Evaluation of psycho-vegetative disorders in cervical pain syndromes during treatment using manual therapy

Full Text

Психовегетативные нарушения являются облигатными синдромами патологии шейного отдела позвоночника, что обусловлено вовлечения в процесс симпатического сплетения и страданием позвоночной артерии, приводящим к ухудшению кровоснабжения высших вегетативных центров. Выраженность клинических проявлений шейных болевых синдромов во многом определяется степенью психовегетативных нарушений, которые возникают еще и вследствие эмоционального напряжения, вызванного болевым стрессом [1, 3]. В комплексном лечении этих состояний патогенетически обоснованно применение мануальной терапии: наряду с коррекцией биомеханических нарушений она оказывает нормализующее действие на психовегетативные изменения [4].

Целью настоящей работы было изучение динамики психовегетативных нарушений у больных с шейными болевыми синдромами в процессе лечения с применением мануальной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 124 пациента с шейными болевыми синдромами спондилогенного и миофасциального происхождения. Длительность заболевания была до 1 года у 14 (11,3%) человек, от 1 года до 5 лет — у 72 (58,1%), от 6 до 10 лет — у 31 (25%), более 10 лет — у 7 (5,6%). Подавляющее большинство (82,3%) составляли лица наиболее трудоспособного возраста (30~50 лет). Преобладали женщины (73,2%).

Обследование включало нейроортопедические методы, рентгенографию шейного отдела позвоночника, при необходимости — функциональную спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, рентгенографию черепа.

Мышечный тонус оценивали в условных единицах при помощи оригинального миотонометра. Порог болевой чувствительности определяли путем тензоалгометрии (прибором оригинальной конструкции). Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). При помощи углометрии выявлялись степень ограничения движений в шейном отделе позвоночника — флексии (Ф), экстензии (Э), ротации (Р), латерофлексии (ЛФ) с подсчетом коэффициента функционирования шейного отдела позвоночника(Ф+Э+Р+ЛФ) в баллах.

Всем больным проводили реоэнцефалографию сосудов вертебробазилярного бассейна и бассейна внутренних сонных артерий в положении сидя, лежа и при поворотах головы в стороны; реовазографию верхних конечностей в продольных отведениях с использованием ленточных электродов. Реограммы оценивали по качественным и количественным показателям согласно общепринятым критериям (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). Кроме того, рассчитывали индекс вертебробазилярной недостаточности, учитывающий степень снижения пульсового кровенаполнения, коэффициент асимметрии и реакцию на пробы с поворотами головы: 0 — норма; 1 — появление асимметрии кровенаполнения при ротационных пробах; 2 — умеренное снижение кровенаполнения, слабо выраженная асимметрия кровенаполнения на исходной записи, увеличивающиеся при ротационных пробах; 3 — выраженное снижение кровенаполнения на исходной записи, выраженная асимметрия.

У всех пациентов исследовали сосуды глазного дна, у 54 больных была проведена электроэнцефалография.

Для выявления перманентных вегетативных нарушений и оценки их выраженности применяли баллированную анкету (А. М. Вейн). При этом использовали следующую условную градацию: менее 15 баллов — норма, 15-40 баллов — невыраженные, 41-60 баллов —выраженные нарушения.

Определяли также вариабельность сердечного ритма по коротким (5 мин) записям ЭКГ с оценкой по методу Баевского и частотно-временным анализом в положении обследуемого лежа — для оценки вегетативного тонуса и стоя — для оценки вегетативного обеспечения деятельности. При проведении ортостатической пробы оценивали индекс прироста очень низкочастотной составляющей спектра ритма сердца (VLF), отражающий степень активации церебральных эрготропных систем [2].

Для оценки уровня тревожности применяли тест Люшера, реактивной и личностной тревожности — тест Спилбергера.

Мануальную терапию проводили с использованием таких техник, как миофасциальный релиз, позволяющий реализовать адаптивные механизмы через мышечно-фасциальную систему; непрямые функциональные техники, основанные на биомеханике системного уровня и нейромышечном контроле суставов и тканей; метод противорастяжения, способствующий восстановлению физиологического баланса мышц и фасций через снятие напряжения в них. Число и периодичность проведения сеансов мануальной терапии определяли в каждом случае индивидуально.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При нейроортопедическом обследовании у 9 (7,3%) пациентов выявлен синдром цервикалгии, у 51 (41,1%) — цервикокраниалгии, у 64 (51,6%) — цервикобрахиалгии. В клинической картине ведущими были болевой синдром в области шеи, а также верхних конечностей, сопровождавшийся сегментарными вегетативными нарушениями (онемение, зябкость, жжение, пульсация, изменение цвета кожных покровов, отечность конечности разной степени); головная боль (в большинстве случаев односторонняя), которой нередко сопутствовали приступы кохлеовестибулярных расстройств, зрительные и вегетативные нарушения. Кроме того, у больных выявлялись изменения статики и походки, умеренно выраженные биомеханические нарушения позвоночника, ограничение объема активных движений в шейном отделе с преобладанием ограничения флексии, сглаженность шейного лордоза или гиперлордоз. При пальпации определялись умеренная болезненность мышц и повышение мышечного тонуса; миофасциальные триггерные точки различной степени активности, чаще в коротких затылочных мышцах, нижних косых мышцах головы, подзатылочных (нижняя косая мышца головы), трапециевидной, надостной, подостной, подлопаточной, лестничных мышцах, мышце, поднимающей лопатку, дельтовидной, плечелучевой мышцах, в плечелопаточной области; функциональные блокады, преимущественно в краниоцервикальном переходе и на нижнешейном уровне.

Среди факторов, вызывавших возникновение или обострение заболевания, ведущую роль играли статическое перенапряжение (71,7%), подъем и перенос тяжестей (56,8%), психоэмоциональный фактор (46,2%), переохлаждение (29,5%), метеофакторы (42,7%).

У 83 (66,9%) больных отмечалось прогредиентное течение заболевания, у 33 (26,6%) — стабильное, у 8 (6,5%) — регредиентное. Частота рецидивов составляла 2,8±0,1 в год.

У всех больных были выявлены рентгеноморфологические изменения, такие как краевые остефиты, унковертебральный артроз, субхондральный склероз, а также биомеханические нарушения в виде изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах. Дистрофический процесс в основном локализовался на уровне С4~5 (47 больных — 37,9%) и С5~6 (66 больных — 53,2%). Чаще явления нестабильности встречались на уровне С4~5 (54 пациента) и С3~4 (45), реже на уровне С5~6 и С6~7 (соответственно 17 и 8 пациентов).

При миотонометрии у большинства больных определялось повышение мышечного тонуса второй степени — 1,67±0,1 балла. Коэффициент функционирования шейного отдела позвоночника равнялся 2,1 ±0,28 балла. Оценка болевого синдрома по ВАШ составляла 6,7±0,09, средний уровень порога болевой чувствительности — 15,2±0,2.

Вегетативные расстройства различной степени выраженности выявлялись у всех больных. Чаще всего пациенты отмечали следующие симптомы: склонность к покраснению или бледности лица — 92 человека (74,2%), боли или неприятные ощущения в области сердца — 77 (62,1%), нарушения сна — 79 (63,7%), онемение и похоладание пальцев кистей, стоп — 82 (66,1%), дыхательные нарушения — 80 (64,5%), повышенную потливость — 79 (63,7%), головные боли — 69 (55,6%), быструю утомляемость — 71 (57,3%), нарушения функции желудочно-кишечного тракта — 75 (60,5%), изменение цвета кожных.покровов кистей и стоп — 39 (31,4%), обмороки — 28 (22,6%). Средняя оценка выраженности вегетативных нарушений составила 44,6±0,74 балла. У 74 (59,7%) пациентов отмечены выраженные (50,2±0,64 балла), у 50 (40,3%) — невыраженные (29,4±0,83 балла) вегетативные нарушения.

У 29 (23,4%) больных выявлены изменения сосудов глазного дна: умеренное расширение и полнокровие вен, расширение артерий и вен, сужение сосудов сетчатки.

При электроэнцефалографии у 28 (51,9%) из 54 обследованных обнаружены диффузные нарушения биоэлектрической активности билатерально-синхронного характера, отражающие дисфункцию срединных структур мозга вследствие нарушения кровообращения в системе вертебробазилярных артерий. У 7 (13%) больных отмечалось уплощение ЭЭГ, свидетельствовавшее об активирующем влиянии ретикулярной формации ствола мозга на корковую биоэлектрическую активность, что связано с постоянной болевой импульсацией с позвоночных двигательных сегментов шейного отдела.

На краниограммах у 11 пациентов выявлено усиление пальцевых вдавливаний, у одного — локальный гиперостоз, остеосклероз, у 3 больных — остеопороз спинки турецкого седла.

Уровень тревожности по результатам теста Люшера составил 4,2±0,4, по шкале Спилбергера показатель личностной тревожности — 48,2±0,8, ситуативной тревожности — 44,7± 1,1.

По данным реоэнцефалографии выявлялись снижение реографического индекса (РИ), отражающего уровень пульсового кровенаполнения, и повышение дикротического (ДИ) и диастолического (ДСИ) индексов, характеризующих тонус сосудов среднего и мелкого калибра, высокие коэффициент асимметрии (КА) и индекс вертебробазилярной недостаточности (ВБН). Основные показатели составили в бассейне внутренних сонных артерий:

 

Показатели вариационной пульсометрии у больных с шейными болевыми синдромами до и после лечения (М±т)

Показатель	До лечения	После лечения	Р
	Первая группа
VLF	22,7+0,9	23,5±2,4	>0,05
LF	33,0±4,0	40,8+4,4	>0,05
HF	39,3±4,6	33,8±5,8	>0,05
ИН	134,2+4,4	136,8+4,7	>0,05
	Вторая	группа
VLF	52,7±2,3	36,7+4,5	<0,01
	23,7±2,3	35,1+4,4	<0,05
HF	20,8±1,9	22,6+5,2	>0,05
ИН	287,8±6,7	228,1±6,3	<0,01
	Третья	группа
	10,0+0,97	25,5±5,6	<0,01
LF	33,7±2,9	41,5±6,8	>0,05
HF	46,3±4,7	27,5+5,5	<0,05
ИН	14,6±2,1	24,5+3,8	<0,05

 

РИ 8±0,05, ДИ 96,5±1,4, ДСИ 97,7±1,2, КА 37,8±4,2; в бассейне вертебробазилярных артерий: РИ 0,47 + 0,03, ДИ 99,8±1,9, ДСИ 107,2 + 1,1, КА 64,3±9,6; индекс ВБН 2,1±0,1.

У 84% больных изменения реоэнцефалограммы сочетались с ангиоспастическим типом реовазограммы верхних конечностей. Показатели реовазографии в области плеча составили: РИ 0,7±0,04, ДИ 89,3+3,1, ДСИ 93,2+3,1, КА 53,1+8,1; в области предплечий: РИ 0,52±0,03, ДИ 89,7±3,2, ДСИ 94,1+3,2, КА 58,5±8,3.

По результатам вариационной пульсометрии пациенты разделились на три группы (см таблицу): у 22% больных (первая группа) показатели мало отличались от нормы, у 48% (вторая группа) индекс напряжения (ИН) был высоким, при спектральном анализе превалировала VLF составляющая, у 30% (третья группа) показатели были снижены. По данным ортостатической пробы, у 28 (22,6%) больных вегетативное обеспечение деятельности было избыточным (показатель вегетативного ответа составлял 4,2), у 86 (69,3%) — недостаточным (1), причем у 29 (23,4%) из них в ортостазе показатель снижался, и лишь у 10 (8,1%) пациентов— адекватным (1,7).

Полученные данные свидетельствуют о наличии у всех обследованных психовегетативных нарушений различной степени выраженности, напряжении регуляторных систем, проявляющемся в извращении вегетативного ответа или его недостаточности.

После проведенного комплексного лечения отмечено достоверное повышение среднего показателя порогов болевой чувствительности на точках болевого паттерна до 18,3±0,3 (р<0,01), уменьшение выраженности болевого синдрома по ВАШ до 2,3±0,08 (р<0,01), снижение мышечного тонуса до 0,27±0,1 балла (р<0,01). Коэффициент функционирования шейного отдела позвоночника после лечения составил 0,8±0,1 балла (р<0,01).

Уровень тревожности снизился по тесту Люшера до 1,9±0,3 (р<0,01), по шкале Спилберга личностная тревожность уменьшилась до 35,4±0,7 (р<0,01), ситуативная — до 31,0±1,2 (р<0,01).

При реоэнцефалографии отмечалась достоверная (р<0,01) положительная динамика, отражавшая повышение кровенаполнения и снижение сосудистого тонуса, которая сопровождалась улучшением реактивности сосудов по данным функциональных проб. В бассейне внутренних сонных артерий основные показатели составили: РИ 1,48+ 0,05, ДИ 71,5+1,1, ДСИ 77,2+1,2, КА 14,2±3,8; в бассейне вертебробазилярных артерий: РИ 0,94+0,03, ДИ 76,8±1,2, ДСИ 80,2+1,1, КА 12,3±1,6; индекс ВБН 0,6±0,1. Выявлено также достоверное (р<0,01) улучшение реовазографических показателей, которые после лечения составили: в области плеча — РИ 1,2+0,04, ДИ 67,3±3,1, ДСИ 68,2±3,1, КА 14,1 ±4,1; в области предплечий — РИ 1,1 ±0,03, ДИ 66,7±3,2, ДСИ 71,1±3,2, КА 10,5±3,3.

Динамика показателей вариационной пульсометрии зависела от исходных нарушений. У всех больных с избыточным вегетативным обеспечением деятельности наблюдалось снижение вегетативного ответа до нормы, у больных с недостаточным обеспечением — повышение, у пациентов с адекватным обеспечением показатели существенно не изменились (в целом для всех больных показатель ортостатической пробы находился в пределах 1,4— 1,7). Как видно из таблицы, в первой группе достоверных изменений параметров вариационной пульсометрии не обнаруживалось. Во второй группе отмечалось достоверное снижение ИН и VLF (р<0,01), повышение LF (р<0,05) и незначительное увеличение HF (р>0,05). В третьей группе констатировано достоверное повышение ИН и VLF (р<0,01), снижение HF (р<0,05) и некоторое повышение LF (р>0,05).

После лечения также достоверно (р<0,01) снизилась степень вегетативной дистонии — до 32,47±1,37, причем у больных с выраженным синдромом вегетативной дистонии — до 34,91 ±1,24, с невыраженным — до 19,37±1,44.

Таким образом, мануальная терапия при шейных болевых синдромах наряду с коррекцией биомеханических нарушений способствует уменьшению психовегетативных проявлений и нормализации регуляторных механизмов, что свидетельствует о патогенетической обоснованности ее применения.

About the authors

A. F. Galliamova

Bashkir State Medical University, Rehabilitation Polyclinic

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

M. V. Mashkin

Bashkir State Medical University, Rehabilitation Polyclinic

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

Yu. O. Novikov

Bashkir State Medical University, Rehabilitation Polyclinic

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files