Ранняя диагностика и выбор лечебной тактики при болезни Пертеса

Полный текст

Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) составляет от 1 до 3% среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, а в возрастной группе от 4 до 12 лет — 16-25% всех заболеваний тазобедренного сустава [6—8]. Диагностика и лечение этой патологии остаются актуальной проблемой детской ортопедии, имеющей не только медицинское, но и важное социальное значение. Поздняя диагностика (встречающаяся в 40-91,8% случаев) и позднее начало лечения — в стадии необратимых патологических изменений в тазобедренном суставе — дают высокий процент неудовлетворительных исходов [2, 3, 5]. Деформация головки бедренной кости после перенесенной болезни Пертеса, предрасполагающая к развитию деформирующего коксартроза, а затем — инвалидизации больного, наблюдается в SO-89,5% случаев [1, 6, 9].

До настоящего времени ранняя диагностика остеохондропатии головки бедренной кости затруднена. Сохраняются различия в подходах к выбору метода лечения (консервативное или хирургическое), вида оперативного вмешательства, к определению оптимальных сроков его выполнения.

В отделе детской ортопедии ННИИТО проводится разработка новых методов ранней диагностики и комплексной системы лечения болезни Пертеса. С 1991 по 1996 г. под нашим наблюдением находились 155 пациентов с болезнью Пертеса (I-V стадии).

С целью диагностики заболевания в его начальной стадии мы используем методы сонографии и радиотермометрии. В I стадии болезни Пертеса при нормальной рентгенологической картине сонографически определяются растяжение суставной капсулы и ее утолщение, расширение суставной щели свыше 6 мм. Радиотермометрия, выполняемая с помощью медицинского радиотермометра РТ-17, выявляет термоасимметрию в области больших вертелов со снижением температуры на стороне поражения более ГС.

Во II стадии заболевания на сонограммах отмечается расширение суставной щели до 9- 11 мм, головка бедренной кости уплощена, контуры хрящевого покрова неровные, с единичными узурами и участками склероза. При радиотермометрическом исследовании обнаруживается термоасимметрия от 1 до 2°С.

Изменение структуры головки бедренной кости мы оценивали по С.А. Рейнбергу [4]. На начало лечения распределение пациентов по стадиям заболевания было следующим: I стадия — 18 больных (12%), II стадия — 61 (39%), III стадия — 76 (49%).

Проведенное электрофизиологическое исследование мышц и биомеханическое обследование больных до начала лечения выявило снижение биоэлектрической активности мышц пораженной конечности в 1,5 —1,8 раза по сравнению со здоровой, нарушение статической опороспособности и фазовых характеристик шага со снижением коэффициента ритмичности ходьбы до 0,78±0,08.

Лечебная тактика зависела от возраста больного, стадии патологического процесса, центрации головки бедра во впадине. Показанием к консервативному лечению при первичном обращении больного считали правильное взаимоотношение головки бедра и вертлужной впадины при любой стадии патологического процесса.

Важное значение придавали комплексности лечебного воздействия, используя разгрузку пораженного тазобедренного сустава, широкий арсенал физиотерапевтических средств (УВЧ, фонофорез лидазы, озокеритовые аппликации, массаж и электростимуляцию мышц и др.). Назначали жемчужные, хвойные и углекислые ванны, гидромассаж. Из медикаментозных средств в I и II стадиях заболевания применяли в возрастных дозах алоэ, ФиБС, стекловидное тело, витамины группы В внутримышечно, АТФ. Для усиления процессов обмена и регенерации, а также общетонизирующего воздействия назначали биосед внутримышечно по 0,2-1 мл. В конце II, а также в III и IV стадиях заболевания вводили кальцитрин в дозе от 1 до 5 ЕД (в зависимости от возраста больного) в течение 30 дней. Одновременно назначали глюконат кальция внутрь. Лечение проводили под контролем содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови. Применяли также ксидифон внутрь в виде 2% раствора в возрастных дозах. Во II, III и IV стадиях заболевания с целью нормализации питания суставного хряща назначали румалон.

Для улучшения обменных процессов, трофики тканей, а также стимуляции репаративных процессов в головке бедренной кости за счет насыщения крови кислородом у больных с I-IV стадиями заболевания применяли метод гипербарической оксигенации (ГБО). Давление поднимали в течение 10 мин до 1,6- 1,7 ата, продолжительность сеанса составляла 30 мин, число сеансов — 10. Рентгенологический контроль в динамике отчетливо показал положительное влияние ГБО-терапии на процессы репарации в головке бедренной кости. Это подтверждено также дополнительными методами исследования — реовазо- и осциллографией нижних конечностей и электрофизиологическими исследованиями мышц. Осцилляторный индекс, сниженный перед началом лечения до 19,09±0,5, после лечения повысился до нормальных значений — 22,72±0,3, реоиндекс возрос с 0,66±0,06 до 0,83±0,03.

По данным ряда авторов, в развитии болезни Пертеса большая роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы. Применение иглорефлексотерапии устраняет дезадаптацию вегетотрофического обеспечения области нижних конечностей и тазобедренного сустава, оказывает стимулирующее влияние на капиллярный кровоток и транскапиллярный обмен, способствует нормализации тканевой биоэнергетики. Иглорефлексотерапию проводили курсом по 10 сеансов в сочетании с ГБО-терапией и точечным массажем. Воздействовали на корпоральные точки каналов III 36, VII 32,40, VIII 1,3, XII 30,44, XII 1,2,3 и аурикулярные точки общерегулирующего и локального действия.

Большое внимание уделяли лечебной физкультуре и механотерапии. Для механотерапии в конце III, а также в IV стадии заболевания использовали разработанное в отделе устройство для реабилитации пациентов с заболеваниями нижних конечностей (а.с. № 1638843).

Одним из ведущих звеньев лечебного процесса является разгрузка тазобедренного сустава. Для этой цели разработано ортопедическое устройство (положительное решение о выдаче патента № 951165474/14 от 25.09.95). Как показали биомеханические исследования (определение опороспособности, подография), использование его позволяет снизить нагрузку на головку бедра на 80%.

Консервативный метод лечения был применен у 62 больных (44 мальчика и 18 девочек). На начало лечения I стадия болезни Пертеса была у 18 из них, II стадия — у 17, III стадия — у 27. Разработанный нами способ консервативного лечения (положительное решение о выдаче патента № 94030981/14 от 5.08.95) воздействует одновременно на все стороны патологического процесса: стимулирует регенерацию костной ткани головки бедра, улучшая питание ее хрящевого покрова и процессы кальцификации, нормализует кровообращение в проксимальном отделе бедренной кости, способствует восстановлению за счет рефлексотерапии нарушенных вегетативных функций с оптимизацией адаптационных возможностей организма, что сокращает сроки лечения больных на 12-14 мес.

При безуспешности консервативной терапии (отсутствие положительной динамики в течение 6-8 мес) больным со II стадией и начальной фазой III стадии болезни Пертеса проводилось оперативное лечение, направленное на улучшение трофики тазобедренного сустава. Дисконгруэнтность суставных поверхностей у больных с аналогичными стадиями заболевания являлась показанием к хирургическому вмешательству уже при первичном обращении.

Хирургическое лечение выполнено 93 больным (63 мальчика и 30 девочек). На момент операции II стадия заболевания была у 50 из них, III стадия — у 43.

Использовались различные виды оперативных вмешательств: туннелизация шейки и головки бедра с введением аллотрансплантатов — у 5 больных, межвертельная корригирующая остеотомия — у 25, межвертельная корригирующая остеотомия с применением аутотрансплантата на питающей ножке — У 19, перемещение аутокомплекса на питающей сосудисто-мышечной ножке в надвертлужную область — у 5, операция Солтера в классическом виде и в нашей модификации с использованием питающей мышечной ножки — у 39 больных, из них у 3 в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией.

Как следует из приведенных данных, чаще всего применялась операция Солтера — в классическом варианте или в различных модификациях. Теоретическими предпосылками для использования операций этого типа служат общепризнанное положение о том, что восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при имеющихся изменениях угловых параметров является обязательным условием успешного лечения, а также то, что остеотомия таза в плане интенсификации трофики сустава предпочтительнее остеотомии других костей [10].

Выбор методики остеотомии подвздошной кости определялся величиной ацетабулярного угла. При увеличении его не более чем на 30° производили остеотомию таза по Солтеру в классическом варианте. При избыточной фронтальной инклинации вертлужной впадины и увеличении ацетабулярного угла свыше 30° это вмешательство уже не может обеспечить полноценного перекрытия головки бедра. В подобных случаях применялся разработанный в отделе способ остеотомии таза по безымянной линии, дополненный остеотомией между кортикальными пластинками дистального фрагмента с внедрением в образованный расщеп аутотрансплантата на питающей ножке (а.с. № 1801393).

Если угловые параметры тазового компонента сустава приближались к нормальным величинам или отклонения их были незначительными, производилось вмешательство без использования алло- или аутопластики (а.с. № 2076652).

Во всех случаях, когда шеечно-диафизарный угол и угол антеторсии превышали возрастную норму на 10-15°, одновременно выполняли корригирующую межвертельную остеотомию по обычной методике с применением Г-образной фиксирующей пластины. Чтобы устранить избыточное давление на головку в послеоперационном периоде, отсекали сухожилие подвздошнопоясничной мышцы от малого вертела, производили широкое отслоение мышц от наружной поверхности крыла подвздошной кости, удлинение мышц, прикрепляющихся к передневерхней и нижней ости подвздошной кости, миотомию аддукторов, а в случае межвертельной остеотомии — фенестрацию широкой фасции бедра.

В послеоперационном периоде проводили медикаментозную и физиотерапию по той же схеме, что и при консервативном лечении.

Анализ рентгенометрических показателей тазобедренного сустава после лечения свидетельствовал об их нормализации у большинства больных. Головка бедренной кости к исходу лечения в большинстве случаев имела деформацию той или иной степени выраженности — от незначительного снижения высоты до грибовидной или двугорбой формы.

Необходимо отметить, что при консервативном лечении заболевание течет более длительно, чем при хирургическом, и проходит все классические стадии патологического процесса. Хирургическое вмешательство не только сокращает течение II—III стадии заболевания, но и более надежно восстанавливает механическую прочность головки бедра.

У больных, подвергнутых хирургическому лечению, положительная динамика структуры головки бедра отмечалась уже через 2,5-5 мес после операции. Наиболее быстро улучшение наступало после операции Солтера, выполненной по методике отдела, и межвертельной корригирующей остеотомии с использованием аутокомплекса на питающей мышечной ножке. У больных со II стадией болезни Пертеса оперативное вмешательство значительно сокращало продолжительность течения III стадии.

Биомеханические и электрофизиологические исследования показали, что в процессе лечения происходит улучшение электрогенеза мышц, окружающих тазобедренный сустав, статическая опороспособность приближается к нормальной, походка становится более ритмичной и симметричной.

Результаты лечения оценивались по модифицированной балльной системе ЦИТО. Мы проводили общую оценку результатов при консервативном и хирургическом лечении, поскольку считаем, что разработанная нами система является комплексной системой ортопедо-хирургической реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. В ряде случаев лечение, начатое с консервативных мероприятий, переходило затем в оперативное, результаты которого в немалой степени зависели от предшествующей консервативной терапии.

Хороший результат констатирован у 71,6% больных, удовлетворительный — у 20,7%, неудовлетворительный — у 7,7%. Таким образом, разработанная нами комплексная система диагностики и лечения болезни Пертеса дала возможность у подавляющего большинства пациентов получить хорошие и удовлетворительные результаты, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию на практике.

Об авторах

О. А. Баталов

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

А. Б. Богосьян

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

И. В. Мусихина

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Н. А. Тенилин

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

А. Г. Соснин

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

М. В. Пермяков

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Д. Б. Вашкевич

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

П. С. Введенский

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

В. М. Кочемасов

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы