Surgical treatment of patients with sagittal imbalance of degenerative etiology: a comparison of two methods

Full Text

Введение

Индивидуализированная гармоничность изгибов позвоночника является базовой составляющей комфортного прямохождения человека. Согласно концепции французского хирурга Dubousset, который ввел понятие «конуса экономии», человек в вертикальном положении имеет определенные границы, в пределах которых затрачивается минимальное количество энергии, а выход за которые сопряжен с усилением мышечной нагрузки, включением механизмов компенсации [1]. При их истощении возникает потребность в использовании средств опоры. Одной из основных причин развития деформаций позвоночника взрослых пациентов и «выхода» за пределы оптимальных значений «конуса экономии» является прогрессирующая дегенерация межпозвонковых дисков [2]. Нарушения в сагиттальной плоскости в рамках многоплоскостных деформаций позвоночника имеют большее значение в формировании клинических проявлений и, как следствие, прямую корреляционную зависимость с качеством жизни [3, 4]. Особое значение в развитии сагиттального дисбаланса имеет патология на двух нижне-поясничных уровнях, которые формируют в среднем 66 % поясничного лордоза [5]. Поскольку доля людей, достигших пожилого и старческого возраста, ежегодно увеличивается, следовательно, повышается потребность в хирургической помощи пациентам с деформациями позвоночника, цель которой — улучшение качества жизни за счет коррекции развившихся изменений [6].

В хирургической практике имеется ряд методов коррекции многоплоскостных деформаций, которые включают различные виды остеотомий позвоночника по F. Schwab и соавт. [7], корригирующие межтеловые спондилодезы (ALIF, LLIF, TLIF), заднюю винтовую фиксацию. При дегенеративной патологии, формирующей ригидные деформации, наиболее эффективным методом ее коррекции является педикулярная субтракционная остеотомия (PSO) [8]. С ее помощью можно добиваться угловых изменений на одном сегменте до 40° [9]. Однако данный вид остеотомии достаточно травматичен и имеет высокую частоту как интра-, так и послеоперационных осложнений, которые могут достигать практически 40 % [10, 11]. Аналогичные возможности по коррекции сагиттального баланса имеет комбинированный спондилодез, выполненный из переднего (гиперлордотическими кейджами на нижне-поясничных уровнях), прямого бокового и трансфораминального доступов (на средне- и верхне-поясничном уровнях) [12]. PSO не может быть выполнено минимально-инвазивным способом, ее возможности ограничены в части восстановления идеального типа Roussouly, создания оптимального отношения нижне- и верхне-поясничного лордоза, которые имеют связь с механическими осложнениями [13, 14]. Недостатки этой методики могут быть решены применением комбинации хирургических доступов с целью уменьшения хирургической агрессии и улучшения исходов лечения. Вопрос доказанности преимуществ того или иного метода в литературе остается открытым. Это послужило формированию цели нашего исследования — на ретроспективной когорте сравнить результаты клинических и рентгенологических данных пациентов с деформациями позвоночника преимущественно в сагиттальной плоскости дегенеративного генеза, оперированных методом PSO и корригирующим спондилодезом из комбинации доступов.

Материалы и методы

Дизайн исследования — моноцентровое ретроспективное когортное исследование. Проанализированы данные 42 пациентов, которым проведено хирургическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника с 2014 по 2018 г. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и ногах (корешковый), нейрогенная перемежающаяся хромота, неврологический дефицит, не купируемые консервативным лечением, являлись показанием к операции. Причинами вертеброгенных синдромов были дегенеративный стеноз позвоночного канала в сочетании с нарушением сагиттального баланса позвоночника. Всем пациентам требовалась коррекция в поясничном отделе позвоночника более 20°, при этом нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений и глобального баланса соответствовали одному и более из следующих параметров: SVA > 5 см, PI-LL > 10°, PT > 20°, индекс распределения лордоза (LDI) <40 %. Все пациенты имели тип N по SRS-Schwab (деформация во фронтальной плоскости <30°).

Было выделено 2 исследуемые группы. В первую вошли 12 пациентов, оперированных методом PSO в сочетании с задней транспедикулярной винтовой фиксацией. Вертебротомия всем пациентам проводилась на уровне L3 позвонка. Вторую группу составили 30 пациентов, которым проведен корригирующий спондилодез на поясничном отделе позвоночника. Данный метод заключался в обязательной установке гиперлордотических кейджей (15 и 18°) на уровнях L4-L5 и(или) L5-S1. В случае необходимости дополнительной коррекции, локализации субстрата клинико-неврологических проявлений, выполняли продление транспедикулярной и межтеловой фиксации (DLIF или TLIF (банановидным кейджем)) на вышележащие уровни поясничного отдела позвоночника. Этой группе пациентов выполняли остеотомию 1-го или 2-го типа по SRS-Sсhwab на уровнях спондилодеза. Хирургические этапы проводили за одно или несколько вмешательств (через 7–10 дней). Это планировалось на дооперационном этапе и базировалось на соматическом статусе пациента с целью минимизации разовой хирургической агрессии и риска осложнений.

Срок наблюдения пациентов составил от 1 года до 4 лет. Анализированы клинические, операционные данные, рентгенологические параметры. Проводилась оценка данных, полученных дооперационно, интраоперационно, на момент выписки и минимум через 1 год с момента операции.

Клинические данные: возраст, пол, индекс массы тела, визуально-аналоговая шкала боли (Visual Analog scale — VAS) спина и нога, ODI (Oswestry Disability Index), достижение MCID (минимальная клинически значимая разница) для ODI после 1 года с момента операции. Клинически значимым мы считали уменьшение ODI как минимум на 14,3 балла [15]. Хирургические данные: тип операции (первичная, повторная), продолжительность этапов операции (у второй группы суммарно всех операций), общий объем кровопотери, уровни хирургического вмешательства, интра- и послеоперационные осложнения.

Инструментальный диагностический спектр включал до операции: функциональную рентгенографию; рентгенографию позвоночника в положении стоя в обычной позе, в двух стандартных проекциях от С0 до средней трети бедренных костей, положение кистей на противоположных ключицах; магнитно-резонансную томографию (МРТ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) поясничного отдела позвоночника. После операции: рентгенографию позвоночника в положении стоя в обычной позе, в двух стандартных проекциях от С0 до средней трети бедренных костей, положение кистей на противоположных ключицах; при необходимости — МСКТ и(или) МРТ поясничного отдела позвоночника. Через 1 год после операции: рентгенографию позвоночника в положении стоя в обычной позе, в двух стандартных проекциях от С0 до средней трети бедренных костей, положение кистей на противоположных ключицах; МСКТ поясничного отдела позвоночника.

Радиологические параметры включали: PI, PT, SVA, LL, Low LL (Low lumbar lordosis — L4-S1), PI-LL, тип Russoly, Global Alignment and Proportion (GAP).

Тип Russoly у каждого пациента определяли по PI: типы I и II — PI <45°, тип III — PI 45–60°, тип IV — PI >60° [9]. Восстановление типа Russoly определяли как некорригированный, корригированный, гиперкорригированный [13].

GAP — система оценки изменений позвоночно-тазовых взаимоотношений и глобального баланса, выраженная в баллах. Данный метод предложен C. Yilgor и соавт. в 2017 г. [11] и предполагает индивидуальный расчет значений: положение таза, поясничный лордоз, индекс распределения лордоза, глобальное позвоночно-тазовое отношение, возраст. GAP выражается в трех состояниях: 0–2 балла — пропорцианальный баланс; 3–6 — умеренно диспропорциональный баланс; >7 баллов — грубо диспропорциональный.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик (для количественных переменных среднее значение — M, стандартное отклонение — m, результаты представлены в виде M ± m; для порядковых переменных приведены частоты значений и доли в процентах относительно числа валидных наблюдений) и путем сравнения количественных и качественных признаков в исследуемых группах пациентов. Для анализа использовали непараметрические методы. Различия между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Связь качественных признаков между собой проводили с использованием критерия Фишера. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Характер тесноты связей коэффициента корреляции учитывали по следующей шкале принимаемых им интервалов значений (ρ): <0,19 — очень слабая связь, 0,20–0,29 — слабая, 0,30–0,49 — умеренная, 0,50– 0,69 — средняя, >0,70 — сильная степень связи. Значимой считали тесноту связи между признаками не менее 0,3 (>0,3). Уровень пороговой статистической значимости (p) принимали меньше либо равным 0,05 (p < 0,05). Для статистической обработки данных применяли программу SPSS 15.0.

Результаты

Первая группа состояла из 6 (50 %) мужчин и 6 (50 %) женщин. Средний возраст исследуемых пациентов — 61,6 ± 4,4 года (от 55 до 69 лет). Индекс массы тела в среднем составил 31,3 ± 6,8 кг/ м² (от 22,2 до 37,7 кг/м²). Во вторую группу вошли 4 (13,3 %) мужчины и 26 (86,7 %) женщин. Средний возраст исследуемых пациентов — 58,9 ± 7,9 года (от 41 до 75 лет). Индекс массы тела в среднем составил 32,2 ± 3,5 кг/м² (от 24,7 до 38,3 кг/м²).

Количество ранее оперированных пациентов в I группе составило 6 человек (50 %), во II группе — 8 (26,7 %) человек (p = 0,50499). Первично у пациентов выполняли моносегментарный спондилодез на одном из поясничных уровней (транспедикулярная фиксация в сочетании с или без межтеловой стабилизации). Неблагоприятный исход первичной операции был обусловлен несращением с развитием псевдоартроза, потерей коррекции на оперированном уровне, несостоятельностью транспедикулярной фиксации, грубыми патологическими изменениями на соседних уровнях.

Послеоперационная госпитализация составила в группе PSO 32,5 ± 7,4 дня (от 20 до 46 дней) против 27,1 ± 7,4 дня (от 15 до 43 дней) в группе комбинированного лечения (p = 0,558758). Продолжительность хирургического вмешательства в I группе составила 402,5 ± 55,6 мин и была меньше, чем суммарная всех этапов во II группе — 526,0 ± 116,2 мин. Данный показатель достоверно отличался в группах (p = 0,001124). Средняя кровопотеря в I группе — 1862,5 ± 454,3 мл, что было значительно больше, чем общий объем во всех этапах операции II группы — 1096,0 ± 543,3 мл (p = 0,000171).

В I группе вертебротомия всем пациентам проводилась на уровне L3 позвонка. Транспедикулярная фиксация выполнена на пяти уровнях в 9 (75,0 %) случаях, на шести уровнях — в 3 (25,0 %) случаях.

Во II группе транспедикулярная стабилизация выполнена всем 30 пациентам. Двухуровневая фиксация проведена в 14 (46,7 %) случаях, трехуровневая — в 11 (36,7 %), четырехуровневая — в 5 (16,6 %). ALIF и ТПФ (транспедикулярная фиксация) на уровнях L4-L5 и (или) L5-S1 выполнены 10 (33,3 %) пациентам. Вентральный межтеловой спондилодез и задняя винтовая фиксация, дополненные DLIF на уровнях L2-L3 и (или) L3-L4, проведены 14 (46,7 %) пациентам. ALIF и ТПФ, дополненные TLIF только на уровне L3-L4, проведены 6 пациентам (20,0 %).

Статистический анализ изменений клинических и радиологических параметров в группах в сравнении с до- и после операции представлен в табл. 1–4. Из представленных данных видно достоверно значимое улучшение всех исследованных параметров в обеих группах.

 

Таблица 1. Анализ клинических данных I группы

Table 1. Analysis of clinical data of group I

Параметры	До операции	После операции	p-level	Через 1 год	p-level
VAS спина, баллы	7,3 ± 0,5	4,3 ± 1,1	0,002218 *	5,0 ± 1,3	0,007686 *
VAS нога, баллы	2,8 ± 1,1	0,8 ± 0,8	0,002218 *	1,3 ± 0,9	0,002218 *
ODI, %	66,5 ± 5,9	–	–	51,0 ± 8,7	0,009633 *

* Изменения статистически значимы. Примечание. VAS — Визуально-аналоговая шкала боли. ODI — индекс Освестри.

* Changes are statistically significant. Note. VAS — Visual Analog scale. ODI — Oswestry Disability Index.

 

Таблица 2. Анализ клинических данных II группы

Table 2. Analysis of clinical data of group II

Параметры	До операции	После операции	p-level	Через 1 год	p-level
VAS спина, баллы	6,7 ± 0,9	3,3 ± 0,9	0,000002 *	3,3 ± 0,8	0,000002 *
VAS нога, баллы	4,6 ± 1,4	0,5 ± 0,6	0,000002 *	0,9 ± 0,8	0,000002 *
ODI, %	60,4 ± 8,0	–	–	34,7 ± 4,9	0,000002 *

* Изменения статистически значимы. Примечание. VAS — Визуально-аналоговая шкала боли. ODI — индекс Освестри.

* Changes are statistically significant. Note. VAS — Visual Analog scale. ODI — Oswestry Disability Index.

 

Таблица 3. Анализ изменений параметров сагиттального баланса I группы

Table 3. Analysis of changes in the sagittal balance parameters of group I

Параметры	До операции	После операции	p-level	Через 1 год	p-level
PT, градусы	28,5 ± 8,2	17,8 ± 4,8	0,002218 *	21,5 ± 7,7	0,002218 *
SVA, см	12,5 ± 6,1	4,2 ± 1,1	0,002218 *	6,3 ± 0,9	0,63787
LL, градусы	11,3 ± 22,5	48,8 ± 9,8	0,002218 *	43,3 ± 7,3	0,002218 *
LDI, %	30,0 ± 31,6	34,0 ± 6,4	0,15794	41,0 ± 10,6	0,15794
PI-LL, градусы	40,5 ± 23,0	3,0 ± 7,3	0,002218 *	8,5 ± 8,7	0,002218 *
GAP, баллы:
0–2	0	3 (25,0 %)	0,0641	3 (25,0 %)	0,0641
3–6	0	6 (50,0 %)	0,0137 *	3 (25,0 %)	0,0641
>7	12 (100 %)	3 (25,0 %)	0,0003 *	6 (50,0 %)	0,0137 *

* Изменения статистически значимы.

* Changes are statistically significant.

 

Таблица 4. Анализ изменений параметров сагиттального баланса II группы

Table 4. Analysis of changes in the sagittal balance parameters of group II

Параметры	До операции	После операции	p-level	Через 1 год	p-level
PT, градусы	26,1 ± 5,7	17,4±3,9	0,000002 *	19,33 ± 4,4	0,000002 *
SVA, см	6,7 ± 3,5	2,7 ± 2,3	0,000002 *	3,7 ± 1,7	0,000004 *
LL, градусы	36,3 ± 18,6	55,1 ± 11,8	0,000002 *	51,6 ± 10,7	0,000002 *
LDI, %	35,8 ± 20,9	68,7 ± 10,8	0,000002 *	68,9 ± 10,0	0,000002 *
PI-LL, градусы	21,0 ± 13,8	2,2 ± 8,7	0,000002 *	5,7 ± 8,1	0,000002 *
GAP, баллы:
0–2	0	16	0,000001 *	18	0,000001 *
3–6	14	14	0,999999	12	0,794882
>7	16	0	0,000001 *	0	0,000001 *

* Изменения статистически значимы.

* Changes are statistically significant.

 

При межгрупповом сравнении исследуемых параметров определены следующие закономерности. В группе комбинированного лечения боль в спине по VAS после операции и через 1 год достоверно была ниже, чем в группе PSO (p = 0,015424 и p = 0,015424 соответственно). MCID ODI в I группе был достигнут в 9 (75,0 %) случаях, во II группе — в 26 (86,7 %). При этом в группе комбинированного лечения ODI через 1 год был значительно ниже, чем у пациентов с PSO (p = 0,000001). По результатам сравнительного анализа радиологических данных также определены достоверные различия в группах. В группе комбинированного лечения в сравнении с группой PSO после операции и через 1 год SVA были значительно меньше (p = 0,029879 и p = 0,000014 соответственно), поясничный лордоз LL был достоверно больше (p = 0,045002 и p = 0,024120 соответственно), индекс распределения лордоза (LDI) был восстановлен оптимальнее (p = 0,000001 и p = 0,000002 соответственно), а также показатель GAP был значительно ниже (p = 0,005845 и p = 0,002639 соответственно). Остальные исследуемые параметры достоверно не различались.

В группе PSO у 3 (25,0 %) пациентов имелся III тип по Russoly, у 9 (75,0 %) — IV тип, I и II типы — ни в одном случае. В группе комбинированного лечения I и II типы по Russoly выявлены у 2 (6,7 %) пациентов, у 18 (60,0 %) — III тип, у 10 (33,3 %) — IV тип. Восстановление идеального типа Russoly не отмечено ни у одного пациента группы PSO, тип ниже идеального — в 3 (25,0 %) случаях, гиперкоррекция — в 9 (75,0 %) случаях. Восстановление идеального типа Russoly отмечено у 18 (60,0 %) пациентов группы комбинированного лечения, тип ниже идеального — в 6 (20,0 %) случаях, выше идеального — также в 6 (20,0 %) случаях. Таким образом, сравнивая возможности методик по восстановлению идеального типа Russoly, отмечено, что в группе комбинированного лечения его достижение значительно превосходило таковое в группе PSO (p = 0,00032).

Встречавшиеся осложнения были разделены на 5 видов: механические, инфекционные (ИОХВ), неврологические, тромбоэмболические и прочие. К механическим осложнениям были отнесены: перелом элементов металлоконструкции, перелом частей позвонков, миграция имплантатов, проксимального переходного кифоза (Proximal Junctional Kyphosis — PJK), несостоятельность концевых точек фиксации. К прочим относились: пневмония, уроинфекция, травма крупных сосудов, эвентрация петель кишечника, ликворея, почечная недостаточность. Распределение видов осложнений в группах представлено в табл. 5.

 

Табица 5. Сравнительных анализ осложнений у пациентов в I и II группах

Table 5. Comparative analysis of complications of groups I and II

Виды осложнений	I группа	II группа	p-level
Механические	5 (41,7 %)	3 (10,0 %)	0,0309 *
Инфеционные	1 (8,3 %)	1 (3,3 %)	0,4948
Неврологические	3 (25,0 %)	1 (3,3 %)	0,0192 *
Тромбоэмбоэмболические	3 (25,0 %)	6 (20,0 %)	0,6987
Прочие	5 (41,7 %)	6 (10,0 %)	0,069
Количество пациентов с осложнениями	12 (100 %)	13 (43,3 %)	0,0005 *

* Изменения статистически значимы.

* Changes are statistically significant.

 

По этим данным видно, что в группе PSO общее количество осложнений достоверно выше, чем у пациентов с комбинированным лечением (p = 0,001).

В I группе имелось 5 (41,7 %) механических осложнений, которые были обусловлены переломом стержней в 3 (25,0 %) случаях, диагностированных через 4, 6 и 7 мес., и развитием в 2 случаях PJK 1А и 3A по M. Yagi и соавт. [16], диагностированных через 3 и 10 мес. В данной группе у всех 5 пациентов с механическими осложнениями имелась гиперкоррекция типа Russoly. Во II группе механические осложнения были связаны в 1 (3,3 %) случае с переломом тела позвонка и в 2 (6,7 %) — с миграцией гиперлордотического кейджа.

Число повторных хирургических вмешательств в I группе составило 4 (33,3 %) случая: в трех — перелом элементов металлоконструкции, в одном — PJK. Во II группе было 3 (10,0 %) реоперации: в одном случае — эвентрация петель тонкого кишечника, в двух — миграция межтелового имплантата. Однако при межгрупповом сравнении достоверных различий по признаку реоперации не выявлено (p = 0,164).

На рис. 1 и 2 представлены клинические примеры хирургического лечения пациентов из группы PSO и комбинированного лечения.

 

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки, 55 лет, с дегенеративным стенозом и нарушением сагиттального баланса, проявляющихся выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, синдромом компрессии L4, L5 корешков слева: а и b — дооперационные рентгенограммы в степ-режиме в боковой и прямой проекциях. PI — 57°, PI-LL — 54°, PT — 35°, SVA — 109 мм, LDI — 33 %, GAP — 11 баллов, III тип Russouly. Пациентке проведено: PSO L3, PLIF на уровне L4-L5, остеотомия Schwab II типа на уровне L4-L5, задняя винтовая фиксация L1-S1; с и d (через 1 год) — рентгенограммы в степ-режиме в боковой и прямой проекциях. PI — 57 °, PI-LL — 5°, PT — 18°, SVA — 38 мм, LDI — 25 %, GAP — 4 балла

 

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки, 50 лет, с поясничным сколиозом de novo, нарушением сагиттального баланса, дегенеративным стенозом, проявляющихся выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и нейрогенной перемежающейся хромотой: a и b — дооперационные рентгенограммы в степ-режиме в боковой и прямой проекциях. PI — 46°, PI-LL — 26°, PT — 18°, SVA — 78 мм, LDI — 96 %, GAP — 7 баллов, III тип Russouly. Пациентке проведено: ALIF на уровнях L4-L5, L5-S1 и DLIF на уровнях L2-L3, L4-L5, остеотомия Schwab I и II тип на всех уровнях, задняя винтовая фиксация L2-S1; с и d (через 1 год) — рентгенограммы в степ-режиме в боковой и прямой проекциях после. PI — 46°, PI-LL — 3°, PT — 13°, SVA — 30 мм, LDI — 79 %, GAP — 2 балла

Обсуждение

Трехколонные остеотомии, такие как PSO, являются наиболее выполняемыми и эффективными у пациентов с деформациями позвоночника при необходимости значимой коррекции, особенно в сагиттальной плоскости [17]. Однако данный вид хирургического вмешательства сопряжен с высокой частотой периоперационных осложнений, которые могут достигать 59 % [17], а связанная с этим частота повторных операции 28 % [11].

Альтернативой PSO, не уступающей по корригирующим возможностям, может быть использование комбинации хирургических методик в виде корригирующих спондилодезов, выполненных из вентрального, бокового, дорзальных доступов в сочетании с задней винтовой фиксацией. Преимуществами данного вида хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника могут быть снижение одномоментной операционной травмы, за счет временного разделения этапов, их выполнения минимально-инвазивным способом. Данный подход может отражаться на частоте периоперационных осложнений, что является крайне важным моментом у возрастных пациентов с отягощенным коморбидным статусом. К преимуществам данного вида лечения также можно отнести возможность гармоничного восстановления позвоночно-тазовых взаимоотношений, оказывающих значимое влияние на глобальный сагиттальный профиль позвоночника.

Как известно, нижне-поясничный лордоз формирует до 70 % общего поясничного лордоза [11]. При грубой дегенерации L4-L5, L5-S1 межпозвонковых дисков происходит потеря оптимального распределения поясничного лордоза, что является пусковым механизмом в развитии сагиттального дисбаланса с соответствующими клиническими проявлениями [2, 3, 4]. Поэтому одной из главных задач при хирургических вмешательствах, направленных на коррекцию в сагиттальной плоскости, является гармоничное восстановление поясничного лордоза за счет двух нижне-поясничных межпозвонковых дисков. В настоящем исследовании при сравнении двух методик выявлено значимое увеличение поясничного лордоза сразу после хирургического вмешательства как в группе PSO (р = 0,002218), так и в группе комбинированного лечения (р = 0,000002), что прослеживалось и как минимум через 1 год с момента операции (р = 0,002218 и р = 0,000002 соответственно). Однако индекс распределения лордоза значимо улучшился только во II группе и после операции, и через 1 год после ее проведения (р = 0,000002 и р = 0,000002 соответственно).

На гармоничность сагиттального баланса указывает тип Russouly, а точнее его значения, приведенные к идеальным, после корригирующего вмешательства. Тип определяется до операции по константному параметру PI. Исходя из этого, значения его характеризующих параметров можно вычислить до операции [13]. Стремление к созданию идеального типа Russouly после корригирующего вмешательства является одной из главных его задач. Обоснованием данного утверждения является исследование J. Pizones и соавт. [13]. На когорте из 96 пациентов с деформациями позвоночника и минимум двухлетним периодом наблюдения ими определена значимая связь между механическими осложнениями и типом Russouly после операции. У пациентов с восстановлением идеального типа доля пациентов с механическими осложнениями составила 15,1%, при типе Russouly выше идеального — 77,4 % механических осложнений, ниже идеального — 58,3 %. Комбинированный подход при коррекции деформаций с преимущественным нарушением в сагиттальной плоскости имеет большие технические возможности с точки зрения адресного воздействия. PSO не всегда позволяет придерживаться вышеуказанного принципа, так как на поясничном уровне его проведение в большинстве случаев выполнимо не ниже уровня L3 позвонка, что не позволяет в ряде случаев восстановить идеальный тип Russouly. В другом исследовании J. Pizones и соавт. [18] оценили восстановление идеального типа Russouly в зависимости от уровня проведения PSO (L3, L4 или L5). Ими выявлено, что максимальная возможность добиться идеального типа была при проведении PSO L4 и III типе Russouly. Однако это удалось лишь у 51,9 % пациентов. В нашем исследовании восстановление идеального типа Russouly не отмечено ни у одного пациента из группы PSO, при этом в группе комбинированного лечения это достигнуто у 18 (60,0 %) человек. Различия в группах были достоверны (p = 0,00032). Несмотря на то что в группе PSO у всех 5 пациентов с механическими осложнениями имелась гиперкоррекция, в общей когорте пациентов значимой корреляционной связи с послеоперационным типом Russoluy не выявлено (p = 0,098). Это может быть обусловлено малой статистической выборкой.

К настоящему времени растет число исследований по сравнению результатов хирургического лечения пациентов с грубыми деформациями позвоночника методом трехколонной остеотомии и корригирующего межтелового спондилодеза на поясничном отделе позвоночника. Хотя высокодоказательные работы отсутствуют. Одной из квинтэссенций таких исследований является сопоставимость корригирующих возможностей обсуждаемых методик. В работе J.C. Leveque и соавт. [19] выявлено, что поясничный лордоз после PSO в среднем увеличился на 35°, против 31° в группе вентрального корригирующего спондилодеза (р > 0,05), PI-LL уменьшился до 10,7° и 10,2° соответственно (достоверность отличий между группами р > 0,05). G. M. Mundis и соавт. [17] в аналогичном исследовании также не выявили разницы между группами по корригирующим возможностям. Поясничный лордоз увеличился на 29,5° в группе комбинированного лечения и на 25,4° в группе PSO (р = 0,52), PI- LL уменьшен на 29,6° против 24,9° соответственно (р = 0,41). В нашем исследовании отмечено значимое улучшение всех позвоночно-тазовых и глобальных параметров в обеих группах в сравнении с дооперационными данными, кроме LDI в группе PSO. Однако в отличие от вышеупомянутых исследований, мы выявили, что в группе комбинированного лечения такие параметры, как SVA, LL, LDI, GAP, были улучшены значительнее, чем в группе PSO. Этот эффект прослеживался и через 1 год после операции (p < 0,05). Остальные исследуемые параметры достоверно не различались.

Хирургическое лечение пациентов с деформациями позвоночника, не зависимо от его вида, всегда протяженное и сопряжено со значительной кровопотерей. Конечно, важное влияние на эти параметры оказывают опыт хирурга, оснащенность операционной, качество анестезиологического обеспечения. J.C. Leveque и соавт. [19] в сравнительном исследовании выявили достоверно меньшую кровопотерю при комбинированном лечении (суммарно всех стадий), чем при PSO, в среднем 1466 мл против 2910 мл соответственно (р = 0,007). Наши данные оказались сопоставимы с предыдущими. Средняя кровопотеря в группе PSO составила 1862,5 ± 454,3 мл, а в группе комбинированного лечения — 1096,0 ± 543,3 мл (p = 0,000171). Однако общая продолжительность хирургического вмешательства во II группе превосходила I группу, 526,0 ± 116,2 мин против 402,5 ± 55,6 мин соответственно (p = 0,001124).

Значимой проблемой при хирургическом лечении пациентов с деформациями позвоночника остается высокая частота периоперационных осложнений, что обусловлено продолжительностью вмешательства, степенью травматичности [10, 11, 20]. По данным разных авторов, их величина может достигать 40 % и более [10, 11, 20, 21]. Определенное значение имеет тип операции — остеотомия выполняется как первичная операция, либо в качестве повторного вмешательства. M.C. Gupta и соавт. [22] в своем исследовании выявили 27,1 % «больших» осложнений при первичной PSO и 48,4 % — при ревизионной PSO. При комбинированном подходе в хирургии деформаций позвоночника также имеется достаточное количество осложнений, которое может быть сопоставимо с трехколонной остеотомией [17, 22]. Для данных вмешательств характерны специфические осложнения, обусловленные типом доступа (вентральный, прямой боковой). К ним можно отнести повреждение крупных сосудов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, неврологические расстройства, обусловленные повреждением нервов поясничного сплетения. В работе G.M. Mundis и соавт. [17] по сравнению с результатами хирургического лечения пациентов методом PSO и комбинированного минимально-инвазивного метода не выявлено достоверных отличий по числу больших осложнений — 41,2 % против 35,3 % соответственно (р = 0,73). J.C. Leveque в похожем исследовании получил иные данные [19]. Он выявил 57,1 % осложнений в группе PSO и 15,4 % — в группе комбинированного лечения (р = 0,046). В нашей работе отмечено достоверное большее количество всех осложнений в группе PSO (p = 0,001). В данной группе также превалировали такие виды осложнений, как механические и неврологические (р = 0,0309 и р = 0,0192 соответственно). В группе PSO 3 (25,0 %) осложнения были обусловлены переломом стержней и 2 (16,7%) — развитием проксимального переходного кифоза, при этом у всех пациентов имелась гиперкоррекция типа Russouly. В группе комбинированного лечения выявлен перелом тела позвонка в 1 (3,3 %) случае, а также миграция межтелового кейджа в 2 (6,7 %) случаях.

В работах с I и II уровнем доказательности показано, что качество жизни пациентов с деформациями позвоночника после корригирующих вмешательств значительно улучшается, несмотря на достаточно большое количество осложнений [22]. F.J. Schwab и соавт. [22] в крупном проспективном мультицентровом исследовании выявили значимую корреляционную связь между параметрами сагиттального баланса (SVA, PT и PI-LL) и качеством жизни (ODI, SF-12, SRS-22r). По данным обзора литературы, проведенного R. Saigal и соавт. [12], включившего данные 26 статей, хирургическое вмешательство у взрослых пациентов с деформациями позвоночника, направленное на их коррекцию, достоверно улучшило качество жизни по таким шкалами, как ODI, SF36-PC, SF36-PC. Аналогичные результаты определены в метаанализе A.M. Tarawneh и соавт. [23]. Основываясь на данных 8 статей с общим количеством пациентов 431, авторы выявили, что MCID был достигнут как по шкале ODI, так и по SRS (22 или 24). В настоящем исследовании как в группе PSO, так и в группе комбинированного лечения через год после операции отмечено значимое снижение болевого синдрома по шкале VAS и улучшение качества жизни по ODI. MCID по ODI в 14,3 балла был достигнут в группе PSO у 75,0 % пациентов, в группе комбинированного лечения — у 86,7 %. При межгрупповом сравнении отмечено более значимое улучшение качества жизни (ODI) через 1 год после операции у пациентов II группы (p = 0,000001).

Конечно, нельзя утверждать, что комбинированный способ лечения пациентов с деформациями позвоночника дегенеративной этиологии полностью заменит PSO. Он займет определенную нишу. Применение комбинации способов может быть альтернативой PSO с позиции уменьшения одномоментной операционной агрессии за счет использования минимально-инвазивных технологий, временного разделения хирургического вмешательства на этапы, что будет способствовать снижению числа больших осложнений без ущерба для корригирующих возможностей. Требуется проведение высокодоказательных исследований с большим количеством пациентов для уточнения показаний к использованию данного вида хирургического лечения.

Согласно классификация SIGN (Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций — Scottish Intercollegiate Guidelines Network), данное исследование относится к уровню доказательности «2–». Ограничениями данного исследования являются: отсутствие псевдорандомизации методом PSM из-за малого количества клинического материала; одноцентровое ретроспективное исследование; неоднородный период послеоперационного наблюдения (от 1 до 4 лет).

Выводы

Корригирующие вмешательства на поясничном отделе позвоночника у пациентов с деформациями позвоночника дегенеративной этиологии значимо улучшают показатели позвоночно-тазового и глобального сагиттального баланса, значимо снижают интенсивность болевого синдрома и повышают качество жизни.

Передний корригирующий межтеловой спондилодез на уровнях L4-L5, L5-S1 в многоэтапном хирургическом лечении по сравнению с PSO достоверно лучше и гармоничнее восстанавливает параметры сагиттального баланса, имеет значительно ниже объем интраоперационной кровопотери, меньше периоперационных осложнений и значительнее улучшает качество жизни пациентов.

About the authors

Evgenii S. Baykov

Ya.L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: evgen-bajk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4430-700X
SPIN-code: 5367-5438
Scopus Author ID: 57189456380

MD, PhD, Head of the Department of Neurosurgery No. 2

Russian Federation, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091

Alexey V. Peleganchuk

Ya.L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: APeleganchuk@mail.com
ORCID iD: 0000-0002-4588-428X
Scopus Author ID: 57203729190

MD, PhD, Department of Neurosurgery No. 2

Russian Federation, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091

Abdugafur J. Sanginov

Ya.L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: Dr.sanginov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4744-4077
Scopus Author ID: 57202849091

MD, PhD, Department of Neurosurgery No. 2

Russian Federation, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091

Olga N. Leonova

Ya.L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: onleonova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9916-3947

MD, PhD, Research scientist

Russian Federation, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091

Aleksandr V. Krutko

Ya.L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: AKrutko@niito.ru
ORCID iD: 0000-0002-2570-3066
Scopus Author ID: 54795500200

MD, PhD, Head of the Department of Neurovertebrology

Russian Federation, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091

References

Supplementary files