Остеотомия «scarf» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы

Полный текст

Отсутствие единой точки зрения на этиологию и патогенез вальгусной деформации I пальца стопы привело к созданию большого числа оперативных методик ее лечения. Наибольшее распространение получили корригирующие остеотомии I плюсневой кости по Ligroscino, Reverdin, Wilson, Кочневу. Широко применяется исправление деформации за счет вмешательств на первом плюс-нефаланговом суставе по методике Brandes с ее многочисленными модификациями, используется миопластическая операция McBride — как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами операций, и др. Однако каждая из предложенных методик имеет ряд нежелательных побочных эффектов, и получаемый результат не в полной мере удовлетворяет хирурга и пациента. Исследования последних лет по изучению функциональной анатомии и биомеханики стопы [1, 2, 5, 7, 8] свидетельствуют о необходимости более детального анализа вопросов коррекции и стабилизации этой сложной биомеханической системы опоры. При выборе метода лечения зачастую не учитываются анатомические особенности стоп с вальгусной деформацией I пальца — такие как ориентация медиального плюснеклиновидного сустава, длина I плюсневой кости, особенности ее кровоснабжения и др. [1, 2, 5, 7, 8], что сказывается на отдаленных результатах лечения.

С нашей точки зрения, оптимальным вариантом корригирующей остеотомии является транспозиционная трехплоскостная остеотомия «scarf». Операция предложена Burutaran в 1976 г. [цит. 6], однако до настоящего времени не получила широкого применения в странах СНГ из-за недостаточного объема информации о ней, что не позволяет оценить ее преимущества.

Целью настоящего исследования являлась клиническая оценка эффективности остеотомии «scarf» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы.

Материал и методы

Клиника травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского государственного медицинского университета располагает опытом применения корригирующей остеотомии «scarf» у 9 больных (14 стоп). Все пациенты — женщины в возрасте от 24 до 45 лет, средний возраст 32 года. Угол вальгусной деформации I пальца стопы у всех больных был более 39° (в среднем 43,4°), варусного отклонения I плюсневой кости — более 14° (в среднем 16,5°).

Методика операции

Под проводниковой анестезией на обескровленном операционном поле делали разрез от основания основной фаланги до медиального плюснеклиновидного сустава. Из капсулы сустава выкраивали лоскут треугольной формы с дистальным основанием. Производили бурсэкзостозэктомию. Через отдельный разрез в первом межпальцевом промежутке выполняли аддукторотенотомию, латеральную капсулотомию первого плюснефалангового сустава с низведением и последующей (после проведения всех этапов операции) фиксацией сесамовидных костей к месту их нормального анатомического расположения. Тело I плюсневой кости освобождали распатором от надкостницы только по внутренней поверхности — для доступа осцилля-торной пилы и осуществляли продольную Z-об-разную остеотомию (рис. 1). Полотно пилы в горизонтальной плоскости располагали по направлению к телу V плюсневой кости. Плоскость остеотомии в дистальной и проксимальной частях I плюсневой кости — фронтальная, располагается соответственно в 3~3,5 мм от края хряща головки и в 1,5 см от плюснеклиновидного сустава. Для устранения пронации I плюсневой кости с медиальной стороны центрального фрагмента выпиливали небольшой клин — в пределах нескольких миллиметров (в зависимости от величины угла пронации). За счет максимального вальгусного отклонения дистального фрагмента устраняли варусное положение I плюсневой кости.

 

Рис. 1. Схема остеотомии «scarf».а, б — направление остеотомии I плюсневой кости; в — устранение пронационного смещения I плюсневой кости за счет выпиливания клина; г, д — устранение варусного положения дистального фрагмента I плюсневой кости и остеосинтез винтами.

 

При необходимости производили удлинение или укорочение I плюсневой кости (рис 2). Коррекция длины зависела от величины плюсневого индекса (процентное отношение длины I плюсневой кости к длине II плюсневой кости), который определяли по дооперационным рентгенограммам [1].

Искомую величину коррекции длины I плюсневой кости рассчитывали по формуле: X = ПИисх. -82, где ПИисх. — исходный плюсневый индекс, 82 — плюсневый индекс в стопах без патологии (ГГИисх. = LI/LII • 100; LI и LII — длина I и II плюсневых костей в миллиметрах). Если плюсневый индекс был больше 82,0, производили укорочение, а если меньше 82,0 — удлинение I плюсневой кости на найденную по формуле величину X (в миллиметрах). Остеосинтез I плюсневой кости выполняли двумя кортикальными шурупами диаметром 2,2 мм, одновременно устраняя пронационное смещение при плотном соприкосновении костных фрагментов.

 

Рис. 2. Схема коррекции длины I плюсневой кости при остеотомии «scarf».a — укорочение I плюсневой кости при плюсневом индексе более 82; б — удлинение при плюсневом индексе менее 82.

 

По окончании указанных этапов операции I палец легко выводили в правильное положение и фиксировали натяжением выкроенного из капсулы сустава треугольного лоскута. Рану послойно зашивали. В первый межпальцевой промежуток помещали марлевый валик. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли гипсовой сандалией с разгрузкой переднего отдела стопы в течение 1 мес. Ходить больным разрешали на следующие сутки после операции с использованием дополнительных средств опоры.

Для объективной количественной оценки клинических признаков деформации стопы до и после лечения нами разработана и применяется индексная шкала. Учитываются как субъективные показатели (индекс боли — ИБ, индекс обуви —ИО), так и объективные (индексы вальгусного отклонения I пальца стопы — ИВО, варусного отклонения I плюсневой кости — ИВП, деформирующего артроза — ИДА, мягких тканей — ИМТ, топографии сесамовидных костей — ИТС, сопутствующей молоткообразной деформации II, III пальцев стопы — ИМ). Каждый признак оценивается в баллах от 1 до 5, при этом 1 балл соответствует здоровой стопе, а 5 баллов — максимальной выраженности патологических изменений. Суммарная оценка — средний клинический индекс (СКИ) вычисляется по формуле: СКИ = (ИБ + ИО + ИВО + ИВП + ИДА + ИМТ + ИТС + ИМ) : 8.

Исход лечения считали хорошим при величине СКИ от 1 до 2,5 балла, удовлетворительным — от 2,6 до 3,5 балла и неудовлетворительным — от 3,6 до 5 баллов. Наряду с клинической индексной оценкой проводили сравнительный анализ абсолютных величин вальгусной деформации I пальца стопы и угла варусного отклонения I плюсневой кости.

Результаты лечения оценивали у всех пациентов через 6, 12 и 24 мес. Средний срок наблюдения после операции составил 13 мес.

Результаты и обсуждение

При обследовании больных через 6 мес и более после операции констатировано значительное улучшение состояния стоп. Суммарный индексный показатель (СКИ) снизился в среднем на 63,23%, а каждый отдельный индекс — на 58^_76% (см. таблицу). Все пациентки были удовлетворены результатом операции: они практически полностью избавились от болевого синдрома, получили возможность пользоваться желаемой обувью, уменьшились распластанности переднего отдела стопы и величина вальгусного отклонения I пальца (рис. 3, 4). Исход операции во всех случаях расценен как хороший (СКИ = 1,35±0,11). Развития контрактур плюснефаланговых суставов и асептического некроза головки I плюсневой кости при сроках наблюдения до 24 мес не отмечено. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что примененная нами методика оперативного лечения учитывает особенности кровоснабжения I плюсневой кости. По данным Coughlin [2] и Schnepp [6], питающая артерия проникает в I плюсневую кость с подошвенной поверхности по направлению от наружной сесамовидной кости. Foramen nutriceum располагается в зоне до 15 мм подошвенной поверхности шейки I плюсневой кости. При остеотомии «scarf» опасная зона остается интактной.

 

Индексная оценка результатов лечения вальгусной деформации I пальца стопы методом транспозиционной остеотомии «scarf» (M±m)

Индекс	До операции	После операции	Снижение показателя, %
СКИ	3,68+0,11	1,35+0,11	63,23
ИВО	4,81±1,14	1,37+1,72	71,52
ИВП	4,83+0,8	1,12+0,87	76,81
ИБ	3,96+1,1	1,09±0,3	72,47
ИО	3,98+0,21	1,39+0,17	65,08
ИДА	2,58±0,23	1,49+0,2	42,25
ИМТ	3,48+0,19	1,84+0,2	47,13
ИТС	3,07+0,08	1,39±0,14	54,72
ИМ	2,74+0,27	1,14+0,12	58,39

 

Рентгенометрия стоп показала, что после операции угол вальгусной деформации I пальца уменьшился в среднем на 29,3° (с 43,4 до 14,1°), а варусное отклонение I плюсневой кости — на 7,4° (с 16,5 до 9,1°). Известно, что при применении других способов оперативного лечения удается достичь уменьшения угла вальгусного отклонения I пальца в среднем на 17,2°, а угла варусного отклонения I плюсневой кости — на 5,3° [3].

Важное значение имеет длина I плюсневой кости. В норме она составляет 80-84% от длины II плюсневой кости [1, 7, 8]. Врожденное либо приобретенное изменение ее размеров неблагоприятно сказывается на опорной функции стопы. Увеличенный рычаг I плюсневой кости приводит к ее варусному отклонению с развитием поперечной распластанности [4, 6], а наружное отклонение I пальца находится в прямой зависимости от степени варусной девиации I плюсневой кости. Уменьшение размеров последней обычно влечет за собой потерю переднемедиальной опоры, развитие метатарзалгий [6], сопровождается образованием подошвенных гиперкератозов, а в тяжелых случаях — возникновением усталостных переломов средних плюсневых костей. Описываемая методика оперативного лечения дает возможность корригировать длину I плюсневой кости с учетом исходных рентгенометрических данных (по величине плюсневого индекса).

 

Рис. 3. Внешний вид стоп больной Ф. до операции (а) и через 8 мес после операции (б).

 

Рис. 4. Рентгенограммы той же больной Ф. до операции (а), через 6 мес (б) и 8 мес (в) после операции (металлоконструкции удалены).

 

Операция «scarf» позволила нам восстановить анатомическую топографию сесамовидных костей, вернуть стопам переднемедиальную опору. Последнее привело к уменьшению гиперкератозов под головками средних плюсневых костей, полному отсутствию воспалительных явлений в области первого плюснефалангового сустава. Индекс боли снизился с 3,96 до 1,09, индекса обуви — с 3,98 до 1,39, что практически соответствует показателям здоровой стопы.

Варусное отклонение I плюсневой кости происходит в плюснеклиновидном суставе за счет установления ее оси перпендикулярно суставной поверхности медиальной клиновидной кости. Величина варусного отклонения I плюсневой кости находится в обратной зависимости (г = —0,35) от угла наклона суставной поверхности медиальной клиновидной кости, т.е. с уменьшением этого угла варусное отклонение увеличивается [1]. Формирование внутреннего отклонения I плюсневой кости представляет собой динамический процесс чередования механизмов нагрузки и ее снятия: без нагрузки — флексия, супинация и абдукция, под действием тяги мышц, статической и динамической нагрузки — пронация, аддукция и экстензия [1]. Многократно повторяющиеся действия приводят к стойкому варусному и пронационному отклонению I плюсневой кости. Применяемая нами методика остеотомии «scarf» не предусматривает изменения в плюснеклиновидном суставе, однако потенциально обладает высокой возможностью коррекции сформировавшегося внутреннего отклонения I плюсневой кости и пронационного смещения.

Таким образом, трехплоскостная транспозиционная остеотомия «scarf» является эффективным методом оперативного лечения вальгусной деформации I пальца стопы, позволяющим достичь высокой степени коррекции основных проявлений патологии, таких как варусное отклонение и про-национное смещение I плюсневой кости, вальгусное отклонение I пальца. При необходимости может быть произведена коррекция длины I плюсневой кости, что играет важную роль в профилактике рецидивов. Клинический эффект операции состоит в значительном снижении интенсивности проявлений патологии и улучшении опорной и динамической функции стоп. Учет особенностей кровоснабжения головки I плюсневой кости позволяет избежать развития ее аваскулярного некроза.

Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранней активизации больных и начала реабилитационных мероприятий.

Об авторах

М. Г. Диваков

Витебский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Республика Белоруссия

В. С. Осочук

Витебский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Республика Белоруссия

Список литературы

Дополнительные файлы