Хирургическое лечение сколиоза с применением рамочной конструкции
- Авторы: Шевченко С.Д.1, Мезенцев А.А.1, Демченко А.В.1
-
Учреждения:
- Харьковский институт ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко
- Выпуск: Том 4, № 3 (1997)
- Страницы: 40-45
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 04.06.2022
- Статья одобрена: 04.06.2022
- Статья опубликована: 29.07.1997
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/108547
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto108547
- ID: 108547
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проанализирован опыт оперативного лечения 56 больных диспластическим сколиозом IV степени. Срок наблюдения после операции составил от 1 года до 6,5 лет (в среднем 4,3 года). Во всех случаях операции выполнялись из заднего доступа. У больных 1-й группы (22 человека) два дистракционных стержня типа Харрингтона, располагавшиеся с обеих сторон искривления и фиксировавшиеся к задним элементам позвонков при помощи крюков на концах, соединялись между собой проволочными стяжками; задний спондилодез выполнялся с использованием консервированных кортикальных аллотрансплантатов. Во 2-й (24 больных) и 3-й (10) группах дистракционные стержни соединялись между собой жесткими поперечными стяжками. Задний спондилодез во 2-й группе проводился с применением аллотрансплантатов, в 3-й группе — аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости. Кардинальных различий в величине операционной коррекции между группами не отмечено, хотя в 3-й группе она была несколько больше. Потеря операционной коррекции оказалась наибольшей в 1-й группе (основного искривления — 71%, патологической ротации — 100%) и наименьшей в 3-й группе (соответственно 25 и 80%). Авторы связывают это с преимуществами жесткой имплантируемой конструкции и более быстрой перестройкой аутотрансплантатов. Показаниями к применению представленной методики они считают сколиоз с величиной деформации 50—70° и мобильной основной дугой искривления.
Полный текст
Для получения оптимального анатомо-физиологического результата при хирургическом лечении сколиотических деформаций необходимо выполнение следующих условий:
- достижение максимально возможной коррекции всех компонентов искривления позвоночника во время оперативного вмешательства;
- обеспечение формирования надежного спондилодезного блока;
- обеспечение максимального сохранения достигнутой операционной коррекции в отдаленном послеоперационном периоде;
- точная центрация туловища над тазом во время операции;
- сохранение физиологических кривизн позвоночника.
Для выполнения этих условий разработано большое число оперативных вмешательств с использованием разнообразных имплантируемых устройств. Одни хирурги [2—4] отдают предпочтение операциям на переднем отделе позвоночника с применением конструкций, позволяющих обеспечить коррекцию бокового искривления и деротацию позвоночника, формирование межтелового спондилодеза. В зависимости от локализации вершины искривления выполнение этих операций требует трансторакального, забрюшинного или комбинированного доступа к телам позвонков. Фиксация имплантируемой конструкции к телам позвонков осуществляется при помощи спонгиозных винтов, проводимых во фронтальной плоскости каждого позвонка с учетом ротационного компонента, что требует значительного обнажения передних элементов позвонков. Применение таких методик позволяет получить хорошие результаты [5, 6]. К их недостаткам можно отнести тяжесть операции для пациента, возможность сосудистых осложнений и спаечного процесса в забрюшинном пространстве, формирование вторичного кифоза, сглаживание физиологических кривизн позвоночника, тяжесть повторных оперативных вмешательств для замены или удаления имплантированных конструкций.
Другие авторы [1, 7—9] используют методики оперативного лечения сколиоза из заднего доступа, предусматривающие коррекцию искривления позвоночника и формирование заднего спондилодеза с применением рамочных полисегментарных деротационных конструкций. Эти конструкции состоят из двух корригирующих стержней, соединяющихся между собой двумя поперечными стяжками, и опорных элементов в виде крюков, используемых преимущественно в грудном отделе позвоночника, а также транспедикулярных винтов, используемых в поясничном отделе. Конструктивные особенности имплантируемого устройства позволяют производить компрессию или дистракцию в любом отделе «инструментируемого» участка в зависимости от типа сколиоза, деротацию позвоночника на вершине искривления. Моделирование корригирующих стержней дает возможность сохранить физиологические кривизны позвоночника, что благоприятно сказывается на внешнем виде пациента. Задний доступ к позвоночнику менее сложен и легче переносится больными, число осложнений при данном виде операций невелико и они сводятся в основном к переломам опорных элементов позвонков во время коррекции искривления и транзиторным нарушениям функции спинного мозга. Жесткость конструкции позволяет отказаться от внешней фиксации гипсовыми или жесткими съемными корсетами в послеоперационном периоде, что значительно облегчает физическую и социальную реабилитацию больных.
Материал и методы исследования.
Нами изучены результаты оперативного лечения 56 больных диспластическим сколиозом IV степени, находившихся в клинике детской ортопедии ХНИИОТ в период с 1991 по 1997 г. Средний срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 4,3 года (от 1 года до 6,5 лет). Все больные в зависимости от вида примененной имплантируемой конструкции и способа выполнения заднего спондилодеза разделены на три группы:
- - я группа — два дистракционных стержня типа Харрингтона располагались с обеих сторон искривления позвоночника и фиксировались к задним элементам позвонков при помощи крюков на концах, а между собой соединялись проволочными стяжками; задний спондилодез выполнялся с использованием консервированных кортикальных аллотрансплантатов;
- - я группа — в отличие от 1-й группы, дистракционные стержни соединялись между собой жесткими поперечными стяжками; задний спондилодез выполнялся с использованием аллотрансплантатов;
- - я группа — имплантируемая конструкция была идентична таковой во 2-й группе; задний спондилодез выполнялся с применением аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости.
Некоторые клинические данные, характеризующие анализируемый контингент больных, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика клинического материала
Показатель | Группа больных | ||
1-я | 2-я | 3-я | |
Число больных | 22 | 24 | 10 |
Средний возраст, лет | 13,4 | 13,6 | 14,3 |
Пол (Ж/М) | 21/1 | 23/1 | 10/0 |
Вид (локализация) сколиоза: | |||
грудной | 14 | 17 | 8 |
поясничный | 3 | 4 | 1 |
комбинированный | 5 | 3 | 1 |
Направление основного искривления: | |||
вправо | 21 | 23 | 10 |
влево | 1 | 1 | 0 |
Тип искривления по King: | |||
1 | 2 | 3 | 0 |
2 | 4 | 1 | 1 |
3 | 7 | 12 | 5 |
4 | 8 | 8 | 4 |
5 | 1 | 0 | 0 |
Тест Риссера* | 2,3 | 2,7 | 4 |
Величина основного искривления, град.* | 82 | 76,5 | 68,5 |
Величина патологической ротации, град.* | 35 | 34 | 27 |
Степень декомпенсации пр/лев, см* | пр 4,2 | пр 3,8 | пр 2,9 |
* Приведены средние величины.
Оперативные вмешательства выполнялись следующим образом. Из заднего доступа выделяли остистые отростки, дути и поперечные отростки позвонков, участвующих в искривлении позвоночника. С вогнутой стороны искривления верхний крюк устанавливали под суставной отросток позвонка, расположенного на один сегмент выше нейтрального, с выпуклой — под суставной отросток нейтрального позвонка. При установке крюков в поясничном отделе придерживались следующего правила: если имелся позвонок, расположенный в горизонтальной плоскости, то оба крюка устанавливали на его дуги с обеих сторон; если позвонок L5 имел наклон в сторону выпуклости основного искривления, то с вогнутой стороны крюк устанавливали на дугу L4, а с выпуклой — на дугу L5 или крестец. Крюки соединяли между собой временными дистракторами, при помощи которых осуществляли коррекцию деформации.
Таблица 2. Результаты оперативного лечения
Показатель* | Группа больных | ||
1-я | 2-я | 3-я | |
Параметры искривления после оперативного вмешательства: | |||
основное искривление, град. | 40 | 32 | 28 |
патологическая ротация, град. | 28 | 27 | 23 |
декомпенсация, см | пр 1,2 | пр 1 | пр 0,5 |
Величина операционной коррекции: | |||
основного искривления, | 42 | 44,5 | 40,5 |
град. | (51%) | (58%) | (59%) |
патологической ротации, | 7 | 7 | 5 |
град. | (20%) | (21%) | (19%) |
декомпенсации, см | 3 | 2,8 | 1,0 |
| (71%) | (74%) | (55%) |
Величина потери операционной коррекции: | |||
основного искривлеления, | 30 | 21 | 10 |
град. | (71%) | (47%) | (25%) |
патологической ротации, | 7 | 6 | 4 |
град. | (100%) | (86%) | (80%) |
декомпенсации, см | 1,5 | 1,0 | 0,7 |
| (50%) | (36%) | (43%) |
* Приведены средние величины показателей.
Затем производили декортикацию задних элементов позвонков, артродезирование дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника, резекцию поперечных отростков по вогнутой стороне искривления и остеотомию их по выпуклой, тенолигаментокапсулотомию по Шулутко. По мере выполнения мобилизирующих манипуляций производили дополнительную коррекцию искривления. Затем устанавливали стержни постоянных дистракторов, причем при установке стержня с выпуклой стороны искривления давлением стержня на вершину искривления достигалась дополнительная коррекция во фронтальной плоскости. После того как стержни приводили в напряженное состояние путем вращения гаек, их фиксировали между собой проволочными швами или жесткими резьбовыми поперечными стяжками. Временные дистракторы демонтировали. В 1-й и 2-й группах больных использовали кортикальные аллотрансплантаты в виде полос по 2—3 мм, которые укладывали после подготовки ложа в паравертебральные зоны вокруг конструкции. В 3-й группе из отдельного разреза обнажали заднюю поверхность крыла подвздошной кости и с помощью долота брали кортикально-губчатые трансплантаты, которые укладывали в паравертебральные зоны, перекрывая задние элементы позвонков. Устанавливали трубчатые дренажи и рану послойно ушивали. Средняя величина кровопотери составляла 500 мл. После заживления раны больных постепенно поднимали на ноги и разрешали ходить. Для внешней иммобилизации использовали полу- жесткий корсет типа Цукермана в течение 1,5 лет после операции.
Результаты и обсуждение.
При изучении результатов лечения учитывали степень операционной коррекции деформации позвоночника, степень ее сохранения в течение всего послеоперационного периода, а также влияние различных факторов на величину потери операционной коррекции. В первых двух группах больных отдаленными считали результаты в сроки более 2 лет после оперативного вмешательства, в 3-й группе — более 1 года.
При сопоставлении результатов оперативного лечения в выделенных группах больных (табл. 2) можно отметить, что величина достигнутой операционной коррекции искривления позвоночника была наибольшей в 3-й группе (хотя различия между всеми группами не носят кардинальный характер). С нашей точки зрения, это связано с большей жесткостью конструкции за счет применения резьбовых поперечных стяжек и с меньшей величиной искривления позвоночника в данной группе больных.
Потеря операционной коррекции оказалась самой значительной в 1-й группе и наименьшей — в 3-й. Мы объясняем это действием различных факторов на течение послеоперационного процесса. Если принять во внимание возраст пациентов, степень их полового созревания и показатель теста Риссера, по которым можно с определенной вероятностью судить о созревании скелета, то выявляется следующая закономерность. При выполнении операции у пациентов с незаконченным ростом позвоночника наблюдается наибольшая потеря операционной коррекции. Это объясняется, с одной стороны, снижением корригирующих усилий имплантированной конструкции, а с другой — тем, что после спондилодезирования задних структур позвоночника появляется разница в росте его передних и задних структур. Это приводит к тому, что растущие с прежней скоростью тела позвонков ротируются вокруг спондилодезированных задних структур позвоночника в выпуклую сторону.
Клинический пример.
Больная С.,12 лет, диагноз: правосторонний грудной диспластический сколиоз IV степени,3 тип по King. Вторичные половые признаки выражены слабо, месячные отсутствуют, тест Риссера 0. Величина основного искривления 110°, патологическая ротация 50°, декомпенсация туловища вправо 33 мм (рис. 1, а). Произведена операция: коррекция искривления позвоночника рамочной конструкцией, задний спондилодез аллотрансплантатами. После операции величина основного искривления 62°, патологическая ротация 50°, декомпенсация туловища влево 20 мм (рис. 1, б). Через 2 года после операции величина основного искривления 88°, патологическая ротация 60°, декомпенсации туловища нет (рис. 1, в). Степень операционной коррекции основной дуги искривления 48° (48%), потеря ее 26° (54%). Патологическая ротация увеличилась на 10°.
Рис. 1. Рентгенограммы больной С. до операции (а), непосредственно после операции (б) и спустя 2 года (в).
Жесткость имплантируемой конструкции, обеспечивающая равномерное распределение корригирующих усилий на протяжении «инструментируемого» участка позвоночника, благоприятно сказывается на течении послеоперационного процесса и снижает степень потери операционной коррекции.
Чем больше была величина основного искривления до операции, тем значительнее оказывалась потеря операционной коррекции. Наилучшие результаты получены при оперативной коррекции сколиотических деформаций, составлявших 50—70°, с мобильной основной дугой искривления.
Вид заднего спондилодеза также влияет на течение послеоперационного периода. В 1-й и 2-й группах больных, где спондилодез производился с использованием аллотрансплантатов, отмечалась более значительная потеря операционной коррекции, причем пик этого процесса приходился на период от 1 до 2 лет после операции. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что перестройка консервированных трансплантатов происходит на протяжении 2—2,5 лет, а значит, созревание спондилодезного блока растягивается на такой же период. Это приводит к тому, что к концу 1-го года после операции спондилодезный блок остается незрелым и не может в полной мере выполнять свою роль в опорной функции позвоночника. Поскольку система «конструкция-позвоночник» находится в условиях гравитации, вокруг крюков имплантированной конструкции наступает резорбция костной ткани, что приводит к пенетрации последних сквозь опорные структуры позвонков и к потере операционной коррекции. Таким образом, скорость созревания спондилодезного блока значительно влияет на результат оперативного лечения.
В 3-й группе для заднего спондилодеза использовались аутотрансплантаты. Потеря операционной коррекции здесь была существенно меньше и происходила преимущественно в течение 1-го года после оперативного вмешательства. Это объясняется тем, что аутотрансплантаты перестраиваются за 6—12 мес. Созревание спондилодезного блока в течение года и способность его принять на себя осевую нагрузку влечет за собой снижение усилий в области крюков и приводит к уменьшению резорбции костной ткани вокруг них, что в свою очередь уменьшает потерю операционной коррекции.
Клинический пример. Больная О.,14 лет, вторичные половые признаки выражены достаточно, месячные регулярные, тест Риссера 4. Диагноз: правосторонний грудопоясничный диспластический сколиоз II степени, тип 4 по King. До операции величина основного искривления 58°, патологическая ротация 35°, декомпенсация туловища 40 мм вправо (рис. 2, а). Произведена операция: коррекция искривления позвоночника рамочной конструкцией, задний спондилодез аутотрансплантатами по Геле- Уитмену. После операции величина основного искривления 20°, патологическая ротация 25°, декомпенсации туловища нет (рис. 2, б). Через 1 год после операции величина основного искривления 26°, патологическая ротация 26°, декомпенсации туловища нет (рис. 2, в). Операционная коррекция основного искривления 38° (65,5%), патологической ротации 10° (27%), декомпенсации туловища 40 мм (100%). Потеря операционной коррекции основного искривления 6° (15,7%), патологической ротации 1° (3,4%), декомпенсации туловища 0.
Рис. 2. Рентгенограммы больной О. до операции (а), непосредственно после операции (б) и спустя 1 год после операции (в).
Заключение
Использование представленной рамочной конструкции при оперативном лечении сколиотических деформаций позволяет получить лучшие анатомо-функциональные результаты. Выполнение оперативного вмешательства предпочтительно в условиях законченного или заканчивающегося роста позвоночника. Увеличение жесткости имплантируемого устройства и равномерное распределение корригирующих усилий вдоль «инструментируемого» участка позвоночника уменьшает потерю операционной коррекции. Показаниями к применению описанной методики являются сколиотические деформации в 50— 70° с мобильной основной дутой искривления. Предпочтителен задний спондилодез с использованием кортикально-губчатых аутотрансплантатов. Относительная дешевизна представленной конструкции по сравнению с зарубежными образцами позволяет рекомендовать ее для широкого применения.
Об авторах
С. Д. Шевченко
Харьковский институт ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Харьков
А. А. Мезенцев
Харьковский институт ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко
Email: info@eco-vector.com
Россия, Харьков
А. В. Демченко
Харьковский институт ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко
Email: info@eco-vector.com
Россия, Харьков
Список литературы
- Шевченко С.Д., Демченко А.В., Мезенцев А.А. // Ортопед. травматол. — 1991. — N 12. — С. 17—19.
- Dwyer A.F. // J. Bone Jt Surg. — 1974. — Vol. 56B. — P. 218—224.
- Giehl J.P., Volpel J., Heinrich E., Zielke K. // Int. Orthop. — 1992. — Vol. 16. — P. 213—218.
- Giehl J.P., Heinrich E., Kusswetter W. // Ibid. — 1993. — Vol. 17. — P. 2—6.
- Horton W.S., Holt R.T., Johnson J.R. // Spine. — 1988. — Vol. 13. — P. 1145—1149.
- Suk S., Lee C.K., Chung S.S. // Ibid. — 1994. — Vol. 19. — P. 419—429.
- Thompson J.P., Transfeld E.E., Bradford et al. // Ibid. — 1990. — Vol. 15. — P. 927—931.
- Wojcik A.S., Webb J.K., Burwell R.G. // Ibid. — 1990. — Vol. 15. —P. 424—431.
- Webb J.K., Burwell R.G., Cole A.A., Lieberman I. // Eur. Spine J. — 1995. — Vol. 4. — P. 2—5.