Treatment of lumbar osteochondrosis by intercuteneous laser diskectomy

Full Text

Остеохондроз позвоночника относится к наиболее распространенным заболеваниям человека. В структуре заболеваний нервной системы на его долю приходится в амбулаторнополиклинических учреждениях до 70%, а в стационарных 55,5%> [1]. Удельный вес поражений поясничного отдела позвоночника составляет 60-90% [3].

Консервативное лечение при данной патологии проводится более чем в 90% случаев [2]. Это означает, что сложилась определенная система диагностики и лечения поясничного остеохондроза, которую схематично можно представить следующим образом. Пациент при появлении болей в позвоночнике обращается к участковому терапевту, а затем попадает к невропатологу поликлиники. После рентгенографии позвоночника (что делается далеко не всегда) и клинического осмотра больному ставится диагноз радикулита, люмбаго, ишиаса, невралгии, остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза и т.п. Назначается то или иное консервативное лечение. При положительном эффекте пациент покидает врача до следующего обострения. При продолжении или усугублении болевого синдрома начинается поисковое применение всего имеющегося терапевтического арсенала, что иногда затягивается на годы и приводит к социальной дезадаптации больного, а часто и к инвалидизации.

Сказанное выше служит обоснованием для своевременного применения современных хирургических методов лечения остеохондроза, которые отличаются высокой эффективностью при минимальной травматизации костных и мягкотканных структур позвоночного сегмента. Среди малоинвазивных оперативных методов лечения поясничного остеохондроза можно отметить чрескожную дискэктомию, описанную в 1975 году S. Hijikata [11], и чрескожную лазерную дискэктомию. Данные сравнительного анализа эффективности известных методик оперативного лечения остеохондроза представлены в табл. 1 [9-15].

В 1986-1987 гг. появились сообщения о применении медицинского лазера для выпаривания пульпозного ядра у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника

[4-6]. Практика показала, что этот метод при определенных показаниях обладает несомненным преимуществом перед перечисленными выше, а именно: процедура технически менее сложна, выполняется под местной анестезией, может проводиться в амбулаторных условиях [7, 8], редко вызывает осложнения и имеет достаточно высокую эффективность — от 78 до 85% [5, 6, 15].

 

Таблица 1

Частота положительных результатов при разных методиках оперативного лечения остеохондроза

Вид операции	Положительные результаты, %
Открытая дискэктомия (ламинэкто- мический доступ)	60-80
Микродискэктомия (интерламинарный доступ)	95
Чрескожная дискэктомия (нуклеотомия)	80
Хемонуклеолиз	70-80

 

Материал и методы. Представлены результаты лечения методом чрескожной лазерной дискэктомии 15 больных с поясничным болевым синдромом — 10 женщин и 5 мужчин в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 31 год). Среди них было 7 спортсменов высшей спортивной квалификации: мастера спорта, мастера спорта международного класса по тяжелой атлетике, фехтованию, футболу. Боли в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (у 14 — в одну, у 1 — в обе) беспокоили пациентов от 8 мес до 1,5 лет. Всем больным неоднократно проводилось консервативное лечение в амбулаторных и стационарных условиях с применением комплекса медикаментозной терапии (биостимуляторы, анальгетики, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и др.), физиотерапии, массажа, лечебной гимнастики, мануальных воздействий, иглорефлексотерапии. Консервативное лечение давало временный эффект. К хирургу больные были направлены в связи с затянувшимся обострением (более 6 мес) и малой эффективностью традиционных методов лечения.

При клиническом обследовании у пациентов были выявлены признаки дегенеративного поражения позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, напряжение паравертебральных мышц, ограничение движений в грудопоясничном отделе, болезненность при пальпации точек Валле на уровне L4-L5-S1. Анталгический наклон туловища наблюдался у 2 больных (срединно-боковая протрузия диска L5-S1 до 8 мм). В неврологическом статусе отмечались симптомы натяжения нервных стволов (симптом Нери у 3 пациентов, односторонний симптом Лассега у 11, перекрестный симптом Лассега у 3). Выявлялись также признаки раздражения и компрессии нервных корешков в виде нарушений чувствительности в зоне иннервации пояснично-крестцовых нервов, снижения ахиллова рефлекса. Ни у одного больного не отмечалось парезов мышц нижних конечностей.

На догоспитальном этапе больным была проведена компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. Во всех случаях обнаружена протрузия диска на уровне L4-5 или L5—S1 различной степени выраженности, что и было расценено как возможная причина болевого синдрома. Как видно из табл. 2, у большинства пациентов (87%) протрузия диска не превышала 6 мм.

Операция выполнялась под местной анестезией (10—15 мл 1% раствора лидокаина), потенциированной внутривенным введением 2 мл седуксена. Пациента укладывали на операционный стол на «здоровый» бок, под поясничный отдел помещали мягкий цилиндрический валик. Манипуляция осуществлялась под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). В случае протрузии диска L4-5 пункцию производили из бокового доступа по стандартной методике. После перфорации фиброзного кольца иглу продвигали до противоположной границы диска. Особое внимание уделяли расположению иглы параллельно замыкательным пластинкам позвонков. Положение иглы контролировалось ЭОП в двух плоскостях. Поскольку пункционная игла располагалась по отношению к горизонтальной линии под углом 40-45°, трубку ЭОП ориентировали перпендикулярно ходу иглы. У 9 больных был отмечен «провокационный тест» при пункции диска — усиление болевого синдрома в поясничном отделе с иррадиацией в ногу. Пункцию диска L5-S1 осуществляли из срединнобокового доступа.

 

Таблица 2

Распределение больных по уровню и тяжести поражения межпозвонковых дисков

Уровень поражения	Протрузия диска
	4 мм	5 мм	6 мм	8 мм
L4-5	3	2	3	2
L5-S1	2	—	2	1

 

После пункции диска в иглу вводили световод, подключенный к Nd-YAG лазерной установке «Sharplan-40», на которой задавали следующие параметры: мощность импульса 15 Вт, продолжительность импульса 1 с. Авторы методики рекомендуют оказывать на диск энергетическое воздействие в пределах 1000- 2000 Дж в зависимости от объема межпозвонкового пространства. Мы оказывали воздействие в пределах 1680-2100 Дж, выбирая дозу с учетом величины межпозвонкового промежутка, реакции больного на манипуляцию и интенсивности выделения дыма из иглы — последнее является хорошим индикатором чрезмерного термического воздействия на фиброзированные ткани диска. Длительность операции не превышала 30 мин.

В послеоперационном периоде больным назначали в течение 3-5 дней нестероидные противовоспалительные препараты. В начале освоения метода чрескожной лазерной дис

кэктомии пациентам позволяли вставать через сутки, а садиться через 2~3 нед после операции. В настоящее время пациентам разрешается вставать в ортопедическом поясе через 4~6 ч после манипуляции, а садиться через 3—5 дней. Стационарный период лечения у первых пациентов составлял 10-14 дней, в настоящее время он сократился до 3~7 дней. Через день после манипуляции больным назначается лечебная гимнастика, массаж мышц нижних конечностей, через неделю — плавание в бассейне. Восстановительное лечение больные заканчивают в амбулаторных условиях. К работе разрешается приступать через 2 нед, носить ортопедический пояс рекомендуется не больше месяца со дня операции.

Результаты. У большинства пациентов (68%) боли в нижней конечности заметно уменьшились уже к концу операции, у остальных — на следующий день. У всех больных через сутки после операции снизилась выраженность симптома Лассега на 10-40°. Через 7-10 дней отмечен частичный регресс неврологической симптоматики — значительное ослабление симптомов натяжения нервных стволов, уменьшение зоны нарушения кожной чувствительности. Большинство больных легко вставали к концу операционного дня, не испытывая при этом усиления боли в нижних конечностях. Более постоянной была жалоба на ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника, сохранявшееся до 1 мес (8 человек).

Сроки наблюдения составили от 2 мес до 1,5 лет. Из 15 пациентов 13 вернулись к прежней работе, причем у 5 она была связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и подъемом тяжестей. Так, один из пациентов — мастер спорта по футболу (вратарь) был оперирован по поводу протрузии диска L5-S1 в октябре 1997 г. Приступил к тренировкам через 1 мес, через 2 мес достиг своей обычной спортивной формы. За 1,5 года после операции был один рецидив поясничного болевого синдрома, связанный со спондилоарт- розом. Рецидива корешковой симптоматики не отмечалось. При анализе ближайших и отдаленных результатов мы не выявили какой- либо корреляции между полученными результатами и локализацией (уровнем) поражения межпозвонкового диска, а также видом протрузии (срединная, срединно-боковая, боковая). Вместе с тем, наш опыт позволяет заключить, что при увеличении степени протрузии диска в позвоночный канал, уменьшении высоты межпозвонкового промежутка эффективность чрескожной лазерной дискэктомии снижается.

 

Рис. 1. Компьютерная томограмма диска L5-S1: а — до операции (протрузия 6 мм); б — через 1 мес после операции (протрузия 4 мм).

 

Особо следует сказать о 3 больных, у которых при КТ и МРТ была выявлена срединнобоковая протрузия диска до 8 мм. Клинически у них определялась четкая картина компрессии корешка со стойким болевым синдромом, ограничением движений в поясничном отделе позвоночника, наличием симптомов натяжения нервных стволов (включая перекрестный симптом Лассега), снижением ахиллова рефлекса. Учитывая данные клинического и инструментального обследования и неэффективность консервативной терапии, пациентам была предложена операция — микродискэктомия,

от которой они по разным причинам категорически отказались. Поскольку при КТ и МРТ у них не было обнаружено признаков стеноза позвоночного канала, пролабирования диска и секвестрирования, было решено применить лазерную декомпрессию диска. У одной больной (L4-5) через день после манипуляции острые боли в обеих нижних конечностях уменьшились, через 1 мес она вернулась к работе. Через 3 мес периодически ощущает тяжесть в поясничном отделе и после физических нагрузок — в нижних конечностях. У другой больной (L4-5) через 2 дня после манипуляции болевой синдром усилился, что потребовало применения обезболивающих, противовоспалительных средств. В течение недели боли уменьшились, и пациентка была выписана для продолжения восстановительного лечения в амбулаторных условиях. Через год чувствует себя хорошо, выполняет работу без ограничения физических нагрузок, боли практически не беспокоят. Третий больной был оперирован по поводу острого болевого синдрома, вызванного протрузией диска L5—S1. Через 2 мес после операции отмечает улучшение состояния: болевой синдром в позвоночнике и нижней конечности уменьшился, однако после физической нагрузки боли усиливаются, сохраняется умеренно выраженный симптом Лассега, ограничение движений в позвоночнике.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма поясничного отдела позвоночника: а — до операции (протрузия L4-5 диска 8 мм); б — через 1 мес после операции (протрузия диска 6 мм).

 

Четырем пациентам через 2 нед после операции было проведено повторное лучевое обследование (КТ и МРТ). У двух из них протрузия диска L4~5, составлявшая 8 и 6 мм, после операции уменьшилась на 2 мм (рис. 1 и 2). В одном случае дооперационная протрузия диска L4-5 в 4 мм была устранена полностью. У пациента со значительной дегенерацией диска L4-5 и его протрузией в 6 мм заметных изменений на КТ не выявлено, хотя клинический эффект был достаточно выраженным.

Обсуждение. Лазерная декомпрессия дисков достигается выпариванием пульпозного ядра. В непораженном позвоночном сегменте пуль- позное ядро находится под повышенным давлением. Дегенеративные изменения в соединительной ткани приводят к растрескиванию фиброзного кольца и выходу элементов ядра под заднюю продольную связку. Так формируется протрузия («грыжа») межпозвонкового диска. Заканчивается этот процесс замещением пульпозного ядра фиброзной тканью. На конечной стадии дегенерации давление внутри диска выравнивается и он уже не выполняет амортизационную функцию. Поэтому теоретически применение чрескожной лазерной дискэктомии эффективно только на ранних стадиях развития патологического процесса. Данные экспериментальных исследований in vivo и in vitro позволяют утверждать, что лазерная дискэктомия приводит к ускорению дегенерации диска [8], но без угрозы развития его протрузии.

С полной уверенностью назначать чрескожную лазерную дискэктомию можно только после детального, в том числе инструментального обследования пациента. Комплекс предоперационного обследования должен включать консультацию невропатолога, рентгенографию поясничного одела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, иногда миелографию. Необходимость в проведении миелографии может возникнуть в случаях, когда требуется определить степень компрессии «корешковой манжетки», а при многоуровневом поражении она может помочь в выявлении «диска-виновника» («culprit disk»).

По нашему мнению, показаниями к чрескожной лазерной дискэктомии и условиями ее применения являются:

• боль в спине с иррадиацией в нижнюю конечность, длящаяся более 3 мес и не купируемая полностью консервативным лечением;
• отсутствие грубой органической неврологической симптоматики (парезов мышц, нарушений функции тазовых органов);
• протрузия диска (до 6 мм), подтвержденная КТ и МРТ;
• соответствие клинической картины данным КТ и МРТ.

Противопоказаниями к чрескожной лазерной дискэктомии служат:

• пролабирование, секвестрирование диска, по данным КТ и МРТ;
• стеноз позвоночного канала (врожденный, вследствие деформации костных структур);
• нестабильность позвоночного сегмента;
• выраженный спондилез;
• выраженный спондилоартроз с деформацией межпозвонковых отверстий;
• спондилолистез;
• предшествующие операции или нуклеолиз на уровне данного диска;
• — «вакуум-феномен» межпозвонкового диска;
• геморрагический диатез;
• общесоматические противопоказания.

Оценка исходов проведенного лечения по критериям МаспаЬ позволила констатировать хороший результат у 14 (93%) и удовлетворительный у 1 (7%) больного. Даже при наличии выраженной протрузии диска ни в одном случае не отмечено ухудшения клинической картины.

Наш клинический опыт применения чрескожной лазерной дискэктомии скромен, но даже на его основании можно сделать вывод о высокой эффективности этого щадящего метода лечения осложненных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника при правильном определении показаний и противопоказаний к нему. Чрескожная лазерная дискэктомия позволяет на ранней стадии заболевания не только эффективно уменьшить болевой синдром, но и предотвратить развитие серьезных осложнений дегенеративного поражения позвоночника, т.е. действовать профилактически.

About the authors

S. P. Mironov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. NN. Priorov; Medical Center of the CBR

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. I. Nazarenko

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. NN. Priorov; Medical Center of the CBR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. M. Cherkashov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. NN. Priorov; Medical Center of the CBR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. M. Burmakova

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. NN. Priorov; Medical Center of the CBR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files