Complex orthopedic-surgical treatment of scoliotic disease

Full Text

Несмотря на усилия многих медицинских центров во всем мире, занимающихся исследованием проблемы сколиоза с использованием новейшего высокотехнологичного оборудования, наука пока не может предложить радикальных методов, предупреждающих развитие грубых структурных изменений позвоночника при этом заболевании. Актуальность проблемы сколиоза обусловлена его большой распространенностью среди детского населения и продолжающимся ростом числа больных. Так, по данным A.R. Shands и Н.В. Eisberg [цит. 7], сколиозом страдают 10~12% детей, обследованных в школах штата Дэлавер в США. А.И. Казьмин и соавт. [11], В.Л. Андрианов и соавт. [2] сообщают о 6~9% больных детей. В.А. Лоншаков и Г.Е. Егоров [13] отмечают достоверное увеличение числа детей с нарушением осанки, сколиотической болезнью и плоскостопием до 90%.

Единства мнений относительно методов лечения сколиоза до настоящего времени нет. По данным разных авторов [10, 14], из-за продолжающегося прогрессирования сколиотической деформации в оперативной коррекции и стабилизации позвоночника нуждаются от 8 до 18% больных. У большинства же пациентов своевременно начатое адекватное консервативное лечение позволяет добиться стабилизации деформации, а у определенной части больных — и некоторой коррекции дуги искривления. В то же время сторонники хирургического метода лечения предлагают расширить категорию нуждающихся в операции за счет больных со II и III степенью сколиоза [1, 5, 6, 14].

Эффективность лечения сколиотической болезни многократно возросла с внедрением в клиническую практику оперативных методов с применением имплантируемых корригирующих устройств. До начала 90-х годов наиболее широко использовались конструкции Харрингтона, Казьмина и Люке, которые и по настоящее время применяются в различных модификациях. В последнее десятилетие в крупных клиниках стран Европы, Америки предпочтение отдается системе Котрель—Дюбоссе (Cotrel—Dubousset — CD). Система CD обладает существенными преимуществами перед другими, позволяя жестко, на многих уровнях фиксировать позвоночник. Однако, как отмечают имеющие большой опыт применения этой системы в России С.Т. Ветрилэ и соавт. [3], сложность ее монтажа, высокая стоимость и необходимость в дорогостоящем оборудовании не дают оснований рассчитывать на то, что она получит широкое распространение в странах СНГ в ближайшее время.

Ортопедов-вертебрологов всегда беспокоила проблема потери коррекции сколиотической деформации после операции. Ни одна из существующих ныне конструкций эндокорректоров, к сожалению, не обеспечивает сохранения полученной коррекции. По данным многих авторов [4, 12, 16, 17], в значительном проценте случаев система CD (как и Харрингтона, Люке и др.) даже при применении спондилодеза также не может остановить прогрессирование деформации, особенно ее торсионного компонента (феномен «коленчатого вала»). Для снижения темпов потери коррекции после операции некоторые ортопеды считают необходимым проводить консервативное лечение в полном объеме до завершения роста позвоночника и полового созревания больного [4, 15].

Проблема сколиоза актуальна и для Азербайджана, где также отмечается тенденция к росту числа больных. Изменение социально-экономической и политической ситуации в стране, осуществляемые реформы здравоохранения привели к разрушению прежней системы диспансеризации, бесплатного амбулаторного и стационарного лечения больных сколиозом. Появилась потребность в разработке новой системы консервативного и хирургического лечения, доступного всем слоям населения. Такая система лечения сколиоза, объединяющая в себе консервативный ортопедический и хирургический методы, последовательно применяемые до полной остановки прогрессирования деформации, разработана нами и претворяется в жизнь с 1996 г. [8, 9].

Коротко суть ее состоит в следующем. Путем активной санитарно-просветительной работы, проводимой через средства массовой информации и в периферийных учреждениях здравоохранения, больные сколиозом привлекаются к обследованию в поликлиническом и ортопедическом отделениях АзНИИТО. Здесь им назначается индивидуально подобранное комплексное лечение с применением корригирующих глубоких гипсовых кроваток, специальной программы лечебной гимнастики, электростимуляции мышц туловища, массажа, лекарственной коррекции выявленных метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний. При необходимости на этапах лечения назначаются динамические корригирующие корсеты Чарлстонского (СВВ) типа. Все компоненты лечебного комплекса детально описаны в специальных инструкциях, которыми снабжаются больные и в соответствии с которыми действуют врачи поликлиник на местах. Каждые 3~4 мес осуществляется повторное обследование и вносятся необходимые коррективы в лечебный процесс. Если консервативное лечение приводит к остановке или замедлению прогрессирования деформаци, то оно продолжается до завершения роста позвоночника. В тех же случаях, когда прогрессирование деформации несмотря на длительное лечение продолжается, больному выполняется хирургическое лечение, а по завершении его разрабатывается индивидуальный комплекс реабилитационного лечения, которое также продолжается до полного завершения роста позвоночника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

При обращении в АзНИИТО все больные проходят клинико-лабораторное, рентгенологическое обследование, при необходимости применяются специальные методы исследования. На каждого больного заполняется карта, в которую заносятся основные антропометрические показатели. При обследовании пациентов большое внимание уделяется определению прогноза прогрессирования деформации, исходя из которого строится индивидуальная схема долговременного лечения.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и комплексного лечения 271 больного сколиозом. Данные о степени тяжести, локализации сколиоза, возрастно-половой структуре анализируемой группы представлены в табл. 1 и 2.

Из 271 больного 186 (143 девочки и 43 мальчика) были в возрасте до 14 лет. Из 143 девочек до 14 лет только у 28 отмечено начало менструального цикла в соответствии с нормами половой зрелости по Таннер (1962). У большинства же имелось некоторое отставание появления вторичных половых признаков. То же относится и к мальчикам в возрасте до 14 лет. При определении показаний к той или иной методике ортопедического лечения мы исходили из данных А.И. Казьмина и соавт. [11], которые выявили, что если сколиоз проявился до 10-летнего возраста, то в 25,6% случаев прогрессирование деформации доходит до угла более 50°. При проявлении заболевания в возрасте 10-12 лет оно переходит предел 50° у 12,1% больных, а при манифестации в 13—14 лет — у 8,3%. Именно поэтому при составлении плана лечебных мероприятий мы особое внимание уделяем больным младших возрастных групп, имеющим большой потенциал роста, и, следовательно, высокий риск прогрессирования сколиотической деформации.

Табл. 1. Распределение больных по степени тяжести и локализации сколиоза

Табл. 2. Распределение больных по возрасту и полу

Лечебный процесс начинается с изготовления модифицированных глубоких гипсовых кроваток с предварительной латеральной, горизонтальной и вертикальной коррекцией положения туловища. После изготовления кроватки больному и его родителям объясняют правила пользования ею. По истечении 2~3 мес, на протяжении которых больной ежедневно проводит в гипсовой кроватке 12—14 ч, осуществляется повторное обследование. Далее в кроватку вгипсовываются корригирующие и деротирующие бугорки с соблюдением принципа трех компримирующих точек (на вершине деформации и в каудально-краниальных противоискривлениях). Более глубокая по сравнению с обычной форма кроватки помогает удерживать туловище частично и спереди и усиливает ее стабилизирующий и корригирующий эффект. Больной спит в кроватке всю ночь. Днем он ведет привычную активную жизнь, отдыхая в кроватке 2-3 раза по 1 ч. Дважды в день ребенок выполняет индивидуально подобранные гимнастические упражнения, пользуясь инструкцией с рисунками (после предварительного обучения методистом). По специально разработанной для врачей и среднего медперсонала инструкции в районных поликлиниках через каждые 2 мес дети получают курс массажа, электростимуляции мышц спины и медикаментозной терапии сопутствующих нарушений метаболизма (применяются биостимуляторы, витамины, препараты кальция, фосфора в возрастных дозах).

Через каждые 3 мес корригирующие и деротирующие бугорки кроватки модифицируются, а программа занятий лечебной гимнастикой постепенно усложняется. Через каждые 6 мес проводится рентгенологическое обследование с рентгенометрией всех компонентов деформации и решается вопрос о дальнейшем направлении лечения.

Следует сказать, что более 90% больных быстро привыкают к режиму сна в гипсовой кроватке, чувствуют себя в ней достаточно комфортно и хорошо переносят лечение в амбулаторных условиях. Родители пациентов также отмечают быстрый дисциплинирующий эффект подобного рода системной комплексной терапии и положительные изменения в общефизическом и психоэмоциональном состоянии детей. В этом ее отличие от корсетотерапии, как правило, сопряженной с негативными реакциями больных.

Корсеты различного типа мы применяем в основном при упорном прогрессирования сколиоза с декомпенсированными формами искривления у детей младших возрастных групп, у которых оперативное лечение нежелательно. У более старших больных корсетотерапию используем в случаях, когда они обращаются с тяжелыми декомпенсированными формами сколиоза и по каким-либо причинам воздерживаются от оперативного лечения. Предпочтение отдаем корсетам Лионского и Чарлстонского типа, позволяющим оказывать постоянное динамическое воздействие на позвоночник из трех или четырех точек приложения (рис. 1).

Стабилизация деформации была достигнута у 196 (72,3%) из 271 пациента, получавшего лечение свыше 1 года. Стабилизация отмечалась при всех формах сколиоза и во всех возрастных группах, но преимущественно у больных с комбинированным, поясничным и грудопоясничным сколиозом старших возрастных групп (11-14 лет и старше). У 58 (21,4%) больных лечение привело не только к стабилизации деформации, но и к некоторой ее коррекции (от 12 до 18°)При этом в большинстве случаев коррекция отмечалась уже к концу 1-го года и потом стойко удерживалась, варьируя в пределах 3~5°.

У 75 (27,7%) пациентов прогрессирование деформации продолжалось. Из них 36 обратились уже с IV степенью сколиоза в стадии декомпенсации. У остальных 39 больных в начале лечения была деформация более 40°. Часть этих детей (19 человек) нарушали регулярность лечения, что, видимо, стало одной из причин прогрессирования деформации более 20°. Однако упорное прогрессирование искривления позвоночника свыше 15° наблюдалось и у 20 пациентов, соблюдавших все принципы комплексного лечения.

Рис. 1. Больной Т. 7 лет: a — внешний вид в корсете Чарлстонского типа на этапе лечения; б — рентгенограмма до лечения (угол искривления 80°); в — в процессе лечения (угол искривления 58°).

Хирургическое лечение было предпринято у 46 детей из рассматриваемого контингента. Предварительное консервативное лечение по описанной выше системе привело к заметному улучшению их общефизического состояния и снижению темпов прогрессирования деформации до 5~7°. Эти пациенты составили основную — 1-ю группу. В контрольную группу вошли 26 больных, которым хирургическое лечение проводилось без предварительного системного ортопедического лечения. Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных, типу и степени сколиоза.

У 23 больных основной группы (подгруппа 1а) с углом искривления более 55° и относительно лабильной формой искривления коррекция и стабилизация позвоночника осуществлена пластинчатыми эндокорректорами. Эндокорректоры разработаны нами (пат. Р 990038 Азербайджанской Республики от 1999 г.) в нескольких вариантах и могут использоваться и при сложных многоплоскостных деформациях позвоночника. Один из вариантов эндокорректора изготовлен из упругого титанового сплава, что позволяет оказывать на позвоночник динамическое поперечно-корригирующее воздействие (рис. 2). Операции с применением предложенных эндокорректоров технически несложны и не требуют немедленной послеоперационной корсетной иммобилизации. Это существенно упрощает послеоперационное ведение больного. Корригирующий эффект эндокорректора складывается из поперечно и продольно направленных векторов сил и его деротирующего действия. Наш клинический опыт и проведенные гистоморфологические исследования показывают, что распространенное мнение о слабости ткани остистых отростков позвонков и их непригодности в качестве опоры для корригирующих имплантатов не имеет под собой достаточных оснований и должно быть пересмотрено.

Рис. 2. Рентгенограммы больной К. 15 лет.a — до операции;б — непосредственно после операции с применением пластинчатых эндокорректоров;в — через 2 года после операции.

Рис. 3. Рентгенограммы больной О.15 лет:a — до операции;б — непосредственно после операции с применением дистрактора Харрингтона в сочетании с пластинчатым эндокорректором;в — через 3 мес;г — через 1,5 года после операции.

При более ригидных сколиозах мы, учитывая мнение С.Т. Ветрила и соавт. [4] о преимуществах сочетания корригирующих устройств, у 5 больных (подгруппа 16) применили комбинацию из дистрактора Харрингтона и пластинчатого эндокорректора собственной конструкции (рис. 3). После установки дистрактора Харрингтона с вогнутой стороны и предварительной коррекции укладывали пластинки эндокорректора на основания остистых отростков с обеих сторон с максимальным охватом позвонков основной дуги искривления. Через основания остистых отростков и отверстия пластин проводили титановые болты и затягивали их гайками. При этом визуально определялось существенное ослабление напряжения на стержне и крючках дистрактора Харрингтона, что создавало возможность для дополнительной коррекции. Операцию заканчивали междужковым и частично межпоперечным спондилодезом костными аутоили аллотрансплантатами. У 2 больных для мобилизации крайне ригидной деформации перед установкой эндокорректоров была произведена лигаментокапсулотрансверзотомия на вогнутой стороне основной дуги.

У 18 больных (подгруппа 1в) коррекция сколиотической дуги осуществлялась дистракторами Харрингтона. Мы несколько модифицировали процесс установки крючков дистрактора с тем, чтобы предотвратить их самопроизвольный выход из своего ложа под дугами позвонков (наблюдавшийся ранее в нескольких случаях). Крючки устанавливаем под дуги с переходом частично под основания остистых отростков, приближая их к оси вращения позвонка, для чего производим краевую резекцию дуги и основания остистого отростка сопредельных позвонков. После такой модификации при проведении 23 операций с применением дистрактора Харрингтона вывихиваний или других смещений крючков мы не наблюдали ни в одном случае.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты консервативного лечения представлены в предыдущем разделе. Здесь мы остановимся на результатах хирургического лечения.

Возраст больных, которым была произведена операция с применением пластинчатых эндокорректоров (подгруппа 1а), колебался от 13 до 18 лет. Исключение составляли 2 больных, оперированных в 26 и 28 лет. У обоих была грудопоясничная форма сколиоза — у одного III, у другого IV степени, с мобильностью позвоночника свыше 15°, выраженным болевым синдромом и неврологическими нарушениями корешкового типа.

При применении данной методики достигнута коррекция в среднем 28,1° (21-35°) при исходной величине угла искривления от 55 до 68°. Наименьшая коррекция получена у 5 больных с более ригидными формами сколиоза (21-25°). У 18 больных с мобильностью позвоночника свыше 12° коррекция составила от 25 до 35°.

Ретроспективный анализ показывает, что операции с применением пластинчатых эндокорректоров наиболее эффективны при грудном, грудопоясничном и поясничном сколиозе, когда угол искривления не превышает 65° при индексе стабильности по Казьмину менее 0,8. При рентгеноторсиометрическом исследовании выявлено, что пластинчатые эндокорректоры дают и заметный деротирующий эффект, который более выражен на основной дуге и составляет до 10° по Perdriolle. При поясничном сколиозе деротирующий эффект конструкции может достигать 15°.

Динамика потери коррекции прослежена в сроки от 1 года до 4 лет у 17 больных. Темпы ее оказались заметно ниже, чем при использовании методики Харрингтона, потеря коррекции не превышала 40% от достигнутой во время операции.

У больных с более ригидными формами сколиоза (подгруппа 16) — мобильностью позвоночника менее 10° (индекс стабильности более 0,8), которым коррекция искривления производилась дистрактором Харрингтона в сочетании с пластинчатым эндокорректором нашей конструкции, достигнута коррекция от 32 до 46°. Анализ послеоперационных рентгенограмм показал, что применение комбинации из двух не связанных в единую систему эндокорректоров приводит к значительному уменьшению потери коррекции, которая по истечении 1,5~2 лет после операции не превышала 10-15°.

У больных, оперированных с применением только дистрактора Харрингтона (подгруппа 1в), достигнутая коррекция составляла от 28 до 45°. В послеоперационном периоде эти больные до 15 мес носили различные корсеты, занимались лечебной гимнастикой. Потеря коррекции составила у них 40-45%.

У пациентов контрольной группы коррекция деформации производилась дистрактором Харрингтона. У 10 из них была использована поперечная тяга к дистрактору Харрингтона от вершины основной дуги массивными кортикальными трансплантатами. Достигнутая коррекция в контрольной группе составила от 22 до 45°. Потеря коррекции колебалась от 35 до 65%. Значимого улучшения результатов при применении боковой тяги к дистрактору мы не отметили. В то же время у 5 больных выявлено несколько более выраженное нарастание торсии и ротации позвонков на вершине деформации, что мы связываем с односторонним давлением на остистые отростки с выпуклой стороны, совпадающим с вектором ротирующих позвонки сил. Незначительное уменьшение темпов потери фронтальной коррекции у этих больных, возможно, было обусловлено созданием массивного костного блока за счет крупных кортикальных аутоили аллотрансплантатов. Большие объемы потери коррекции в контрольной группе можно объяснить и тем, что пациенты этой группы проходили значительно более короткое послеоперационное лечение, ограничивавшееся ношением фиксирующих корсетов в течение 6-8 мес.

ВЫВОДЫ

1. Длительное системное комплексное консервативное лечение сколиотической болезни в амбулаторных условиях, осуществляемое под руководством единого центра, у 72,3% больных приводит к стабилизации деформации позвоночника, а у 21,4% из них — к ее коррекции в пределах 12-18°, которая стойко удерживается до окончания роста позвоночника. Важнейшими элементами лечебного комплекса являются применение глубоких корригирующих и деротирующих гипсовых кроваток и индивидуальная кинезотерапия.
2. Эффективность хирургического лечения существенно возрастает, когда ему предшествует длительное (более 1 года) консервативное ортопедическое лечение и когда это лечение продолжается и после операции.
3. При грудном, грудопоясничном и поясничном сколиозе с углом основной дуги не более 65° и индексе стабильности менее 0,8 применение титановых пластинчатых эндокорректоров позволяет получить коррекцию от 25 до 35°. Послеоперационная потеря коррекции составляет в среднем до 1/3 от первоначальной.
4. Сочетание дистрактора типа Харрингтона с пластинчатым эндокорректором предложенной нами конструкции при хирургическом лечении ригидных сколиозов обеспечивает значительную коррекцию искривления и существенно снижает темпы ее потери в послеоперационном периоде.

About the authors

Ya. R. Jalilov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Azerbaijan, Baku

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Rice. Fig. 1. Patient T., 7 years old: a — appearance in a Charleston-type corset at the stage of treatment; b — radiograph before treatment (angle of curvature 80°); c — during treatment (angle of curvature 58°).

Download (1015KB)

Indexing metadata

3. Rice. Fig. 2. Radiographs of patient K., 15 years old. a — before surgery; b — immediately after surgery using lamellar endocorrectors; c — 2 years after surgery.

Download (847KB)

Indexing metadata

4. Rice. Fig. 3. Radiographs of patient O., 15 years old: a — before surgery; b — immediately after surgery using a Harrington distractor in combination with a lamellar endocorrector; c — 3 months later; d — 1.5 years after surgery.

Download (876KB)

Indexing metadata