Early Diagnosis and Choice of Curative Tactics in Legg-Calve-Pertes’ Disease
- 作者: Batalov O.A.1, Bogosayn A.B.1, Musikhina I.V.1, Tenilin N.A.1, Sosnin A.G.1, Permaykov M.V.1, Vashkevich D.B.1, Vvedenskiy P.S.1, Kochemasov V.M.1
-
隶属关系:
- Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
- 期: 卷 5, 编号 1 (1998)
- 页面: 43-47
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 03.03.2022
- ##submission.dateAccepted##: 03.03.2022
- ##submission.datePublished##: 15.03.1998
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104393
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto104393
- ID: 104393
如何引用文章
全文:
详细
The experience of diagnosis and treatment of 155 children with Legg-Calve-Perthes’ disease (LCPD) is presented. The high efficacy of sonography and radiothermometry in diagnosis of the early LCPD stages is showed. Sixty two patients were treated conservatively and 93 patients were operated on. Conservative treatment was used in patients with I—III LCPD stages when interrelations of joint elements were in norm. The following therapeutic remedies were used: hyperbaric oxygenation, acupuncture as well as drug therapy by new scheme. Indications to operative treatment, i.e. intervention in proximal femur or pelvic bones, were the incongruency of articular surfaces and failure of conservative treatment during 6 months even in normal interrelation of articular elements. Given scheme of diagnosis and treatment of LCPD allowed to achieve good and satisfactory results in 92.3% of patients.
全文:
Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) составляет от 1 до 3% среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, а в возрастной группе от 4 до 12 лет — 16-25% всех заболеваний тазобедренного сустава [6—8]. Диагностика и лечение этой патологии остаются актуальной проблемой детской ортопедии, имеющей не только медицинское, но и важное социальное значение. Поздняя диагностика (встречающаяся в 40-91,8% случаев) и позднее начало лечения — в стадии необратимых патологических изменений в тазобедренном суставе — дают высокий процент неудовлетворительных исходов [2, 3, 5]. Деформация головки бедренной кости после перенесенной болезни Пертеса, предрасполагающая к развитию деформирующего коксартроза, а затем — инвалидизации больного, наблюдается в SO-89,5% случаев [1, 6, 9].
До настоящего времени ранняя диагностика остеохондропатии головки бедренной кости затруднена. Сохраняются различия в подходах к выбору метода лечения (консервативное или хирургическое), вида оперативного вмешательства, к определению оптимальных сроков его выполнения.
В отделе детской ортопедии ННИИТО проводится разработка новых методов ранней диагностики и комплексной системы лечения болезни Пертеса. С 1991 по 1996 г. под нашим наблюдением находились 155 пациентов с болезнью Пертеса (I-V стадии).
С целью диагностики заболевания в его начальной стадии мы используем методы сонографии и радиотермометрии. В I стадии болезни Пертеса при нормальной рентгенологической картине сонографически определяются растяжение суставной капсулы и ее утолщение, расширение суставной щели свыше 6 мм. Радиотермометрия, выполняемая с помощью медицинского радиотермометра РТ-17, выявляет термоасимметрию в области больших вертелов со снижением температуры на стороне поражения более ГС.
Во II стадии заболевания на сонограммах отмечается расширение суставной щели до 9- 11 мм, головка бедренной кости уплощена, контуры хрящевого покрова неровные, с единичными узурами и участками склероза. При радиотермометрическом исследовании обнаруживается термоасимметрия от 1 до 2°С.
Изменение структуры головки бедренной кости мы оценивали по С.А. Рейнбергу [4]. На начало лечения распределение пациентов по стадиям заболевания было следующим: I стадия — 18 больных (12%), II стадия — 61 (39%), III стадия — 76 (49%).
Проведенное электрофизиологическое исследование мышц и биомеханическое обследование больных до начала лечения выявило снижение биоэлектрической активности мышц пораженной конечности в 1,5 —1,8 раза по сравнению со здоровой, нарушение статической опороспособности и фазовых характеристик шага со снижением коэффициента ритмичности ходьбы до 0,78±0,08.
Лечебная тактика зависела от возраста больного, стадии патологического процесса, центрации головки бедра во впадине. Показанием к консервативному лечению при первичном обращении больного считали правильное взаимоотношение головки бедра и вертлужной впадины при любой стадии патологического процесса.
Важное значение придавали комплексности лечебного воздействия, используя разгрузку пораженного тазобедренного сустава, широкий арсенал физиотерапевтических средств (УВЧ, фонофорез лидазы, озокеритовые аппликации, массаж и электростимуляцию мышц и др.). Назначали жемчужные, хвойные и углекислые ванны, гидромассаж. Из медикаментозных средств в I и II стадиях заболевания применяли в возрастных дозах алоэ, ФиБС, стекловидное тело, витамины группы В внутримышечно, АТФ. Для усиления процессов обмена и регенерации, а также общетонизирующего воздействия назначали биосед внутримышечно по 0,2-1 мл. В конце II, а также в III и IV стадиях заболевания вводили кальцитрин в дозе от 1 до 5 ЕД (в зависимости от возраста больного) в течение 30 дней. Одновременно назначали глюконат кальция внутрь. Лечение проводили под контролем содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови. Применяли также ксидифон внутрь в виде 2% раствора в возрастных дозах. Во II, III и IV стадиях заболевания с целью нормализации питания суставного хряща назначали румалон.
Для улучшения обменных процессов, трофики тканей, а также стимуляции репаративных процессов в головке бедренной кости за счет насыщения крови кислородом у больных с I-IV стадиями заболевания применяли метод гипербарической оксигенации (ГБО). Давление поднимали в течение 10 мин до 1,6- 1,7 ата, продолжительность сеанса составляла 30 мин, число сеансов — 10. Рентгенологический контроль в динамике отчетливо показал положительное влияние ГБО-терапии на процессы репарации в головке бедренной кости. Это подтверждено также дополнительными методами исследования — реовазо- и осциллографией нижних конечностей и электрофизиологическими исследованиями мышц. Осцилляторный индекс, сниженный перед началом лечения до 19,09±0,5, после лечения повысился до нормальных значений — 22,72±0,3, реоиндекс возрос с 0,66±0,06 до 0,83±0,03.
По данным ряда авторов, в развитии болезни Пертеса большая роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы. Применение иглорефлексотерапии устраняет дезадаптацию вегетотрофического обеспечения области нижних конечностей и тазобедренного сустава, оказывает стимулирующее влияние на капиллярный кровоток и транскапиллярный обмен, способствует нормализации тканевой биоэнергетики. Иглорефлексотерапию проводили курсом по 10 сеансов в сочетании с ГБО-терапией и точечным массажем. Воздействовали на корпоральные точки каналов III 36, VII 32,40, VIII 1,3, XII 30,44, XII 1,2,3 и аурикулярные точки общерегулирующего и локального действия.
Большое внимание уделяли лечебной физкультуре и механотерапии. Для механотерапии в конце III, а также в IV стадии заболевания использовали разработанное в отделе устройство для реабилитации пациентов с заболеваниями нижних конечностей (а.с. № 1638843).
Одним из ведущих звеньев лечебного процесса является разгрузка тазобедренного сустава. Для этой цели разработано ортопедическое устройство (положительное решение о выдаче патента № 951165474/14 от 25.09.95). Как показали биомеханические исследования (определение опороспособности, подография), использование его позволяет снизить нагрузку на головку бедра на 80%.
Консервативный метод лечения был применен у 62 больных (44 мальчика и 18 девочек). На начало лечения I стадия болезни Пертеса была у 18 из них, II стадия — у 17, III стадия — у 27. Разработанный нами способ консервативного лечения (положительное решение о выдаче патента № 94030981/14 от 5.08.95) воздействует одновременно на все стороны патологического процесса: стимулирует регенерацию костной ткани головки бедра, улучшая питание ее хрящевого покрова и процессы кальцификации, нормализует кровообращение в проксимальном отделе бедренной кости, способствует восстановлению за счет рефлексотерапии нарушенных вегетативных функций с оптимизацией адаптационных возможностей организма, что сокращает сроки лечения больных на 12-14 мес.
При безуспешности консервативной терапии (отсутствие положительной динамики в течение 6-8 мес) больным со II стадией и начальной фазой III стадии болезни Пертеса проводилось оперативное лечение, направленное на улучшение трофики тазобедренного сустава. Дисконгруэнтность суставных поверхностей у больных с аналогичными стадиями заболевания являлась показанием к хирургическому вмешательству уже при первичном обращении.
Хирургическое лечение выполнено 93 больным (63 мальчика и 30 девочек). На момент операции II стадия заболевания была у 50 из них, III стадия — у 43.
Использовались различные виды оперативных вмешательств: туннелизация шейки и головки бедра с введением аллотрансплантатов — у 5 больных, межвертельная корригирующая остеотомия — у 25, межвертельная корригирующая остеотомия с применением аутотрансплантата на питающей ножке — У 19, перемещение аутокомплекса на питающей сосудисто-мышечной ножке в надвертлужную область — у 5, операция Солтера в классическом виде и в нашей модификации с использованием питающей мышечной ножки — у 39 больных, из них у 3 в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией.
Как следует из приведенных данных, чаще всего применялась операция Солтера — в классическом варианте или в различных модификациях. Теоретическими предпосылками для использования операций этого типа служат общепризнанное положение о том, что восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при имеющихся изменениях угловых параметров является обязательным условием успешного лечения, а также то, что остеотомия таза в плане интенсификации трофики сустава предпочтительнее остеотомии других костей [10].
Выбор методики остеотомии подвздошной кости определялся величиной ацетабулярного угла. При увеличении его не более чем на 30° производили остеотомию таза по Солтеру в классическом варианте. При избыточной фронтальной инклинации вертлужной впадины и увеличении ацетабулярного угла свыше 30° это вмешательство уже не может обеспечить полноценного перекрытия головки бедра. В подобных случаях применялся разработанный в отделе способ остеотомии таза по безымянной линии, дополненный остеотомией между кортикальными пластинками дистального фрагмента с внедрением в образованный расщеп аутотрансплантата на питающей ножке (а.с. № 1801393).
Если угловые параметры тазового компонента сустава приближались к нормальным величинам или отклонения их были незначительными, производилось вмешательство без использования алло- или аутопластики (а.с. № 2076652).
Во всех случаях, когда шеечно-диафизарный угол и угол антеторсии превышали возрастную норму на 10-15°, одновременно выполняли корригирующую межвертельную остеотомию по обычной методике с применением Г-образной фиксирующей пластины. Чтобы устранить избыточное давление на головку в послеоперационном периоде, отсекали сухожилие подвздошнопоясничной мышцы от малого вертела, производили широкое отслоение мышц от наружной поверхности крыла подвздошной кости, удлинение мышц, прикрепляющихся к передневерхней и нижней ости подвздошной кости, миотомию аддукторов, а в случае межвертельной остеотомии — фенестрацию широкой фасции бедра.
В послеоперационном периоде проводили медикаментозную и физиотерапию по той же схеме, что и при консервативном лечении.
Анализ рентгенометрических показателей тазобедренного сустава после лечения свидетельствовал об их нормализации у большинства больных. Головка бедренной кости к исходу лечения в большинстве случаев имела деформацию той или иной степени выраженности — от незначительного снижения высоты до грибовидной или двугорбой формы.
Необходимо отметить, что при консервативном лечении заболевание течет более длительно, чем при хирургическом, и проходит все классические стадии патологического процесса. Хирургическое вмешательство не только сокращает течение II—III стадии заболевания, но и более надежно восстанавливает механическую прочность головки бедра.
У больных, подвергнутых хирургическому лечению, положительная динамика структуры головки бедра отмечалась уже через 2,5-5 мес после операции. Наиболее быстро улучшение наступало после операции Солтера, выполненной по методике отдела, и межвертельной корригирующей остеотомии с использованием аутокомплекса на питающей мышечной ножке. У больных со II стадией болезни Пертеса оперативное вмешательство значительно сокращало продолжительность течения III стадии.
Биомеханические и электрофизиологические исследования показали, что в процессе лечения происходит улучшение электрогенеза мышц, окружающих тазобедренный сустав, статическая опороспособность приближается к нормальной, походка становится более ритмичной и симметричной.
Результаты лечения оценивались по модифицированной балльной системе ЦИТО. Мы проводили общую оценку результатов при консервативном и хирургическом лечении, поскольку считаем, что разработанная нами система является комплексной системой ортопедо-хирургической реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. В ряде случаев лечение, начатое с консервативных мероприятий, переходило затем в оперативное, результаты которого в немалой степени зависели от предшествующей консервативной терапии.
Хороший результат констатирован у 71,6% больных, удовлетворительный — у 20,7%, неудовлетворительный — у 7,7%. Таким образом, разработанная нами комплексная система диагностики и лечения болезни Пертеса дала возможность у подавляющего большинства пациентов получить хорошие и удовлетворительные результаты, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию на практике.
作者简介
O. Batalov
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
A. Bogosayn
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
I. Musikhina
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
N. Tenilin
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
A. Sosnin
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
M. Permaykov
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
D. Vashkevich
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
P. Vvedenskiy
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
V. Kochemasov
Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Nizhny Novgorod
参考
补充文件
![](/img/style/loading.gif)