лечении НПВП и от тяжести поражения. Больные, получавшие нимесил, чаще других отказывались от использования дополнительных средств опоры при ходьбе или переходили от костылей к трости. У них быстрее устранялись миогенные контрактуры и восстанавливался объем движений. Худшие результаты отмечены у больных, не получавших НПВП. Следует, однако, отметить, что при резко выраженных артрогенных контрактурах применение НПВП не позволяет добиться восстановления желаемого объема движений в тазобедренном суставе.

Общая оценка состояния тазобедренного сустава по системе Харриса до и после лечения представлена на рис. 2. Из него видно, что у больных всех групп исходное состояние сустава было неудовлетворительным (36±4 балла, т.е. <70 баллов). К концу лечения у больных, не получавших НПВП, удалось добиться удовлетворительного результата — 76±5 баллов (удовлетворительный — 70-79 баллов). У пациентов, получавших диклофенак, результат в среднем был хорошим — 85±4 балла (хороший — 80-89 баллов). В группе леченных нимесилом состояние сустава приближалось к отличному — 90±4 балла (отличное — 90-100 баллов).

Таким образом, применение НПВП в комплексном лечении коксартроза позволяет добиться более ощутимых результатов. При использовании нимесила результаты были лучше, чем при применении диклофенака.

 

Рис. 1. Динамика интенсивности болей при коксартрозе (в баллах по Харрису).

 

Рис. 2. Динамика общей оценки функционального состояния тазобедренного сустава при коксартрозе (по Харрису). 

 

Ведение больных после артроскопии

Артроскопия коленного сустава выполнялась под местной анестезией — с введением в полость сустава лидокаина или маркаина. У пациентов контрольной группы (без НПВП) аналгезирующий эффект сохранялся в течение 1,5~2 ч после операции. Затем боли постепенно усиливались, достигая к 4-му часу 2,3±0,4 балла по ВАШ. На протяжении первых 10 ч тенденция к увеличению интенсивности болей сохранялась (4,2±0,5 балла). Пациенты вынуждены были прибегать к приему анальгетиков. В дальнейшем боли в течение суток постепенно стихали до 1,2±1,7 балла (рис. 3). Пункция сустава из-за вторичного синовита у больных контрольной группы проводилась в среднем 1,75 раза. Нарушение объема движений в суставе зависело от выраженности болевого синдрома и колебалось от умеренного (1 балл) до выраженного (2 балла) — соответственно у 52,9 и 47,1% больных.

У больных основной группы в премедикацию включали нимесил (100 мг перед операцией). В дальнейшем препарат назначался 2 раза в сутки по 100 мг (без учета премедикации) в течение 2~3 дней. Боль в суставе у пациентов основной группы возникала через 2~3 ч после операции, несколько усиливалась к 4-му часу (1,8 балла по ВАШ), в дальнейшем менялась незначительно (от 1,9 до 2,1 балла) и к концу суток приближалась к исходному показателю (см. рис. 3). Таким образом, при приеме нимесила интенсивность боли через 4 ч после операции была на 22% ниже, чем в контрольной группе (при оценке по ВАШ). Через 10 ч эта разница становилась еще более очевидной — 54,8%. Тенденция к более значительному уменьшению болей на фоне применения нимесила сохранялась и через сутки после операции. При этом следует учесть, что пациенты контрольной группы пользовались анальгетиками, тогда как в основной группе такой необходимости не возникло ни в одном случае.

 

Рис. 3. Динамика интенсивности болей после артроскопии коленного сустава (в баллах по ВАШ).

 

Рис. 4. Динамика болевого синдрома при движениях после травматического гемартроза (в баллах по ВАШ).

 

Пункция сустава после операции в основной группе больных проводилась в среднем 0,8 раза. На фоне приема нимесила умеренное ограничение объема движений в оперированном суставе констатировано у 80% больных, выраженное — у 20%. Таким образом, применение нимесила позволило уменьшить частоту выраженных функциональных нарушений с 47,1 до 20%.

Итак, послеоперационный период при артроскопии характеризуется слабыми болями, усиливающимися до умеренных в течение первых 10 ч, что влечет за собой ограничение объема движений в суставе. Развитие послеоперационного асептического синовита приводит к усилению болей, функциональным нарушениям и в ряде случаев вынуждает прибегать к повторным пункциям сустава. Применение нимесила благодаря его аналгезирующему и противовоспалительному действию позволяет снизить выраженность послеоперационного синовита, болевого синдрома, сократить число пункций сустава, ускорить его мобилизацию и тем самым повысить комфортность лечения больных.

Лечение гемартроза

При наблюдении за больными основной и контрольной групп с травматическим гемартрозом после санации сустава и наложения съемной лонгеты с компрессирующей повязкой выявлены следующие симптомы: боль в покое, усиливающаяся при движении в коленном суставе, болезненность при пальпации, параартикулярный отек, вторичный синовит, ограничение объема движений. Общая гипертермия отмечена только у больных контрольной группы (без применения НПВП). В основной группе повышения температуры тела не зарегистрировано ни в одном случае. Но и остальные симптомы в сравниваемых группах были выражены по-разному. Общая тенденция — на фоне применения нимесила посттравматический период протекал более благоприятно.

Интенсивность болей при активных движениях в коленном суставе у больных контрольной группы в первые 5 дней колебалась на границе сильных и очень сильных и только к концу 2-й недели снижалась до верхней границы умеренных болей (рис. 4). В группе пациентов, леченных нимесилом, интенсивность болей при том же исходном уровне снижалась к 3-му дню до нижней границы сильных болей. Через 5 дней боли при движениях были умеренными, а к концу недели — слабыми и продолжали уменьшаться в течение 2-й недели на фоне приема препарата. Количественная оценка интенсивности болей при движении по ВАШ в основной группе до начала приема нимесила была равна 100% по отношению к показателю контрольной группы, к 3-му дню составляла 78%, к 5-му дню — 57,7%, а через 7 и 14 дней — соответственно 37,7 и 38,8%.

Боли в покое были «выраженными» у наших больных только до начала лечения. После эвакуации крови из коленного сустава с последующим промыванием раствором новокаина и наложения гипсовой лонгеты боли стихали и на протяжении всего периода наблюдения (2 нед) в контрольной группе были умеренными. На фоне приема нимесила боли в покое начиная с 5-го дня вообще не беспокоили пациентов. Болезненность при пальпации была «выраженной» в течение 5 дней у больных контрольной группы и в течение 3 дней у пациентов, получавших нимесил. В дальнейшем до конца наблюдения она расценивалась как умеренная.

Параартикулярный отек при поступлении больных в первые часы после травмы был выражен незначительно. У больных контрольной группы он достигал максимума — «резко выраженный» — к 3-му дню и удерживался на уровне «выраженного» до конца 1-й недели, снижаясь до «умеренного» к концу 2-й недели. Посттравматический синовит в контрольной группе достигал максимума во второй половине недели и в ряде случаев был «резко выраженным»; к концу срока наблюдения синовит расценивался как «умеренный». В группе получавших нимесил параартикулярный отек и синовит были выражены менее чем «умеренно», а к концу 2-й недели отсутствовали у всех больных. Анализ динамики последних двух показателей свидетельствует об отчетливом противовоспалительном эффекте нимесила при травматическом гемартрозе.

Ограничение объема движений после гемартроза зависело от интенсивности болей и вторичного асептического воспаления. У больных контрольной группы оно трактовалось как «резко выраженное» в течение 1-й недели и как «выраженное» к концу 2-й недели. На фоне применения нимесила ограничение объема движений было меньшим: в 1-ю неделю оно расценивалось как «выраженное», а к концу 2-й недели — как «умеренное».

Суммарная оценка эффективности применения нимесила при гемартрозе по шести проанализированным признакам представлена на рис. 5. Из приведенного графика видно, что к 3-му дню выраженность симптомов у пациентов контрольной группы увеличивалась. Происходило это за счет нарастания параартикулярного отека и связанного с этим усиления болей при движениях. На фоне применения нимесила к 3-му дню выраженность симптомов не только не нарастала, но, напротив, снижалась благодаря противовоспалительному и обезболивающему эффекту. После 3-го дня с момента травмы регресс симптомов констатирован в обеих группах больных. Однако на фоне приема препарата он шел значительно быстрее. Так, в основной группе уже к 5-му дню симптомы были выражены даже меньше, чем через 2 нед в контрольной.

Повторная пункция коленного сустава у больных контрольной группы проводилась в среднем 1,9 раза, а у пациентов основной группы — 0,9 раза. При повторных пункциях получали кровь, разбавленную синовиальной жидкостью, или синовиальную жидкость, что свидетельствовало о развитии посттравматического синовита. Применение нимесила позволило за счет его противовоспалительного действия сократить число повторных пункций сустава более чем в 2 раза.

Таким образом, при травматическом гемартрозе нимесил, оказывая обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, способствует более быстрому регрессу посттравматического синдрома, а следовательно, и более активной реабилитации больных.

 

Рис. 5. Регресс основных симптомов (суммарно) после травматического гемартроза.

 

Побочные явления в процессе лечения нимесилом отмечены у 2 из 74 больных, т.е. в 2,7% случаев. У одного больного на фоне гастрита появилась боль в эпигастрии. Несмотря на слабую ее выраженность, пациент отказался от дальнейшего приема препарата. В другом случае после приема 300 мг нимесила в сутки возникла диспепсия средней тяжести. После снижения суточной дозы до 200 мг явления диспепсии прошли.

Переносимость нимесила в подавляющем большинстве случаев была хорошей или очень хорошей. И врачи, и пациенты оценивали переносимость этого препарата выше, чем диклофенака. Хорошая и отличная переносимость нимесила пациентами отмечалась чаще, чем врачами, — соответственно в 97,3 и в 96% случаев. Для диклофенака эти показатели составляли 78,5 и 82,1%.

Полученные нами данные об осложнениях и переносимости нимесила близки к приводимым в литературе [6-8].

About the authors

Kh. A. Musalatov

Moscow Medical Academy. THEM. Sechenov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. L. Silin

Moscow Medical Academy. THEM. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

S. V. Brovkin

Moscow Medical Academy. THEM. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files