Surgical treatmant of scoliosis using frame design

Full Text

Для получения оптимального анатомо-физиологического результата при хирургическом лечении сколиотических деформаций необходимо выполнение следующих условий:

• достижение максимально возможной коррекции всех компонентов искривления позвоночника во время оперативного вмешательства;
• обеспечение формирования надежного спондилодезного блока;
• обеспечение максимального сохранения достигнутой операционной коррекции в отдаленном послеоперационном периоде;
• точная центрация туловища над тазом во время операции;
• сохранение физиологических кривизн позвоночника.

Для выполнения этих условий разработано большое число оперативных вмешательств с использованием разнообразных имплантируемых устройств. Одни хирурги [2—4] отдают предпочтение операциям на переднем отделе позвоночника с применением конструкций, позволяющих обеспечить коррекцию бокового искривления и деротацию позвоночника, формирование межтелового спондилодеза. В зависимости от локализации вершины искривления выполнение этих операций требует трансторакального, забрюшинного или комбинированного доступа к телам позвонков. Фиксация имплантируемой конструкции к телам позвонков осуществляется при помощи спонгиозных винтов, проводимых во фронтальной плоскости каждого позвонка с учетом ротационного компонента, что требует значительного обнажения передних элементов позвонков. Применение таких методик позволяет получить хорошие результаты [5, 6]. К их недостаткам можно отнести тяжесть операции для пациента, возможность сосудистых осложнений и спаечного процесса в забрюшинном пространстве, формирование вторичного кифоза, сглаживание физиологических кривизн позвоночника, тяжесть повторных оперативных вмешательств для замены или удаления имплантированных конструкций.

Другие авторы [1, 7—9] используют методики оперативного лечения сколиоза из заднего доступа, предусматривающие коррекцию искривления позвоночника и формирование заднего спондилодеза с применением рамочных полисегментарных деротационных конструкций. Эти конструкции состоят из двух корригирующих стержней, соединяющихся между собой двумя поперечными стяжками, и опорных элементов в виде крюков, используемых преимущественно в грудном отделе позвоночника, а также транспедикулярных винтов, используемых в поясничном отделе. Конструктивные особенности имплантируемого устройства позволяют производить компрессию или дистракцию в любом отделе «инструментируемого» участка в зависимости от типа сколиоза, деротацию позвоночника на вершине искривления. Моделирование корригирующих стержней дает возможность сохранить физиологические кривизны позвоночника, что благоприятно сказывается на внешнем виде пациента. Задний доступ к позвоночнику менее сложен и легче переносится больными, число осложнений при данном виде операций невелико и они сводятся в основном к переломам опорных элементов позвонков во время коррекции искривления и транзиторным нарушениям функции спинного мозга. Жесткость конструкции позволяет отказаться от внешней фиксации гипсовыми или жесткими съемными корсетами в послеоперационном периоде, что значительно облегчает физическую и социальную реабилитацию больных.

Материал и методы исследования.

Нами изучены результаты оперативного лечения 56 больных диспластическим сколиозом IV степени, находившихся в клинике детской ортопедии ХНИИОТ в период с 1991 по 1997 г. Средний срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 4,3 года (от 1 года до 6,5 лет). Все больные в зависимости от вида примененной имплантируемой конструкции и способа выполнения заднего спондилодеза разделены на три группы:

1. - я группа — два дистракционных стержня типа Харрингтона располагались с обеих сторон искривления позвоночника и фиксировались к задним элементам позвонков при помощи крюков на концах, а между собой соединялись проволочными стяжками; задний спондилодез выполнялся с использованием консервированных кортикальных аллотрансплантатов;
2. - я группа — в отличие от 1-й группы, дистракционные стержни соединялись между собой жесткими поперечными стяжками; задний спондилодез выполнялся с использованием аллотрансплантатов;
3. - я группа — имплантируемая конструкция была идентична таковой во 2-й группе; задний спондилодез выполнялся с применением аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости.

Некоторые клинические данные, характеризующие анализируемый контингент больных, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика клинического материала

Показатель	Группа больных
	1-я	2-я	3-я
Число больных	22	24	10
Средний возраст, лет	13,4	13,6	14,3
Пол (Ж/М)	21/1	23/1	10/0
Вид (локализация) сколиоза:
грудной	14	17	8
поясничный	3	4	1
комбинированный	5	3	1
Направление основного искривления:
вправо	21	23	10
влево	1	1	0
Тип искривления по King:
1	2	3	0
2	4	1	1
3	7	12	5
4	8	8	4
5	1	0	0
Тест Риссера*	2,3	2,7	4
Величина основного искривления, град.*	82	76,5	68,5
Величина патологической ротации, град.*	35	34	27
Степень декомпенсации пр/лев, см*	пр 4,2	пр 3,8	пр 2,9

* Приведены средние величины.

 

Оперативные вмешательства выполнялись следующим образом. Из заднего доступа выделяли остистые отростки, дути и поперечные отростки позвонков, участвующих в искривлении позвоночника. С вогнутой стороны искривления верхний крюк устанавливали под суставной отросток позвонка, расположенного на один сегмент выше нейтрального, с выпуклой — под суставной отросток нейтрального позвонка. При установке крюков в поясничном отделе придерживались следующего правила: если имелся позвонок, расположенный в горизонтальной плоскости, то оба крюка устанавливали на его дуги с обеих сторон; если позвонок L5 имел наклон в сторону выпуклости основного искривления, то с вогнутой стороны крюк устанавливали на дугу L4, а с выпуклой — на дугу L5 или крестец. Крюки соединяли между собой временными дистракторами, при помощи которых осуществляли коррекцию деформации.

 

Таблица 2. Результаты оперативного лечения

Показатель*	Группа больных
	1-я	2-я	3-я
Параметры искривления после оперативного вмешательства:
основное искривление, град.	40	32	28
патологическая ротация, град.	28	27	23
декомпенсация, см	пр 1,2	пр 1	пр 0,5
Величина операционной коррекции:
основного искривления,	42	44,5	40,5
град.	(51%)	(58%)	(59%)
патологической ротации,	7	7	5
град.	(20%)	(21%)	(19%)
декомпенсации, см	3	2,8	1,0
	(71%)	(74%)	(55%)
Величина потери операционной коррекции:
основного искривлеления,	30	21	10
град.	(71%)	(47%)	(25%)
патологической ротации,	7	6	4
град.	(100%)	(86%)	(80%)
декомпенсации, см	1,5	1,0	0,7
	(50%)	(36%)	(43%)

* Приведены средние величины показателей.

 

Затем производили декортикацию задних элементов позвонков, артродезирование дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника, резекцию поперечных отростков по вогнутой стороне искривления и остеотомию их по выпуклой, тенолигаментокапсулотомию по Шулутко. По мере выполнения мобилизирующих манипуляций производили дополнительную коррекцию искривления. Затем устанавливали стержни постоянных дистракторов, причем при установке стержня с выпуклой стороны искривления давлением стержня на вершину искривления достигалась дополнительная коррекция во фронтальной плоскости. После того как стержни приводили в напряженное состояние путем вращения гаек, их фиксировали между собой проволочными швами или жесткими резьбовыми поперечными стяжками. Временные дистракторы демонтировали. В 1-й и 2-й группах больных использовали кортикальные аллотрансплантаты в виде полос по 2—3 мм, которые укладывали после подготовки ложа в паравертебральные зоны вокруг конструкции. В 3-й группе из отдельного разреза обнажали заднюю поверхность крыла подвздошной кости и с помощью долота брали кортикально-губчатые трансплантаты, которые укладывали в паравертебральные зоны, перекрывая задние элементы позвонков. Устанавливали трубчатые дренажи и рану послойно ушивали. Средняя величина кровопотери составляла 500 мл. После заживления раны больных постепенно поднимали на ноги и разрешали ходить. Для внешней иммобилизации использовали полу- жесткий корсет типа Цукермана в течение 1,5 лет после операции.

Результаты и обсуждение.

При изучении результатов лечения учитывали степень операционной коррекции деформации позвоночника, степень ее сохранения в течение всего послеоперационного периода, а также влияние различных факторов на величину потери операционной коррекции. В первых двух группах больных отдаленными считали результаты в сроки более 2 лет после оперативного вмешательства, в 3-й группе — более 1 года.

При сопоставлении результатов оперативного лечения в выделенных группах больных (табл. 2) можно отметить, что величина достигнутой операционной коррекции искривления позвоночника была наибольшей в 3-й группе (хотя различия между всеми группами не носят кардинальный характер). С нашей точки зрения, это связано с большей жесткостью конструкции за счет применения резьбовых поперечных стяжек и с меньшей величиной искривления позвоночника в данной группе больных.

Потеря операционной коррекции оказалась самой значительной в 1-й группе и наименьшей — в 3-й. Мы объясняем это действием различных факторов на течение послеоперационного процесса. Если принять во внимание возраст пациентов, степень их полового созревания и показатель теста Риссера, по которым можно с определенной вероятностью судить о созревании скелета, то выявляется следующая закономерность. При выполнении операции у пациентов с незаконченным ростом позвоночника наблюдается наибольшая потеря операционной коррекции. Это объясняется, с одной стороны, снижением корригирующих усилий имплантированной конструкции, а с другой — тем, что после спондилодезирования задних структур позвоночника появляется разница в росте его передних и задних структур. Это приводит к тому, что растущие с прежней скоростью тела позвонков ротируются вокруг спондилодезированных задних структур позвоночника в выпуклую сторону.

Клинический пример.

Больная С.,12 лет, диагноз: правосторонний грудной диспластический сколиоз IV степени,3 тип по King. Вторичные половые признаки выражены слабо, месячные отсутствуют, тест Риссера 0. Величина основного искривления 110°, патологическая ротация 50°, декомпенсация туловища вправо 33 мм (рис. 1, а). Произведена операция: коррекция искривления позвоночника рамочной конструкцией, задний спондилодез аллотрансплантатами. После операции величина основного искривления 62°, патологическая ротация 50°, декомпенсация туловища влево 20 мм (рис. 1, б). Через 2 года после операции величина основного искривления 88°, патологическая ротация 60°, декомпенсации туловища нет (рис. 1, в). Степень операционной коррекции основной дуги искривления 48° (48%), потеря ее 26° (54%). Патологическая ротация увеличилась на 10°.

 

Рис. 1. Рентгенограммы больной С. до операции (а), непосредственно после операции (б) и спустя 2 года (в).

 

Жесткость имплантируемой конструкции, обеспечивающая равномерное распределение корригирующих усилий на протяжении «инструментируемого» участка позвоночника, благоприятно сказывается на течении послеоперационного процесса и снижает степень потери операционной коррекции.

Чем больше была величина основного искривления до операции, тем значительнее оказывалась потеря операционной коррекции. Наилучшие результаты получены при оперативной коррекции сколиотических деформаций, составлявших 50—70°, с мобильной основной дугой искривления.

Вид заднего спондилодеза также влияет на течение послеоперационного периода. В 1-й и 2-й группах больных, где спондилодез производился с использованием аллотрансплантатов, отмечалась более значительная потеря операционной коррекции, причем пик этого процесса приходился на период от 1 до 2 лет после операции. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что перестройка консервированных трансплантатов происходит на протяжении 2—2,5 лет, а значит, созревание спондилодезного блока растягивается на такой же период. Это приводит к тому, что к концу 1-го года после операции спондилодезный блок остается незрелым и не может в полной мере выполнять свою роль в опорной функции позвоночника. Поскольку система «конструкция-позвоночник» находится в условиях гравитации, вокруг крюков имплантированной конструкции наступает резорбция костной ткани, что приводит к пенетрации последних сквозь опорные структуры позвонков и к потере операционной коррекции. Таким образом, скорость созревания спондилодезного блока значительно влияет на результат оперативного лечения.

В 3-й группе для заднего спондилодеза использовались аутотрансплантаты. Потеря операционной коррекции здесь была существенно меньше и происходила преимущественно в течение 1-го года после оперативного вмешательства. Это объясняется тем, что аутотрансплантаты перестраиваются за 6—12 мес. Созревание спондилодезного блока в течение года и способность его принять на себя осевую нагрузку влечет за собой снижение усилий в области крюков и приводит к уменьшению резорбции костной ткани вокруг них, что в свою очередь уменьшает потерю операционной коррекции.

Клинический пример. Больная О.,14 лет, вторичные половые признаки выражены достаточно, месячные регулярные, тест Риссера 4. Диагноз: правосторонний грудопоясничный диспластический сколиоз II степени, тип 4 по King. До операции величина основного искривления 58°, патологическая ротация 35°, декомпенсация туловища 40 мм вправо (рис. 2, а). Произведена операция: коррекция искривления позвоночника рамочной конструкцией, задний спондилодез аутотрансплантатами по Геле- Уитмену. После операции величина основного искривления 20°, патологическая ротация 25°, декомпенсации туловища нет (рис. 2, б). Через 1 год после операции величина основного искривления 26°, патологическая ротация 26°, декомпенсации туловища нет (рис. 2, в). Операционная коррекция основного искривления 38° (65,5%), патологической ротации 10° (27%), декомпенсации туловища 40 мм (100%). Потеря операционной коррекции основного искривления 6° (15,7%), патологической ротации 1° (3,4%), декомпенсации туловища 0.

 

Рис. 2. Рентгенограммы больной О. до операции (а), непосредственно после операции (б) и спустя 1 год после операции (в).

Заключение

Использование представленной рамочной конструкции при оперативном лечении сколиотических деформаций позволяет получить лучшие анатомо-функциональные результаты. Выполнение оперативного вмешательства предпочтительно в условиях законченного или заканчивающегося роста позвоночника. Увеличение жесткости имплантируемого устройства и равномерное распределение корригирующих усилий вдоль «инструментируемого» участка позвоночника уменьшает потерю операционной коррекции. Показаниями к применению описанной методики являются сколиотические деформации в 50— 70° с мобильной основной дутой искривления. Предпочтителен задний спондилодез с использованием кортикально-губчатых аутотрансплантатов. Относительная дешевизна представленной конструкции по сравнению с зарубежными образцами позволяет рекомендовать ее для широкого применения.

About the authors

S. D. Shevchenko

Kharkiv Institute of Orthopedics and Traumatology. M.I. Sitenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kharkiv

A. A. Mezentsev

Kharkiv Institute of Orthopedics and Traumatology. M.I. Sitenko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kharkiv

A. V. Demchenko

Kharkiv Institute of Orthopedics and Traumatology. M.I. Sitenko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kharkiv

References

Supplementary files