Plasty of extensive defects of long bones with vascularized peroneal grafts

Full Text

На протяжении многих десятилетий лечение больных с обширными дефектами длинных костей остается сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Более того, число таких больных с каждым годом увеличивается из-за возрастающей частоты и тяжести дорожно-транспортных травм и огнестрельных ранений.

Под обширными дефектами костей мы понимаем утрату 1/3 длины кости и более вследствие тех или иных причин. До недавнего времени основными методами лечения рассматриваемой патологии были костная ауто-или аллопластика и билокальный остеосинтез по Илизарову. Недостатки этих методов известны. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что при пересадке некровоснабжаемых костных трансплантатов клетки их компактного и губчатого вещества, периоста, эндоста и костного мозга погибают. В связи с этим такие трансплантаты рассасываются и замещаются вновь образующейся костной тканью. Отмечена прямая зависимость выраженности процессов регенерации от состояния воспринимающего ложа и величины пересаженного трансплантата [6, 7].

Внедрение в клиническую практику компрессионно-дистракционного остеосинтеза отчасти решило эту проблему. Однако при обширных дефектах суставных концов кости, особенно у детей, применение данного метода крайне затруднено и малоэффективно в плане восстановления формы и функции пострадавшей конечности. Чем больший дефект кости по длине приходится устранять с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза, тем длительнее сроки лечения и реабилитации больных, выше риск нагноения тканей вокруг спиц и развития ситуации, вынуждающей к преждевременному снятию аппарата [1, 4]. Необходимо также подчеркнуть, что скорость перестройки трансплантата, как и созревания регенерата, в решающей степени зависит от состояния воспринимающего ложа, которое крайне неблагоприятно для течения этих процессов из-за предшествовавших многократных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефекта кости или ложного сустава [6, 7].

На сегодняшний день во многих странах ведущим методом замещения обширных дефектов длинных костей является пересадка васкуляризованного малоберцового аутотрансплантата с использованием микрохирургической техники [2, 3, 5, 8-13]. Известно, что кровоснабжение малоберцовой кости, как и других костей, осуществляется за счет сосудов-спутников. Эти сосуды, помимо васкуляризации кости, осуществляют кровоснабжение окружающих ее мышц, подкожной клетчатки и прилежащих кожных покровов. Какая доля крови, притекающей по артерии-спутнице кости, затрачивается на указанные ткани, к сожалению, не изучено.

При заборе кровоснабжаемого костного трансплантата питающий его сосуд лишается ветвей, идущих к окружающим тканям, за исключением мышечной муфты вокруг кости, и трансплантат при включении в общий кровоток на новом месте становится как бы гиперваскулярным по сравнению с нормой. Именно этим можно объяснить то, что трансплантат сохраняет свою жизнеспособность при самом неблагоприятном состоянии воспринимающего его ложа, устойчив к инфекции, срастается с материнской костью быстрее, чем фрагменты при обычном закрытом переломе [2, 3]. Более того, некоторые авторы наблюдали у детей ускоренный темп роста пересаженного васкуляризованного трансплантата по сравнению с идентичным сегментом на контралатеральной конечности.

Материал и методы

В отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО микрохирургическая техника при лечении ортопедо-травматологических больных применяется с 1976 г. За это время оперировано 2048 больных, которым выполнено 2090 реконструктивно-восстановительных операций на разных отделах верхних и нижних конечностей. Из них 130 пациентам в возрасте от 2,5 до 50 лет с обширными дефектами длинных костей произведена аутопластика васкуляризованными малоберцовыми трансплантатами.

 

Табл. 1. Локализация и причины образования обширных дефектов длинных костей 

Локализация дефекта	Последствия тяжелых открытых механических травм	Последствия огнестрельных ранений	Врожденный ложный сустав	Опухоли костей	Всего больных
Плечо	24	9	-	7	40
Предплечье	14	4	2	3	23
Бедро	7	3	-	3	13
Большеберцовая кость	11	6	30	3	50
Длинные кости стопы	4	-	-	-	4
Итого	60	22	32	16	130

 

Как видно из табл. 1, чаще всего обширные дефекты длинных костей отмечались у больных, перенесших тяжелые открытые механические и огнестрельные травмы конечностей. Это и понятно, поскольку такие повреждения у всех наших пациентов осложнились остеомиелитом, потребовавшим от 3 до 5 секвестрнекрэктомий с резекцией концов отломков пострадавшей кости. Протяженность дефекта кости у этих больных была от 12 до 23 см.

Большую группу составили пациенты с врожденными ложными суставами (32 человека). До поступления в ЦИТО они лечились в других учреждениях от 2 мес до 27 лет и в общей сложности перенесли 103 оперативных вмешательства. Чаще всего применялись компрессионно-дистракционный остеосинтез и различные виды и комбинации костной пластики и остеосинтеза. Протяженность дефекта кости составляла от 7 (у детей младшего возраста) до 15 см.

У подавляющего большинства больных (81) при поступлении в клинику имелись грубые угловые деформации пострадавших сегментов (особенно нижних конечностей), определялась патологическая подвижность в зоне дефекта, что резко затрудняло передвижение пациентов или ограничивало функцию верхней конечности. Поэтому перед пластикой дефекта мы накладывали аппарат Илизарова для устранения деформации и выявления истинного размера дефекта кости. Эти же аппараты использовали и после основного этапа операции. Они позволяют прочно фиксировать трансплантат к материнскому ложу и с 10-12-го дня начинать восстановительное лечение и дозированную нагрузку оперированной конечности.

Техника самой пересадки кровоснабжаемого малоберцового трансплантата хорошо известна [3], и мы не будем останавливаться на ней.

Результаты и обсуждение

Наши многолетние наблюдения показали, что диафизарным отделом малоберцовой кости с питающим ее сосудистым пучком можно замещать обширные дефекты бедра, большеберцовой, плечевой кости и костей предплечья. После приживления трансплантат под действием функциональной нагрузки утолщается, приближаясь по размерам и форме к кости, дефект которой им замещается (рис. 1). Особенно показана такая тактика при больших дефектах костей предплечья и плеча любого генеза в сочетании с плохой васкуляризацией тканей, а также при врожденных ложных суставах (рис. 2).

Проксимальный конец малоберцовой кости по анатомической форме хорошо подходит для замещения дистальных концов костей предплечья и проксимального конца плечевой кости. Почти идеален этот отдел малоберцовой кости для замещения указанных суставных концов костей верхней конечности у детей после удаления опухоли. Благодаря сохранности и функционированию ростковой зоны малоберцовая кость на новом месте продолжает расти и в последующем, как правило, нет необходимости в удлинении плеча или предплечья.

При обширных дефектах кости и окружающих мягких тканей, что нередко наблюдается после тяжелых огнестрельных ранений, пересадку малоберцовой кости можно сочетать с одновременной транспозицией или свободной пересадкой кожного либо кожно-мышечного лоскута. Такие комбинированные оперативные вмешательства успешно выполнены нами у 17 больных (у 10 после огнестрельных ранений и у 7 после тяжелых открытых переломов).

Иммобилизация аппаратом Илизарова при пластике дефектов костей верхней конечности продолжалась 1,5~4 мес, большеберцовой и бедренной костей — до 1 года. После снятия аппарата больные обязательно должны пользоваться ортезами до тех пор, пока не произойдет адаптационная перестройка трансплантата на 40-50% от исходной толщины и не исчезнет опасность его перелома при полной нагрузке оперированной нижней конечности.

 

Рис. 1. Этапы адаптационной перестройки васкуляризованного аутотрансплантата из малоберцовой кости через периодически возникающие стресс-переломы при замещении обширного дефекта большеберцовой кости после удаления опухоли.

 

Рис. 2. Рентгенограммы голени больной с врожденным ложным суставом. a — до аутопластики; б — через 7 мес после аутопластики васкуляризованным трансплантатом из диафиза малоберцовой кости;в — через 10 лет: восстановлены размер и форма большеберцовой кости.

 

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 13 лет изучены у 102 больных из 130 (табл. 2).

 

Табл. 2. Исходы лечения больных с обширными дефектами длинных костей

Локализация дефекта	Исход лечения						Всего больных
	хороший		удовлетворительный		неудовлетворительный
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Плечевая кость	33	97	1	3	-	-	34
Кости предплечья	16	94,1	1	5,9	-	-	17
Бедренная кость	3	42,9	3	42,9	1	14,2	7
Большеберцовая кость	35	87,5	3	7,5	2	5	40
Длинные кости стопы	4	100	-	-	-	-	4
Итого	91	89,3	8	7,8	3	2,9	102

 

Рис. 2. Рентгенограммы голени больной с врожденным ложным суставом. a — до аутопластики; б — через 7 мес после аутопластики васкуляризованным трансплантатом из диафиза малоберцовой кости;в — через 10 лет: восстановлены размер и форма большеберцовой кости.

 

Табл. 3. Исходы пластики васкуляризованным малоберцовым трансплантатом обширных костных дефектов в зависимости от их происхождения

Происхождение дефекта кости	Исход лечения						Всего больных
	хороший		удовлетворительный		неудовлетворительный
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Последствие тяжелой открытой механичес­кой травмы	39	88,6	3	6,8	2	4,6	44
Последствие огнестрель­ открытой механичес­кой травмы	14	82,3	2	11,8	1	5,9	17
Врожденный ложный сустав	24	88,9	3	ИД	-	-	27
Удаление опухоли	14	100	-	-	-	-	14
Итого	91	89,2	8	7,8	3	2,9	102

 

Хорошие исходы чаще всего отмечались при пластике дефектов плечевой кости и костей предплечья — независимо от их происхождения. Объясняется это тем, что малоберцовый трансплантат и особенно его диафизарная часть по своим параметрам больше всего соответствует данным костям верхней конечности, здесь гораздо легче выполнять саму операцию, проще контролировать состояние микрососудистых анастомозов в послеоперационном периоде. После сращения трансплантата с реципиентной костью, не дожидаясь его гипертрофии, разрешается полная функциональная нагрузка оперированной конечности. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной А., 25 лет, поступил в ЦИТО по поводу гигантоклеточной опухоли дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья. Болен в течение 6 мес. На рентгенограммах (рис. 3, а) определяется патологический очаг в метаэпифизе лучевой кости с разрушением кортикальной пластинки и выходом процесса в мягкие ткани по ладонной поверхности лучевой кости.

17.11.81 двумя бригадами хирургов выполнено оперативное вмешательство. Первой бригадой из ладонного доступа выделены лучевая артерия с сопровождающими венами, срединный нерв, сухожилия и произведено абластичное удаление очага поражения — резекция дистального суставного конца лучевой кости на протяжении 7 см вместе с интимно связанным с опухолью квадратным пронатором предплечья. Костномозговой канал рассверлен на глубину 5 см. Одновременно второй бригадой осуществлен забор трансплантата из проксимального отдела малоберцовой кости длиной 12 см. Произведен остеосинтез по методу Коржа—Талышинского в модификации С.Т. Зацепина с дополнительной фиксацией трансплантата спицами и лавсановой петлей. Выполнен анастомоз конец в бок между a. genu inferior lateralis и a. radialis, одна вена сшита со спутницей лучевой артерии, другая — с подкожной веной предплечья (рис. 3, б).

Через 1,5 года после операции отмечается умеренное ограничение движений в кистевом суставе. На рентгенограммах нормальная костная структура эпифиза пересаженной малоберцовой кости (рис. 3, в, г).

Неудовлетворительный результат вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов из-за сложной ситуации в зоне хирургического вмешательства и последующего нагноения раны имел место у 3 из 102 больных. Это были пациенты с последствиями тяжелых механических травм и огнестрельных ранений (табл. 3).

При врожденных ложных суставах на заключительном этапе лечения у нас не было ни одной неудачи, тогда как, по данным ряда авторов, обычные методы костной ауто-или аллопластики дают до 80% неудовлетворительных результатов. На протяжении многих лет мы не наблюдали рецидивов доброкачественных опухолей костей после резекции пораженного участка с последующей пластикой дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом. Это и понятно, поскольку при таком методе замещения дефекта мы имеем возможность радикального удаления опухоли.

Выводы

1. Аутопластика обширных дефектов длинных костей различного генеза васкуляризованным малоберцовым трансплантатом при правильном определении показаний к ней отличается высокой эффективностью и позволяет в 2-3 раза и более сократить сроки лечения и реабилитации больных.
2. Васкуляризованные свободные аутотрансплантаты из диафиза малоберцовой кости являются хорошим материалом для восполнения диафизарных дефектов длинных костей. После приживления трансплантат под действием функциональной нагрузки утолщается и приближается по размерам и форме к реципиентной кости.
3. Пересадку васкуляризованного проксимального конца малоберцовой кости для замещения дистального отдела лучевой кости при поражении ее опухолью следует считать операцией выбора, так как она позволяет получить прогнозируемый косметический и функциональный результат на длительное время, в отличие от традиционных методов костной пластики и эндопротезирования.

About the authors

I. T. Grishin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. T. Golubev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. M. Kroshkin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. R. Bogdashevsky

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Golubev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. N. Polotnyanko

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files