Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей

Полный текст

Травма локтевого сустава по своей частоте и разнообразию, количеству и тяжести осложнений занимает первое место среди повреждений суставов у детей [1]. Сопровождающий ее значительный отек мягких тканей, негативное поведение ребенка при осмотре осложняют клиническую диагностику внутрисуставных повреждений. Рентгенологическая диагностика также существенно затруднена, поскольку суставные концы у детей в значительной степени состоят из хрящевой ткани, и требует хорошего знания особенностей рентгеноанатомии детского локтевого сустава [2].

Ошибки, допущенные при диагностике, погрешности в лечении, как правило, ведут к развитию ограничения движений в суставе, а нередко и к инвалидизации пациента. Это определяет актуальность использования более эффективных современных методов диагностики и лечения суставной патологии [3].

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе работы, посвященные диагностике и лечению внутрисуставной патологии локтевого сустава с помощью артроскопической техники, единичны [1, 2, 4—6], а работ по применению этого метода в педиатрии мы в отечественной литературе не нашли.

Задачами настоящего исследования были отработка и применение метода артроскопии локтевого сустава у детей с целью повышения эффективности диагностики и лечения его внутри суставных повреждений, а также сравнительная оценка различных методов диагностики внутрисуставной патологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 1993 по 1999 г. в отделении детской травмы ЦИТО артроскопический метод применен при обследовании и лечении 36 детей в возрасте от 5 до 16 лет с травмами и последствиями травм локтевого сустава. У 24 детей была бытовая, у 8 — спортивная и у 4 — школьная травма. Сроки поступления пациентов колебались от нескольких дней до 3 лет после травмы. Большинство составляли больные с последствиями повреждений локтевого сустава, которым ранее проводилось оперативное и консервативное лечение без положительной динамики.

При поступлении все пациенты обследовались по предложенной нами схеме, которая включала клиническое и рентгенологическое исследование локтевого сустава, ультрасонографию, компьютерную томографию с контрастированием сустава кислородом и артроскопический метод диагностики.

Клиническое обследование. Определяли форму локтевого сустава, объем активных и пассивных движений, проводили пальпаторное исследование. Амплитуду движений в локтевом суставе здоровой и поврежденной конечности измеряли с помощью стандартного угломера. При анализе причин, вызвавших ограничение движений в локтевом суставе, было установлено, что основной причиной являлась посттравматическая контрактура, обусловленная повреждением суставных поверхностей и наличием свободных внутрисуставных тел. Данные об объеме движений в локтевом суставе до и после оперативного лечения с использованием артроскопической техники представлены в табл. 1.

Рентгенологическое обследование. Следующим этапом обследования была рентгенография локтевого сустава, в ряде случаев — сравнительная рентгенография поврежденного и здорового суставов. Обследовано 30 пациентов. У 4 больных не удалось выявить внутрисуставные повреждения, которые затем были диагностированы при компьютерной томографии и артроскопии. В 6 случаях данные о наличии свободных внутрисуставных тел были сомнительными. Не выявленные повреждения соответствовали I степени, выявленные — II и III степени.

Ультрасонографическое исследование локтевого сустава было применено у 11 больных в качестве дополнительного метода диагностики. Внутрисуставные повреждения обнаружены лишь у 3 пациентов, причем II и III степени. Сопоставление полученных данных с данными стандартной рентгенографии и диагностической артроскопии показало, что ультрасонография позволила уточнить диагноз только в 27,3% случаев.

 

Табл. 1. Амплитуда движений в локтевом суставе (в градусах) до и после лечения

Вид движения	До лечения	После лечения	t	Р
	М±	ш
Сгибание	64,2+4,5	48,7±2,0	3,15	<0,01
Разгибание	143,8=5=4,5	175,2±1,0	6,79	<0,001
Супинация	72,2±4,5	86,5±1,2	3,07	<0,01
Пронация	77,2+4,5	90=5=2,0	2,87	<0,01

 

Табл. 2. Сравнительная оценка диагностической эффективности разных методов исследования

Метод исследования	Процент выявленных повреждений	Выявляемая степень повреждении
Рентгенография	66,7	п-ш
Ультрасонография	27,3	п-ш
Компьютерная томография	93,1	I-III
Диагностическая артроскопия	100	I-III

 

Компьютерная томография. На следующем этапе обследования проводилась КТ локтевого сустава. Для повышения разрешающей способности метода и усиления контрастности изображения внутрисуставных структур, а также для визуализации нерентгеноконтрастных внутрисуставных тел мы использовали методику контрастирования сустава кислородом. КТ позволила в большинстве случаев уточнить диагноз, локализацию и степень повреждения. Из 29 обследованных этим методом больных выявить внутрисуставные повреждения удалось у 27 (из них у 18 они не были обнаружены при рентгенографии и ультрасонографии).

Сравнительная оценка эффективности разных методов исследования при диагностике внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей представлена в табл. 2.

Диагностико-лечебная артроскопия

На заключительном этапе обследования всем больным была проведена артроскопия локтевого сустава. У 4 пациентов она носила только диагностический характер (уточнение диагноза и коррекция дальнейшего консервативного лечения). У 3 больных первым этапом была выполнена диагностическая артроскопия, вторым этапом — миниартротомия. У 29 пациентов произведена диагностическая и оперативная артроскопия — без использования артротомического доступа.

Показаниями к применению артроскопии локтевого сустава у детей являлись:

— наличие диагностированных внутрисуставных тел, а также таких клинических признаков, как периодические блокады, ощущение присутствия инородного тела, болевой синдром неясного генеза;
— ограничение движений в травмированном локтевом суставе после проведенного курса восстановительного лечения без положительной динамики;

— асептический некроз головки мыщелка плечевой кости;

— все случаи неясного диагноза при наличии болевого синдрома или ограничения движений в локтевом суставе, когда другие методы диагностики были неинформативны.

 

Рис. 1. Положение пациента на операционном столе.

 

Рис. 2. Маркировка суставных структур

 

Рис.3. Пункция локтевого сустава.

 

Рис.4. Введение тупого троакара

 

Рис.5. Основные (1, 2, 3, 4) и дополнительные (5, 6) артроскопические доступы.

 

Методика выполнения диагностико-лечебной артроскопии локтевого сустава у детей

Артроскопию выполняли под общим обезболиванием. Наиболее удобным положением пациента на операционном столе, по нашему мнению, является положение на животе при свешенном вниз локтевом суставе (рис. 1). Производили маркировку суставных структур (рис. 2) и пункцию локтевого сустава через задний лучевой доступ с целью растяжения суставной капсулы путем введения 5~ 20 мл физиологического раствора (рис. 3). Делали операционный надрез кожи в области предполагаемого доступа «тупым» способом, прижимая скальпель к коже и смещая ее относительно лезвия. Такая методика позволяет гарантированно произвести только поверхностный операционный надрез кожи без повреждения других структур. Использование «колющего» доступа скальпелем недопустимо в связи с опасностью повреждения глубокой ветви лучевого нерва.

Следующим этапом вводили тупой троакар, ось которого направляли строго к центру локтевого сустава (рис. 4). Методика тупого доступа при выполнении артроскопии локтевого сустава значительно снижает вероятность повреждения хряща и нейроваскулярных структур. Затем вводили шахту артроскопа и подключали артроскопическую камеру, а также ирригационную систему.

Для достижения оптимальной визуализации внутрисуставных структур нами были определены и отработаны на трупном материале, а затем использованы в клинике основные и дополнительные атроскопические доступы (рис. 5): основные атроскопические доступы передний лучевой (1), передний медиальный надмыщелковый. (2), задний лучевой (3), задний латеральный (4), Дополнительные доступы — задний медиальный (5) и прямой задний (6).

 

Рис. 6. Удаление внутрисуставных тел.

 

Рис. 7. Шейвирование суставной поверхности.

 

Рис. 8. Иссечение посттравматических спаек.

 

Используя основные и дополнительные артроскопическиедоступы,, мы получили возможность во всех случаях визуализировать все внутрисуставные структуры,, уточнить ложализащию и степень внутрисуставных повреждении и провести оперативное лечение с помощью артросжопической техники.. Были выполнены следующие виды оперативного лечения: удаление внутрисуставных тел, шейвирование участков повреждения хряща с целью удаления детенержттпвно-виененной хрящевой ткани и сглаживания суставных поверхностей, иссечение множественных посттравматических спаек (рис.. 6-8).

В 3 случаях произведена миншс-афлротомкля локтевого сустава, что было связано с тяжестью травмы и техническими трудностями при вышжлшеянн диагностического этапа артроскопит.

После оперативного лечения иммобилизации конечности осуществлялась в течение 1-3 сут с помощью гипсовой лонгеты или косыночной повязки. Малая травматичность артроетопжгчеекопо метода позволяла в ранние сроки начать восстановительное лечение,, направленное на увеличение амплитуды движений в суставе, что способствовало  значительному ((в среднем! нза 1® дней)) ©обращению продолжительности пребывания пащиеита в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ 

Эффективность лечения оценивалась по степени восстановления функции локтевого сустава и динамике болевого синдрома. Болевой синдром. оценивавшийся пациентами при поступлении в 3-10 баллов, после проведенного лечения во всех случаях значительно уменьшился. Полное или почти полное восстановление функции локтевого сустава достигнуто у 33 (91,7%) из 36 больных. Как видно из табл. 1, сгибание в локтевом суставе увеличилось в среднем на 15,5° (р<0,01), разгибание — на 31,4" (р<0,001).

Проведенное нами исследование позволило уточнить артроскопическую анатомию локтевого сустава, получить более полное представление о структуре внутрисуставных повреждений у детей и подростков, определить показания к применению артроскопии локтевого сустава в педиатрической практике.. Сравнительная оценка разных методов диагностики (рентгенография, ультрасонография, КТ, артроскопия) выявила несомненные преимущества артроскопии в диагностике внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей. Высокий процент положительных результатов лечения ((91.,7)) с полным или почти полным восстановлением функции свидетельствует об эффективности артроскопического метода и целесообразности более широкого применения его при повреждениях локтевого сустава у детей.

Об авторах

А. С. Ильин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. Н. Меркулов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. К. Морозов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. А. Еськин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы