К вопросу о психологических особенностях больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава

Полный текст

Коксартроз, относящийся к наиболее распространенным болезням суставов, вносит существенные изменения в жизненный уклад человека, включая потерю мобильности, функций и независимости. Вместе с тем, в литературе встречаются лишь единичные попытки описать психологические особенности страдающих данным заболеванием.

Установлено, что для многих из этих больных характерен повышенный уровень эмоциональной реактивности, в частности эмоциональная лабильность, склонность к дисфорическому настроению, повышенная чувствительность [6]. Кроме того, они отличаются большей тревожностью и агрессивностью. В ряде исследований [3, 4, 6, 7, 9] отмечается высокий уровень депрессии у больных коксартрозом. Некоторые авторы связывают уровень депрессии с выраженностью болевых ощущений [4], жизненными ограничениями, накладываемыми болезнью [7, 10], с уровнем образования больного [3]. Степень депрессивных расстройств в значительной мере определяет исход данного заболевания [3].

В исследовании М. Gross [6] вопросы психологической адаптации больных к хроническому заболеванию были рассмотрены с точки зрения поэтапной смены механизмов психологической защиты. Эмоциональный ответ при остеоартритах, по мнению автора, идентичен таковому при любых хронических заболеваниях и включает этап отказа от осознания болезни, этапы гнева, депрессии, «сделки» и принятия болезни. В других работах [3, 5, 8] диагностируемое авторами эмоциональное состояние больных остеоартритами не привязывалось ни к стадии болезни, ни к типу ее течения, ни к функциональному состоянию поврежденного органа.

Наш опыт работы с больными коксартрозом показал, что их психическое состояние и психологические особенности не определяются только депрессивными расстройствами — имеется достаточно широкий спектр психологических факторов, влияющих на процесс восстановления функций и исход в плане трудоспособности.

Целью настоящего исследования было выявление тех клинических групп больных коксартрозом, которые в силу психологических особенностей нуждаются в повышенном внимании лечащего врача, психолога и врача- психотерапевта.

Материал и методы. Обследованы 44 женщины с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 43±10,75 года). Из них у 30 был деформирующий кокс- артроз II-III стадии, у 7 — кистовидная перестройка сочленяющихся костей тазобедренного сустава II-III стадии, у 4 — асептический некроз головки бедренной кости II—IV стадии, у 3 пациенток заболевание тазобедренного сустава протекало на фоне ревматоидного полиартрита. Двустороннее поражение тазобедренных суставов отмечалось у 37 больных, одностороннее — у 7. Причиной заболевания в 28 случаях была врожденная патология (дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра), в 4 — травма тазобедренного сустава, в остальных случаях заболевание развилось без видимой причины. Боли в тазобедренных суставах у 63,6% больных отмечались свыше 10 лет, примерно у половины из них — с детства. У 18,2% больных давность заболевания была сравнительно небольшой (менее 3 лет). Все пациентки с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава на момент обследования лечились консервативно. Ранее 15 больным проводилось оперативное вмешательство на тазобедренном суставе, в том числе открытое вправление вывиха бедра и реконструкция крыши вертлужной впадины (5), межвертельная корригирующая остеотомия (4), однополюсное эндопротезирование (6).

Клиническое состояние больных оценивали по выраженности болевого синдрома (субъективная оценка боли по 3-балльной шкале: слабая, умеренно выраженная, сильная) и по степени нарушения статодинамической функции в целом. У подавляющего большинства больных отмечались умеренные и сильные боли в тазобедренных суставах (95,5%), а также умеренные и выраженные нарушения статодинамической функции (77,3%). На момент обследования у каждой третьей больной (31,8%) имелись клинические проявления остеохондроза позвоночника в виде люмбалгии, люмбоишиалгии и др. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, гинекологические и т.д.) наблюдались у 20,5% больных.

Основными методами обследования были:

• клинический — стандартное интервью для исследования особенностей психического состояния;
• психодиагностический:

а)   методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [1], позволяющая дополнить и уточнить выявленные особенности психического состояния и количественно выразить полученные результаты;

б)   проективный тест «Рука», предназначенный для предсказания открытой агрессивности и оценки скрытой агрессивности, а также некоторых форм активности субъекта [2].

Результаты. Усредненный профиль ММИЛ для всей группы больных коксартрозом (рис. 1) характеризовался относительными повышениями на 1-й (HS), 3-й (HY) и 7-й (PS) шкалах. Это отражало такие характерные особенности данной группы больных, как высокая тревожность, формирующая сравнительно легко возникающее беспокойство о состоянии своего соматического здоровья (не обязательно относящееся к основному заболеванию). Достаточно частыми в этой группе были неприятные физиологические ощущения, на которые больные реагировали тревожными опасениями или страхами по поводу развития в будущем тяжелых соматических заболеваний.

Дальнейший анализ был простроен нетрадиционным образом — от результатов психодиагностического обследования к клиническим группам. Это позволило более подробно рассмотреть те клинические группы, в которых имелись достоверные различия в особенностях психического состояния больных.

Достоверное повышение усредненного профиля ММИЛ на 1-й шкале, отражающее подтвержденное клиническим исследованием беспокойство за состояние своего физического здоровья, фиксацию внимания на соматическом функционировании (не связанную однозначно с патологией локомоторной системы), отличало группу больных с двусторонним поражением тазобедренных суставов от группы больных с односторонним поражением (соответственно 65,1±0,6 и 56,6±1,6 Т-балла, р<0,01). Больные с двусторонним поражением были более склонны к жалобам на здоровье, тщательному самонаблюдению, пессимизму в оценках и скептицизму в отношении медицинской помощи, что значительно затрудняло лечение и психотерапевтическую помощь.

 

Рис. 1. Усредненный профиль ММИЛ больных коксартрозом (вся группа).

 

Преобладание тревоги, депрессии, внутренней напряженности, сниженной самооценки, ощущение неблагополучия и неясной угрозы, постоянная потребность в поддержке — симбиотическая тенденция — отличали группу больных с выраженными нарушениями функции тазобедренного сустава, а также группу с максимальным коэффициентом нарушения функции от пациентов с легкими нарушениями функции: уровень усредненного профиля ММИЛ по 2-й шкале (D) — 61,5±1,0 против 50,7±1,3 Т-балла (р<0,01) и 59,0±1,1 против 50,0±1,5 Т-балла (р<0,01). Для этих групп больных были характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины по поводу своей болезни и аутоагрессией.

Неудовлетворенность жизнью, ощущение собственной неприспособленности, переживание несправедливости и непонимания со стороны окружающих, склонность к реакции раздражения, сниженная способность к планированию своего поведения, затруднения в формировании терапевтического альянса (как отражение низкой способности к установлению близких отношений) характеризовали группы больных с двусторонним коксартрозом и с давностью болезни свыше 10 лет (рис. 2).

 

Рис. 2. Усредненный профиль ММИЛ больных коксартрозом с давностью заболевания мене 3 лет и более 10 лет.

 

Уровень усредненного профиля ММИЛ на 4-й шкале (Pd) имел достоверное различие у больных с односторонним и двусторонним поражением тазобедренных суставов (соответственно 46,1±1,1 и 56,3±0,5 Т-балла, р<0,01) и у пациентов с давностью заболевания менее 3 и более 10 лет (57,5±1,2 и 50,4±1,4 Т-балла, р<0,01).

Склонность к возникновению тревожных реакций, ранимость, страхи, иррациональные опасения, неуверенность в себе, склонность к навязчивым страхам (в том числе страху смерти) отличали группы пациентов с давностью болезни менее 3 лет, с легким нарушением мобильности, а также группу больных, лечившихся только консервативно. По уровню профиля ММИЛ на 7-й шкале (Pt) эти группы достоверно отличались от групп больных с давностью заболевания более 10 лет — см. рис. 2 (64,7 + 1,7 против 59,6 + 1,2 Т-балла, р<0,01), с тяжелым нарушением мобильности (63,7±0,9 против 55,5±1,9 Т-балла, р<0,01) и с перенесенной ранее операцией (66,3±0,7 против 54,8±1,0 Т-балла, р<0,01). Указанные особенности были достоверно более выраженными и в группе больных коксартрозом с сопутствующим ему остеохондрозом позвоночника (66,5±1,1 против 61,0±0,8 Т-балла в группе без сопутствующих заболеваний, р<0,01).

Реакция дистанцирования, изоляция в результате затруднения повседневных социальных контактов и слабости семейных связей, внутренняя напряженность и неудовлетворенность ситуацией, чувство одиночества также были более характерны для группы пациентов с небольшой давностью заболевания (см. рис. 2) и для больных коксартрозом с сопутствующим остеохондрозом позвоночника. Профиль ММИЛ на 8-й шкале (Sc) в этих группах был достоверно выше (р<0,01), чем соответственно в группе давно болеющих и группе не имеющих сопутствующей патологии.

Уровень усредненного профиля на 9-й шкале (Ма) был достоверно выше в группах больных диспластическим коксартрозом (58,1 ±0,6 против 49,8±0,9 Т-балла у заболевших во взрослом возрасте, р<0,001); с давностью болезни менее 3 лет (58,9±0,6 против 50,8±0,2 Т-балла в группе болеющих свыше 10 лет, р<0,01); у больных с легким нарушением функции сустава, не утративших мобильность (57,6±1,1 против 52,5±1,1 Т-балла в группе с выраженными нарушениями функции, р<0,01). Эти данные подтверждают относительно большую активность, открытость, более высокий уровень настроения и оптимизма в указанных группах больных.

Достоверные отличия в уровне открытой агрессивности (Ag) по тесту «Рука» выявлены в группе больных старше 40 лет (1,2±0,2 против 0,6±0,2 балла у более молодых пациентов, р<0,05), в группе больных с большой скоростью прогрессирования заболевания (1,3±0,3 против 0,7±0,1 балла у больных с относительно медленным прогрессированием процесса, р<0,05) и в группе больных с выраженными нарушениями функции тазобедренного сустава (1,1±0,2 против 0,3±0,02 балла при легких нарушениях функции, р<0,05). Сопоставление субъективной оценки степени болевых ощущений с показателями теста выявило у пациентов с сильной болью достоверно больший уровень страха (F) как тенденции, обратной предъявлению агрессии (уровень страха у них был в 8 раз выше), и зависимости (Dep), при которой тенденция к проявлению агрессии незначительна (1,3±0,3 против 0,3±0,1 балла при умеренной боли, р<0,05).

Обсуждение. Полученные данные были рассмотрены нами с точки зрения степени психологического приспособления больных коксартрозом к своему заболеванию. С этой целью проанализированы психологические особенности больных в разных клинических группах — по возрасту, давности заболевания, функциональному состоянию поврежденного органа, субъективной оценке боли, наличию сопутствующих заболеваний и др. В результате были выделены группы больных, имеющие тенденцию к нарушению психологической адаптации и нуждающиеся в консультации психолога или психотерапевта.

Клиническое обследование выявило, а психодиагностическое исследование подтвердило, что среди больных коксартрозом есть отдельные клинические группы, в которых степень психологической дезадаптации достоверно выше, чем в других. Прежде всего такой группой оказались пациенты с небольшой давностью заболевания (до 3 лет). Пункты стандартного клинического интервью, касающиеся отношения к своему заболеванию и представлений о нем, выявили во всех случаях либо отсутствие определенного мнения о своем заболевании, его механизмах, прогнозе и возможностях лечения, либо катастрофические представления о нем. Тревожные реакции, опасения и страхи (часто иррациональные), резкое сужение круга общения и чувство одиночества, высокая степень неудовлетворенности своей жизнью, имевшиеся у этих больных, возможно, были результатом несформированной «внутренней картины болезни» и обычно предъявлялись психотерапевту. Психотерапевтическая помощь данной группе пациентов должна включать как работу с опасениями и страхами, так и формирование адекватного представления о своем заболевании и отношения к нему.

Вторая группа больных, требующая внимания такого специалиста, — пациенты с выраженным нарушением функции и сильной болью. У них выявлялись низкая самооценка, чувство вины по поводу своего заболевания перед близкими, высокая степень страха и зависимости от окружения, а также некоторые депрессивные тенденции в виде хронически сниженных настроения и активности. Такие больные нуждались в поддержке лечащего врача, а также в нахождении способов самоподдержки и развитии максимально возможной степени автономности в процессе работы с врачом-психотерапевтом или психологом.

Третьей группой, находящейся в фокусе внимания врача-психотерапевта, должны быть больные коксартрозом с сопутствующими жалобами на боли в спине (подтвержденный клинически или рентгенологически остеохондроз позвоночника). Многочисленными работами [2, 5, 7 и др.] показано, что боль в спине нередко бывает соматическим проявлением эмоциональных нарушений (конверсионные расстройства, скрытая депрессия). Данные клинического и психодиагностического обследования больных коксартрозом подтверждают это, поскольку степень выраженности психологической дезадаптации у пациентов рассматриваемой группы достоверно выше, чем в группе больных без сопутствующей патологии. Стандартное клиническое интервью в этих случаях выявляло депрессивные тенденции с уменьшением числа контактов, чувством одиночества, безнадежности и беспомощности, неудовлетворенностью жизненной ситуацией. Соответственно психотерапевтическая работа в данном случае может быть сфокусирована на депрессивных тенденциях больного.

Наконец, в группе пациентов с двусторонним поражением тазобедренных суставов полезным может оказаться воспитание навыка справляться с беспокойством по поводу своего соматического здоровья. Ценным добавлением к психотерапевтической помощи может стать в этом случае разъяснительная работа с больным лечащего врача-ортопеда.

Заключение

Полученные данные позволяют фиксировать внимание лечащего врача и врача-психолога или психотерапевта на наиболее психологически дезадаптированных группах больных коксартрозом. Такого внимания к себе требуют пациенты с двусторонним поражением тазобедренных суставов, выраженным нарушением статодинамической функции, а также больные с сопутствующим остеохондрозом позвоночника и с субъективно высоким уровнем болевых ощущений. Кроме того, особое внимание должно быть уделено пациентам с небольшой давностью заболевания. Выявленные психологические особенности этих групп больных коксартрозом могут быть использованы для определения тактики психологической работы с ними как лечащего врача, так и специалиста-психотерапевта.

Об авторах

И. Д. Булюбаш

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

T. В. Буйлова

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

A. A. Газаров

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Н. Н. Костюнина

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы