Combined damage to the knee ligaments and the coxofemoral nerve

Full Text

Повреждение связок коленного сустава в значительной степени осложняется в случае сочетания его с травмой других расположенных вблизи сустава анатомических структур, и в первую очередь малоберцового нерва. При сочетанном повреждении из связок коленного сустава почти всегда страдает латеральная боковая, что объясняется ее топографо-анатомическими взаимоотношениями с малоберцовым первом. Кроме нее, могут повреждаться медиальная и крестообразные связки. Сочетанное повреждение связок и малоберцового нерва вызывает тяжелые нарушения функции конечности, нередко приводящие к инвалидности. В литературе данному вопросу посвящены лишь отдельные сообщения [1—3].

Рассматриваемые повреждения могут возникнуть при различных видах травм, чаще всего при травмах с непрямым механизмом воздействия, когда происходит резкое приведение голени с одновременной ротацией или переразгибанием в коленном суставе (во время игры в футбол, борьбы, при падении). Латеральная боковая связка, как правило, отрывается от места ее дистального прикрепления — головки малоберцовой кости, нередко с костным фрагментом, реже от места проксимального прикрепления — надмыщелка бедренной кости.

Клиническая картина повреждения латеральной боковой связки обычно бывает выражена как в остром периоде, так и в отдаленные сроки после травмы: отмечается патологическое отклонение голени в медиальную сторону при разогнутом коленном суставе. Смещение на рентгенограмме костного фрагмента головки малоберцовой кости в проксимальном направлении подтверждает отрыв латеральной боковой связки.

Повреждение малоберцового нерва при травме латеральной боковой связки, несмотря на выраженную клиническую картину (отвисание стопы, отсутствие активного тыльного сгибания в голеностопном суставе, нарушение чувствительности в зоне прохождения нерва), к сожалению, не всегда диагностируется. Это объясняется тем, что основное внимание как врача, так и больного сосредоточено на боли в коленном суставе и нарушении его функции, а также недооценкой роли рентгенологического исследования. При амбулаторном лечении такого пострадавшего нередко конечность не вынимают из гипсовой лонгеты в течение всего периода иммобилизации и лишь после его окончания замечают отвисание стопы.

Следствием травмы малоберцового нерва может быть кровоизлияние в ствол нерва, сдавление его гематомой или — при переломе головки малоберцовой кости — се отломком. Своевременно нс проведенное консервативное или оперативное лечение повреждения малоберцового нерва ставит под угрозу восстановление его функции.

В ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ с 1966 по 1994 г. находились па лечении 25 больных с застарелыми сочетанными повреждениями связок коленного сустава и малоберцового нерва в возрасте от 17 до 47 лет (20 мужчин, 5 женщин). Только у 6 из них был разрыв одной (латеральной) связки, у остальных 19 — повреждение нескольких связок: обеих крестообразных и латеральной боковой — у 7, передней крестообразной и латеральной боковой — у 11, застарелый вывих голени с повреждением обеих крестообразных и обеих боковых связок — у 1 больной. У 6 больных имелся оскольчатый перелом головки малоберцовой кости со смещением отломков.

Больные поступили в отделение в сроки от 2,5 мес до 2 лег после травмы. У большинства из них в раннем периоде были допущены диагностические ошибки: не все повреждения связок обнаружены своевременно; повреждение малоберцового нерва не выявлено у 12.

До поступления в МОНИКИ были оперированы 4 больных. Производилось сшивание связок или их пластика с использованием аутотрансплантата из широкой фасции бедра по методу Ланды либо с помощью лавсановой ленты. Двум больным через 3 мес после травмы выполнен невролиз малоберцового нерва. У 1 больного в первые дин после травмы удалены осколки головки малоберцовой кости без ревизии малоберцового нерва. Оперативное лечение во всех случаях оказалось безуспешным.

Выявлены недостатки и в тактике лечения. В случаях ранней диагностики повреждения малоберцового нерва — излишне длительное безуспешное консервативное лечение инъекциями витамина В₁₂, прозерина и гипсовой иммобилизацией, что усугубило тяжесть повреждения и отрицательно сказалось на результате восстановления функции нерва.

У всех больных при поступлении в МОНИКИ имелись выраженные симптомы повреждения связок и малоберцового нерва. Для крестообразных связок патогномоничным является положительный симптом переднего и заднего «выдвижного ящика». Варусное или вальгусное отклонение голени указывает на повреждение латеральной или медиальной боковой связки. В сомнительных случаях и для получения документальных данных мы проводили рентгенологическое исследование в максимально вирусном и вальгусном положениях обоих коленных суставов с помощью аппарата собственной конструкции.

Длительная нестабильность в коленном суставе нередко является причиной развития в нем патологических изменений, приводящих к хроническому заболеванию — чаще всего синовиту и деформирующему артрозу.

Всем больным было проведено оперативное лечение. Мы придерживаемся тактики одновременного восстановления поврежденных связок и нерва. Операцию во всех случаях начинали с ревизии малоберцового нерва в области наружной поверхности коленного сустава на уровне головки малоберцовой кости. Определяли характер повреждения нерва и необходимый объем оперативного вмешательства. Если можно было ограничиться ревизией нерва и невролизом, одновременно восстанавливали поврежденные связки. При иссечении невромы, сшивании нерва h необходимости придания конечности вынужденного положения сгибания в коленном суставе восстановление связок производили вторым этапом (2 больных). У 15 больных был выполнен невролиз малоберцового нерва, у 2 — иссечение невромы с последующим сшиванием нерва, у 4 — сшивание концов поврежденного нерва.

При сроке после травмы 1 год и более не приходится надеяться на восстановление функции нерва. В таких случаях необходима реконструктивная операция по восстановлению функции стопы. Четырем больным была произведена пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы на переднелатеральный край стопы. Восстановление связок и реконструктивная операция на стопе проводились у них в два этапа.

В случае появления признаков восстановления функции нерва оперативное вмешательство нецелесообразно выполнять под внутрикостным обезболиванием: наложение при этом жгута может стать причиной рецидива пареза нерва и из-за нарушения кровоснабжения. Такое явление мы наблюдали у 2 больных.

С целью восстановления связок коленного сустава мы применяли метод аллопластики. В качестве пластического материала использовали консервированное сухожилие, которое фиксировали с помощью костных штифтов. Для восстановления двух близлежащих связок достаточно одного сухожилия, длина которого вполне позволяет заместить две связки. Наиболее подходящими для пластики связок являются сухожилия малоберцовой группы мышц.

У больной с заднелатеральным вывихом голени 2-летней давности, повреждением обеих крестообразных, обеих боковых связок коленного сустава и малоберцового нерва функция нерва была утрачена. Первым этапом этой больной выполнена операция на стопе— пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы на переднелатеральный край стопы. Второй этап включал открытое вправление голени с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова— Оганесяна и аллопластику обеих крестообразных и обеих боковых связок коленного сустава.

После восстановления поврежденных связок и ревизии малоберцового нерва накладывали глухую гипсовую повязку с рассечением по передней поверхности. В послеоперационном периоде пункцию полости коленного сустава не проводили — в этом не было необходимости. Послеоперационных осложнений, в том числе посте аллопластики связок коленного сустава консервированным сухожилием, не наблюдалось. Назначали физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, фонофорез гидрокортизона, ультрафиолетовое облучение. С первых дней поете операции проводили лечебную гимнастику с включением упражнений на изотоническое напряжение мышц. Поете окончания иммобилизации конечности, которая продолжалась 3—6 нед (в зависимости от тяжести повреждения и объема оперативного вмешательства), продолжали занятия лечебной гимнастикой, проводили массаж мышц бедра и голени. Применяли электростимуляцию мышц, продольный электрофорез дибазола, прозерина, йодида калия. Стопа оставалась фиксированной до восстановления функции малоберцового нерва.

Результаты оперативного лечения застарелых сочетанных повреждений связок коленного сустава и малоберцового нерва изучены у 21 больного в сроки от 1 года до 23 лет. У всех больных за исключением одной достигнута стабильность в коленном суставе, восстановлена его функция. У больной с застарелым заднелатеральным вывихом голени и повреждением обеих крестообразных и обеих боковых связок амплитуда движений в коленном суставе составляет 35°, стабильность сустава удовлетворительная, больная ходит с тростью.

Хирургическое лечение застарелого повреждения малоберцового нерва не у всех больных оказалось эффективным. Результаты лечения зависели от срока с момента травмы и характера повреждения. После невролиза функция нерва восстановилась полностью у 10 больных, частично — у 5. Менее благоприятными оказались результаты иссечения невромы и сшивания концов нерва. Изб больных частичное восстановление функции нерва достигнуто у 1, а у 5 оперативное вмешательство оказалось безуспешным. Тем не менее у них значительно улучшилась функция конечности благодаря восстановлению связочного аппарата и стабильности в коленном суставе.

Анализ наших наблюдений позволяет сделать следующие выводы: 1) ранняя диагностика сочетанных повреждений связок коленного сустава и малоберцового нерва дает возможность своевременно приступить к восстановлению связок и функции нерва и исключить необходимость сложных реконструктивных операций в позднем периоде травмы; 2) при застарелых сочетанных повреждениях связок и нерва наиболее оправдан хирургический метод лечения — пластика связок и ревизия нерва, которые целесообразно проводить одномоментно. Объем оперативного вмешательства на нерве определяется характером его повреждения.

Заметки на полях рукописи

Представленный в статье клинический материал, несомненно, будет интересен для практических врачей, тем более что публикаций, посвященных лечению таких тяжелых травм, как одновременное повреждение связок коленного сустава и малоберцового нерва, немного. Однако не со всеми положениями авторов можно согласиться. Так, касаясь методики операции при необратимом вялом парезе малоберцовых мышц, они говорят о перемещении сухожилия задней большеберцовой мышцы па тыл стопы. По нашему опыту, у взрослых этого недостаточно: через некоторое время сгона вновь начинает отвисать. Чтобы предупредить такое осложнение, одномоментно с сухожильно-мышечной пластикой следует производить лавсанодез.

В настоящее время при клинической оценке состояния коленного сустава принято использовать определенную систему тестов, позволяющую устанавливать форму, тин, вид и степень нестабильности сустава (см. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», 1994, № 1, с. 28—33). В соответствии с этим можно снизить показания к консервативному (об этом варианте лечебной тактики в статье ничего не сказано) или оперативному лечению. По нашему мнению, характер оперативного вмешательства должен определяться не столько локализацией повреждения связочного аппарата (передняя или задняя крестообразная, медиальная или латеральная коллатеральные связка), сколько видом нестабильности сустава (антеромедиальная, антеролатеральная, передняя глобальная и пр.).

Если при остром повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава нужно стараться одномоментно восстановить его целость, то при застарелых повреждениях (а именно об этом идет речь в статье) желательно разбить процесс восстановления на ряд этапов: первоначально, если есть контрактура, устранить ее; затем максимально укрепить околосуставные мышцы, после чего вновь оценить характер нестабильности; если окажется, что для восстановления стабильности мышечных стабилизаторов недостаточно, определить ведущий компонент нестабильности и устранить его оперативно. Следует отметить, что аллопластика связок коленного сустава (консервированным сухожилием) сейчас применяется крайне редко — лишь когда нельзя использовать аутоткани или иные пластические материалы (лавсан и др.). Большинство травматологов в мире отдают предпочтение аутотканям, для повышения их прочности дополнительно применяются синтетические материалы.

Не всегда оправданно при застарелых повреждениях начинать оперативное лечение с сухожильно-мышечной пластики, так как предстоящая операция на коленном суставе может нарушить нестойкий двигательный стереотип и привести к утрате новой функции пересаженной мышцы, как это было в ряде случаев в нашей практике.

Что касается послеоперационной реабилитации больных, то мы придерживаемся следующей схемы. Во время иммобилизации назначаем средства, улучшающие трофику, кровообращение и предупреждающие гипотрофию мыши: лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), аппаратный массаж, электростимуляцию, крио-, УВЧ- и магнитотерапию. После прекращения иммобилизации восстанавливаем амплитуду сгибания до 90°, а затем укрепляем околосуставные мышцы, делая акцент на те или иные из них — в зависимости от вида нестабильности и типа операции. II лишь после восстановления силовых возможностей мышц стремимся к полному восстановлению подвижности в суставе, а затем двигательных стереотипов (ходьба, бег и др.).

Канд. мед. наук Л. К. Орлецкий, канд. мед. наук М.Б. Цыкунов

About the authors

V. M. Sukhonosenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Міan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files