Замещение дефектов и ложных суставов костей верхней конечности васкуляризованными аутотрансплантатами
- Авторы: Евграфов А.В.1, Михайлов А.Ю.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 5, № 4 (1998)
- Страницы: 29-32
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 14.03.2022
- Статья одобрена: 14.03.2022
- Статья опубликована: 15.12.1998
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104839
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto104839
- ID: 104839
Цитировать
Полный текст
Аннотация
За период с 1979 по 1998 г. в клинике микрохирургии и травмы кисти ЦИТО оперировано 68 больных в возрасте от 6 до 52 лет с дефектами и ложными суставами плечевой кости (31), костей предплечья (34) и пястных костей (3). У 46 пациентов причиной дефекта кости были травма и ее осложнения, у 18 — опухоли и у 4 — врожденная патология. Для замещения дефектов применялась пластика васкуляризованными костными (54 больных), кожно-костными (11) и костно-мышечными (3) аутотрансплантатами. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 63 из 68 пациентов. У 4 больных неудовлетворительный результат был связан с тромбозом микрососудистых анастомозов на фоне хронического остеомиелитического процесса. Один пациент в настоящее время продолжает лечение. Делается вывод о том, что замещение дефектов костей верхней конечности васкуляризованными аутотрансплантатами позволяет в 2—3 раза и более сократить сроки реабилитации больных по сравнению с таковыми при традиционных методах лечения.
Ключевые слова
Полный текст
Лечение больных с последствиями тяжелых травм верхних конечностей, сочетающимися с плохой васкуляризацией пострадавшего сегмента, остается сложной проблемой травматологии и ортопедии. Традиционные методы лечения — различные варианты костной ауто- и/или аллопластики, билокальный остеосинтез по Илизарову [1, 3, 4, 6, 8] и др. часто не дают эффекта или неприменимы из-за резкого нарушения трофики поврежденных тканей и дефицита кожных покровов в результате тяжелых открытых повреждений, в том числе магистральных сосудов и нервов, многократных оперативных вмешательств, хронического воспалительного процесса и т.д. При тяжелой травме, сопровождающейся нарушением кровообращения в зоне трансплантации, затрудняется процесс регенерации костной ткани, происходит резорбция трансплантата. Кроме того, при использовании традиционных методов (ауто- или аллопластика) увеличиваются сроки лечения вследствие длительной перестройки трансплантатов, которые к тому же очень чувствительны к инфекции. Лечение дефектов костей и ложных суставов компрессионно-дистракционным методом требует длительного времени, при этом возрастает риск инфекционных осложнений [5-7]. Для сокращения сроков лечения иногда после дистракции производят замещение дефектов костей ауто- или аллотрансплантатами по регенерату.
Достижения микрохирургической техники открыли новые перспективы в реконструктивной хирургии. К преимуществам аутопластики костных дефектов с применением микрохирургической техники относят одномоментное восполнение дефекта кости и кожи, быстрое сращение пересаженного трансплантата с концами реципиентной кости, сокращение сроков нетрудоспособности больных [2, 9, 10]. При благоприятной ситуации в окружающих реципиентное ложе мягких тканях пересаженный васкуляризованный костный аутотрансплантат устойчив к инфекции и сохраняет свою жизнеспособность.
В отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО за период с 1979 г. оперировано 68 больных в возрасте от 6 до 52 лет с дефектами и ложными суставами плечевой кости (31), костей предплечья (34) и пястных костей (3). Причинами дефекта кости у 46 пациентов были травма и ее осложнения, у 18 — костные опухоли и у 4 — врожденная патология (у 1 — врожденная локтевая косорукость, у 3 — врожденный ложный сустав костей предплечья). У большинства пациентов ранее предпринимались попытки (от 1 до 8) устранения дефекта кости или производилось удаление опухоли.
В нашей клинике для замещения дефектов костей применялась пластика васкуляризованными костными (54 больных), кожно-костными (11) и костно-мышечными (3) аутотрансплантатами.
Перед операцией больные подвергались тщательному обследованию, проводились занятия лечебной гимнастикой и (при отсутствии противопоказаний) физиотерапевтические процедуры. Состояние магистрального кровотока донорской и реципиентной областей исследовали с помощью ангиографии и ультразвуковой допплерографии.
Перед основным этапом (костной пластикой васкуляризованным трансплантатом) осуществляли коррекцию деформации или укорочения сегмента конечности в аппарате Илизарова, который в дальнейшем использовали для фиксации трансплантата в зоне пораженного сегмента. Снимали аппарат после полной консолидации трансплантата с концами реципиентной кости, накладывая гипсовую повязку или тутор из поливика.
Остеосинтез трансплантата с реципиентной костью на крупных сегментах конечности, как правило, выполняли путем внедрения его концов в костномозговой канал (не плече) или внакладку по типу «русского замка» (на предплечье), используя спицы с упорной площадкой для создания плотного контакта между концами кости и трансплантатом. В некоторых случаях дополнительно применяли винты в местах стыка трансплантата с реципиентной костью. На кисти остеосинтез трансплантата производили спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.
Микрососудистые анастомозы предпочитали накладывать конец в бок с магистральной артерией и по возможности сшивать две сопутствующие вены трансплантата. В случае дефекта реципиентной артерии на предплечье артериальные анастомозы накладывали как в дистальном конце трансплантата, так и в проксимальном, что позволяло восстановить сквозной магистральный кровоток.
На уровне предплечья и кисти нередко возникают трудности в укрытии пересаженных трансплантатов мягкими тканями. В такой ситуации мы использовали мостовидный лоскут для замещения мягкотканного дефекта над трансплантатом или расщепленный кожный трансплантат. У 2 больных для возмещения утраченных кожных покровов и восстановления функции сгибания в локтевом суставе (дефект мышц плеча, в частности бицепса) одновременно с пересадкой в дефект плечевой кости васкуляризованного малоберцового трансплантата была произведена транспозиция широчайшей мышцы спины с покрывающей ее кожей на сосудистой ножке. Это позволило получить сгибание в локтевом суставе, восстановить кожные покровы, восполнить костный дефект.
В послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, применяли гипотермию. В течение 3-5 дней внутривенно переливали реополиглюкин с тренталом (5 мг) и курантилом (40 мг), при необходимости — глюкозо-новокаиновую смесь. Больные также получали внутрь трентал, курантил, аспирин в убывающих дозах в течение 3 нед, внутримышечно витамин Е. Проводился курс антибактериальной терапии, назначались обезболивающие препараты. Соблюдался постельный режим минимум до 3-х суток со дня операции.
Контроль за жизнеспособностью трансплантата осуществлялся с помощью ультразвуковой и лазерной допплерографии, радионуклидной диагностики (статическая и динамическая сцинтиграфия с технецием), а также путем визуального наблюдения за «сигнальным» островковым кожным лоскутом, который брался в комплексе с малоберцовой костью или составным кожно-костным трансплантатом из подвздошной области.
В качестве примера приводим одно из наблюдений.
Больная С., 33 лет, поступила в клинику микрохирургии и травмы кисти ЦИТО с дефектом левой плечевой кости, мягких тканей и кожного покрова плеча (кожа сохранилась только по его внутренней поверхности на участке шириной 6 см), окклюзией плечевой артерии в нижней трети плеча (рис. 1). Травму получила в Ливане — минно-взрывное ранение.
Рис. 1. Больная С. при поступлении.
а — внешний вид поврежденного сегмента; б — рентгенограмма плеча: обширный дефект кости; в — ангиограмма: повреждение плечевой артерии в ее нижней трети, кровоток коллатеральный.
Через 3 мес наступила полная консолидация трансплантата с реципиентной костью (рис. 4). В процессе лечения проводилась электростимуляция перемещенной широчайшей мышцы спины. Функция ее сохранилась, движения в локтевом суставе восстановились (рис. 5).
28.04.87 больной произведена аутопластика дефекта левой плечевой кости свободным васкуляризованным аутотрансплантатом из правой малоберцовой кости с одновременной транспозицией широчайшей мышцы спины на переднюю поверхность плеча с целью воссоздания кожного покрова и восстановления активного сгибания в локтевом суставе. Сосуды костного трансплантата анастомозированы с плечевой артерией конец в бок, трансплантат внедрен интрамедуллярно в концы реципиентной кости, произведен остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Дефект плечевой кости восполнен свободным васкуляризованным малоберцовым аутотрансплантатом, произведен остеосинтез в аппарате Илизарова.
Рис. 3. Спланирован торакодорсальный лоскут для транспозиции на переднюю поверхность плеча (а), широчайшая мышца спины перемещена на плечо, восполнен дефект кожного покрова (б).
Рис. 4. Через 3 мес после операции: полная консолидация трансплантата с реципиентной костью.
Рис. 5. Функциональный результат.
Проведенный нами анализ позволяет заключить, что замещение дефектов костей верхней конечности васкуляризованными аутотрансплантатами дает возможность сократить сроки реабилитации больных в 2-3 раза и более по сравнению с таковыми при использовании традиционных методов лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты с восстановлением или значительным улучшением функции конечности получены у 63 из 68 наших больных. У 4 пациентов неудовлетворительный результат был связан с тромбозом микрососудистых анастомозов на фоне хронического остеомиелитического процесса с последующей некротизацией трансплантата. Один больной в настоящее время продолжает лечение.
Об авторах
А. В. Евграфов
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. Ю. Михайлов
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Башуров З.К. //Ортопед, травматол. — 1976. — N 11. — С. 6-11.
- Волков М.В., Гришин И.Г., Махсон Н.Е. и др. //Там же. — 1983. — N 8. — С. 1-4.
- Волков М.В., Бережный А.П., Вирабов С.В. //Ортопедия, травматология и протезирование. — Киев, 1983. — Вып. 13. — С. 10-14.
- Илизаров Г.А. //Теоретические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. — М., 1977. — С. 14-25.
- Казаков Г.М. //Материалы Всесоюзного симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. — М., 1970. — С. 67-71.
- Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. //Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза: Тезисы докладов. — Курган, 1983. — С. 127-129.
- Скрябин Г.С. //Лечение ортопедо-травматологических больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разрабатываемым в КНИИЭКОТ: Тезисы докладов. — Курган, 1982. — T. 1. — С. 192-194.
- Талышинский Р.Р., Жмурко Л.И. //Ортопед. травматол. — 1968. — N 7. — С. 10-17.
- Buncke H.J., Furnas D.W. //Reconstructive microsurgery. — Boston, 1977. — P. 266-269.
- Weiland A.J., Moore J.R., Daniel R.K. //Clin. Orthop. — 1983. — N 174. — P. 87-95.