Substitution of bone defects and pseudoarthroses of upper limbs with vascularized autografts

Full Text

Лечение больных с последствиями тяжелых травм верхних конечностей, сочетающимися с плохой васкуляризацией пострадавшего сегмента, остается сложной проблемой травматологии и ортопедии. Традиционные методы лечения — различные варианты костной ауто- и/или аллопластики, билокальный остеосинтез по Илизарову [1, 3, 4, 6, 8] и др. часто не дают эффекта или неприменимы из-за резкого нарушения трофики поврежденных тканей и дефицита кожных покровов в результате тяжелых открытых повреждений, в том числе магистральных сосудов и нервов, многократных оперативных вмешательств, хронического воспалительного процесса и т.д. При тяжелой травме, сопровождающейся нарушением кровообращения в зоне трансплантации, затрудняется процесс регенерации костной ткани, происходит резорбция трансплантата. Кроме того, при использовании традиционных методов (ауто- или аллопластика) увеличиваются сроки лечения вследствие длительной перестройки трансплантатов, которые к тому же очень чувствительны к инфекции. Лечение дефектов костей и ложных суставов компрессионно-дистракционным методом требует длительного времени, при этом возрастает риск инфекционных осложнений [5-7]. Для сокращения сроков лечения иногда после дистракции производят замещение дефектов костей ауто- или аллотрансплантатами по регенерату.

Достижения микрохирургической техники открыли новые перспективы в реконструктивной хирургии. К преимуществам аутопластики костных дефектов с применением микрохирургической техники относят одномоментное восполнение дефекта кости и кожи, быстрое сращение пересаженного трансплантата с концами реципиентной кости, сокращение сроков нетрудоспособности больных [2, 9, 10]. При благоприятной ситуации в окружающих реципиентное ложе мягких тканях пересаженный васкуляризованный костный аутотрансплантат устойчив к инфекции и сохраняет свою жизнеспособность.

В отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО за период с 1979 г. оперировано 68 больных в возрасте от 6 до 52 лет с дефектами и ложными суставами плечевой кости (31), костей предплечья (34) и пястных костей (3). Причинами дефекта кости у 46 пациентов были травма и ее осложнения, у 18 — костные опухоли и у 4 — врожденная патология (у 1 — врожденная локтевая косорукость, у 3 — врожденный ложный сустав костей предплечья). У большинства пациентов ранее предпринимались попытки (от 1 до 8) устранения дефекта кости или производилось удаление опухоли.

В нашей клинике для замещения дефектов костей применялась пластика васкуляризованными костными (54 больных), кожно-костными (11) и костно-мышечными (3) аутотрансплантатами.

Перед операцией больные подвергались тщательному обследованию, проводились занятия лечебной гимнастикой и (при отсутствии противопоказаний) физиотерапевтические процедуры. Состояние магистрального кровотока донорской и реципиентной областей исследовали с помощью ангиографии и ультразвуковой допплерографии.

Перед основным этапом (костной пластикой васкуляризованным трансплантатом) осуществляли коррекцию деформации или укорочения сегмента конечности в аппарате Илизарова, который в дальнейшем использовали для фиксации трансплантата в зоне пораженного сегмента. Снимали аппарат после полной консолидации трансплантата с концами реципиентной кости, накладывая гипсовую повязку или тутор из поливика.

Остеосинтез трансплантата с реципиентной костью на крупных сегментах конечности, как правило, выполняли путем внедрения его концов в костномозговой канал (не плече) или внакладку по типу «русского замка» (на предплечье), используя спицы с упорной площадкой для создания плотного контакта между концами кости и трансплантатом. В некоторых случаях дополнительно применяли винты в местах стыка трансплантата с реципиентной костью. На кисти остеосинтез трансплантата производили спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Микрососудистые анастомозы предпочитали накладывать конец в бок с магистральной артерией и по возможности сшивать две сопутствующие вены трансплантата. В случае дефекта реципиентной артерии на предплечье артериальные анастомозы накладывали как в дистальном конце трансплантата, так и в проксимальном, что позволяло восстановить сквозной магистральный кровоток.

На уровне предплечья и кисти нередко возникают трудности в укрытии пересаженных трансплантатов мягкими тканями. В такой ситуации мы использовали мостовидный лоскут для замещения мягкотканного дефекта над трансплантатом или расщепленный кожный трансплантат. У 2 больных для возмещения утраченных кожных покровов и восстановления функции сгибания в локтевом суставе (дефект мышц плеча, в частности бицепса) одновременно с пересадкой в дефект плечевой кости васкуляризованного малоберцового трансплантата была произведена транспозиция широчайшей мышцы спины с покрывающей ее кожей на сосудистой ножке. Это позволило получить сгибание в локтевом суставе, восстановить кожные покровы, восполнить костный дефект.

В послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, применяли гипотермию. В течение 3-5 дней внутривенно переливали реополиглюкин с тренталом (5 мг) и курантилом (40 мг), при необходимости — глюкозо-новокаиновую смесь. Больные также получали внутрь трентал, курантил, аспирин в убывающих дозах в течение 3 нед, внутримышечно витамин Е. Проводился курс антибактериальной терапии, назначались обезболивающие препараты. Соблюдался постельный режим минимум до 3-х суток со дня операции.

Контроль за жизнеспособностью трансплантата осуществлялся с помощью ультразвуковой и лазерной допплерографии, радионуклидной диагностики (статическая и динамическая сцинтиграфия с технецием), а также путем визуального наблюдения за «сигнальным» островковым кожным лоскутом, который брался в комплексе с малоберцовой костью или составным кожно-костным трансплантатом из подвздошной области.

В качестве примера приводим одно из наблюдений.

Больная С., 33 лет, поступила в клинику микрохирургии и травмы кисти ЦИТО с дефектом левой плечевой кости, мягких тканей и кожного покрова плеча (кожа сохранилась только по его внутренней поверхности на участке шириной 6 см), окклюзией плечевой артерии в нижней трети плеча (рис. 1). Травму получила в Ливане — минно-взрывное ранение.

 

 

Рис. 1. Больная С. при поступлении.

а — внешний вид поврежденного сегмента; б — рентгенограмма плеча: обширный дефект кости; в — ангиограмма: повреждение плечевой артерии в ее нижней трети, кровоток коллатеральный.

Через 3 мес наступила полная консолидация трансплантата с реципиентной костью (рис. 4). В процессе лечения проводилась электростимуляция перемещенной широчайшей мышцы спины. Функция ее сохранилась, движения в локтевом суставе восстановились (рис. 5).

28.04.87 больной произведена аутопластика дефекта левой плечевой кости свободным васкуляризованным аутотрансплантатом из правой малоберцовой кости с одновременной транспозицией широчайшей мышцы спины на переднюю поверхность плеча с целью воссоздания кожного покрова и восстановления активного сгибания в локтевом суставе. Сосуды костного трансплантата анастомозированы с плечевой артерией конец в бок, трансплантат внедрен интрамедуллярно в концы реципиентной кости, произведен остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 2 и 3).

 

 

Рис. 2. Дефект плечевой кости восполнен свободным васкуляризованным малоберцовым аутотрансплантатом, произведен остеосинтез в аппарате Илизарова.

 

 

Рис. 3. Спланирован торакодорсальный лоскут для транспозиции на переднюю поверхность плеча (а), широчайшая мышца спины перемещена на плечо, восполнен дефект кожного покрова (б).

 

 

Рис. 4. Через 3 мес после операции: полная консолидация трансплантата с реципиентной костью.

 

 

Рис. 5. Функциональный результат.

 

Проведенный нами анализ позволяет заключить, что замещение дефектов костей верхней конечности васкуляризованными аутотрансплантатами дает возможность сократить сроки реабилитации больных в 2-3 раза и более по сравнению с таковыми при использовании традиционных методов лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты с восстановлением или значительным улучшением функции конечности получены у 63 из 68 наших больных. У 4 пациентов неудовлетворительный результат был связан с тромбозом микрососудистых анастомозов на фоне хронического остеомиелитического процесса с последующей некротизацией трансплантата. Один больной в настоящее время продолжает лечение.

About the authors

А. V. Evgrafov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. Yu. Mikhailov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files